陳盼　胡旻　邵明君

[摘要] 目的 評(píng)估妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤陰道轉(zhuǎn)移患者的臨床表現(xiàn)、治療方法及療效。 方法 選擇1991年8月～2015年8月我院婦科收治的13例妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤陰道轉(zhuǎn)移患者臨床資料進(jìn)行研究。 結(jié)果 侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌陰道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為8.9%和8.2%，其中7例發(fā)生破潰大出血。治療方法采用以5-FU為主的聯(lián)合化療或EMA-CO方案化療，7例大出血患者進(jìn)行陰道填塞，另3例大出血患者因填塞效果差行選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)。13例中12例經(jīng)1～8個(gè)療程的化療后，獲得完全緩解，經(jīng)定期隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)跡象，1例合并腦轉(zhuǎn)移化療期間因耐藥病情惡化死亡。結(jié)論 以5-FU為主的聯(lián)合化療、局部注射5-FU是治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤陰道轉(zhuǎn)移的有效方法。選擇性盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于難以控制的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)大出血具有重要的臨床治療價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；陰道轉(zhuǎn)移；栓塞；化療

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）23-0062-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical manifestation， treatment and efficacy of gestational trophoblastic cancer patients with vaginal metastases. Methods The clinical data of 13 gestational trophoblastic cancer patients with vaginal metastases admitted in our hospital from August 1991 to August 2015 were analyzed. Results The incidence of vaginal metastasis in invasive hydatidiform mole and choriocarcinoma was 8.9% and 8.2%， respectively， of which 7 cases had ulceration hemorrhage. 5-FU-based combination chemotherapy or EMA-CO chemotherapy were used as treatment methods. 7 patients with massive bleeding were treated with vaginal tamponade. Another 3 cases of massive bleeding underwent selective arterial embolization due to the poor effect of tamponade. 12 of 13 cases got complete remission after 1 to 8 courses of chemotherapy， and had no signs of recurrence after regular follow-up.1 case with brain metastases during chemotherapy died due to drug resistance and the condition deterioration. Conclusion 5-FU-based combination chemotherapy with local injection of 5-FU is an effective method for the treatment of vaginal metastasis of gestational trophoblastic tumor. Selective pelvic arterial embolization has an important clinical value for uncontrolled metastatic nodular hemorrhage.

[Key words] Gestational trophoblastic tumor； Vaginal metastasis； Embolization； Chemotherapy

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）是來(lái)源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，生長(zhǎng)快，血行轉(zhuǎn)移迅速，是婦科惡性程度較高的腫瘤[1]。GTN主要包括侵蝕性葡萄胎（invasive mole，IM）、絨毛膜癌（choriocarcinoma，CC）、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[2]。陰道是GTN中常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，當(dāng)陰道轉(zhuǎn)移灶破潰大出血時(shí)常十分兇猛[3]。對(duì)陰道轉(zhuǎn)移的主要治療方法仍為靜脈化療，局部注射5-FU、陰道填塞及選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)已成功用于治療GTN陰道轉(zhuǎn)移。本研究對(duì)我院13例GTN患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討GTN患者陰道轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)、治療方法及效果等?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究對(duì)象選自1991年8月～2015年8月間我院婦科收治的GTN陰道轉(zhuǎn)移患者13例。入選標(biāo)準(zhǔn)：IM和CC的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]，在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶中，見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)診斷為IM，未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)診斷為CC，以及婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道壁有凸起腫物或紫藍(lán)色結(jié)節(jié)考慮GTN陰道轉(zhuǎn)移，納入該研究。

1.2 一般資料

13例中CC 5例，IM 8例。最小21歲，最大65歲，平均29.7歲。平均孕次2.5次，平均產(chǎn)次0.8次。國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期（2000年）[5]：Ⅰ期0例，Ⅱ期7例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例。8例IM中7例（87.5%）繼發(fā)于葡萄胎，1例（12.5%）繼發(fā)于流產(chǎn)，5例CC中3例（60.0%）繼發(fā)于流產(chǎn)，2例（40.0%）繼發(fā)于葡萄胎。10例有病理證實(shí)（2例為CC，8例為IM），其中8例為刮宮標(biāo)本，2例為切除或活檢的陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)標(biāo)本。

1.3 治療方法

1.3.1 全身化療 本研究均采用5-FU為主的單藥或多藥聯(lián)合化療（5-FU+KSM）聯(lián)合化療和EMA-CO方案靜脈化療，療程數(shù)目1～8個(gè)不等。

1.3.2 選擇性動(dòng)脈栓塞 本研究中3例因轉(zhuǎn)移灶破潰大出血行選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)。栓塞時(shí)根據(jù)所見(jiàn)的出血部位動(dòng)脈供血情況使用彈簧圈和明膠海綿對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞止血。出血得到有效控制。

1.3.3 其他治療 4例患者行陰道轉(zhuǎn)移灶局部注射5-FU，7例行陰道填塞術(shù)。

1.4 預(yù)后評(píng)分

依據(jù)GTN的FIGO（2000年）預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，13例患者入院時(shí)的預(yù)后評(píng)分為2～13分，平均（5.38±3.28）分。其中，低?；颊撸?lt;7分）7例[54%（7/13）]，高?；颊撸ā?分）6例[46%（6/13）]。

1.5 輔助檢查

所有患者均行血人絨膜促性腺激素（HCG）檢測(cè)、盆腔超聲（必要時(shí)行盆腔CT）、肺部 CT或肺部X線檢查，必要時(shí)行頭顱或腹部CT檢查。

2 結(jié)果

2.1 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)生率情況

1991年8月～2015年8月，我科共收治IM 90例，CC 61例，IM及CC陰道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為8.9%和8.2%。

2.2 其他臟器轉(zhuǎn)移情況

6例患者合并有其他臟器的轉(zhuǎn)移，合并肺轉(zhuǎn)移4例，宮旁轉(zhuǎn)移2例，腦轉(zhuǎn)移1例，其中同時(shí)發(fā)生肺和宮旁轉(zhuǎn)移1例。

2.3 轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)時(shí)間

IM患者從末次妊娠終止到發(fā)現(xiàn)陰道轉(zhuǎn)移的時(shí)間較短，2例在葡萄胎未清除前發(fā)現(xiàn)，2例在6個(gè)月以內(nèi)，1例6個(gè)月～1年。CC陰道轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，4例在6個(gè)月以內(nèi)，2例6個(gè)月～1年，1例1～2年，1例2～3年。

2.4轉(zhuǎn)移灶特點(diǎn)

轉(zhuǎn)移灶常為紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。陰道轉(zhuǎn)移13例中6例為陰道內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。單發(fā)結(jié)節(jié)7例中，位于陰道下段5例，位于前壁2例。轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)小者僅有0.6 cm，大者則約為6 cm。

2.5 臨床表現(xiàn)

未破裂、較小的陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)多無(wú)臨床癥狀，大的、多發(fā)的陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)易破潰出血。一旦轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)破潰，發(fā)病急、出血兇猛，且反復(fù)發(fā)生易引起細(xì)菌感染。陰道轉(zhuǎn)移13例中7例陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)破潰，3例反復(fù)大出血，其中1例發(fā)生失血性休克。破潰的結(jié)節(jié)中6例為多發(fā)結(jié)節(jié)，另1例單發(fā)結(jié)節(jié)直徑均大于3 cm。

2.6 臨床療效情況

本研究GTN陰道轉(zhuǎn)移患者中，12例在經(jīng)過(guò)1～5個(gè)療程的化療后，陰道轉(zhuǎn)移灶均完全吸收或遺留瘢痕組織。1例患者合并腦轉(zhuǎn)移，化療第2個(gè)療程陰道轉(zhuǎn)移灶消退，但化療期間耐藥病情惡化死亡。3例GTN陰道轉(zhuǎn)移并發(fā)出血患者經(jīng)選擇性盆腔動(dòng)脈栓塞及全身靜脈化療后，不僅出血得到有效控制，且復(fù)查血HCG值均在30～40 d恢復(fù)正常，陰道轉(zhuǎn)移灶化療第2～3個(gè)療程消退，子宮均在半年內(nèi)恢復(fù)正常。完全緩解的12例經(jīng)定期隨訪（最長(zhǎng)達(dá)8年），未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。

3 討論

3.1 GTN陰道轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是一種高度惡性的婦科腫瘤，具有較早通過(guò)血行擴(kuò)散的特點(diǎn)，陰道是GTN中僅次于肺的第2常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為11%[7]。本研究，絨癌和侵蝕性葡萄胎陰道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為8.2%和8.9%。侵蝕性葡萄胎發(fā)生陰道轉(zhuǎn)移的時(shí)間較絨癌相對(duì)較早，大部分發(fā)生在半年之內(nèi)[8]。陰道轉(zhuǎn)移常發(fā)生于陰道前壁、尿道下，轉(zhuǎn)移灶多為靜脈轉(zhuǎn)移灶，陰道靜脈叢豐富并缺乏靜脈瓣膜，且組織較脆，故大或多發(fā)的轉(zhuǎn)移灶較易破潰出血，且常有出血量多而兇猛、難以控制且易反復(fù)發(fā)生的特點(diǎn)?？闪⒓粗禄颊咝菘?，甚至死亡。

3.2 GTN陰道轉(zhuǎn)移的治療

GTN是一類對(duì)大劑量化療比較敏感的婦科腫瘤，在臨床上傳統(tǒng)治療方法是靜脈化療[9]，由于大劑量化療藥物的應(yīng)用，使妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治愈率可達(dá)80%～90%，是少數(shù)可治愈的實(shí)體腫瘤之一[10]。

GTN陰道轉(zhuǎn)移比較少見(jiàn)，治療方法主要為靜脈化療，根據(jù)其轉(zhuǎn)移部位及其他因素進(jìn)行FIGO分期和WHO預(yù)后評(píng)分[6]，可分為低危和高危，分別采用單一藥物化療或聯(lián)合化療，預(yù)后較好。本文根據(jù)患者評(píng)分分別行以5-FU為主的單藥或多藥聯(lián)合化療（5-FU+KSM）聯(lián)合化療和EMA-CO方案靜脈化療。對(duì)于高危型GTN，目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的化療方案仍是EMA-CO方案[11-14]。北京協(xié)和婦產(chǎn)醫(yī)院采用5-FU為主的多藥聯(lián)合靜脈化療及5-FU單藥治療GTN陰道轉(zhuǎn)移，也取得了滿意的效果[15]。本研究中延續(xù)以5-FU為主的聯(lián)合化療及（或） EMA-CO方案化療。其中13例患者有12例經(jīng)1～8個(gè)療程的靜脈化療后，完全緩解，經(jīng)定期隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)跡象，1例化療期間耐藥病情惡化死亡，13例中8例患者陰道轉(zhuǎn)移灶在化療的1～3個(gè)療程后完全消失或僅殘留瘢痕組織，4例患者陰道轉(zhuǎn)移灶吸收較慢，陰道局部注射5-Fu加速其吸收，均在化療的第4～5個(gè)周期完全消失。表明以5-FU為主的聯(lián)合靜脈化療及5-FU單藥仍是治療GTN陰道轉(zhuǎn)移的簡(jiǎn)單有效方法。

文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤具有極強(qiáng)的親血管性，?？缮钊胱訉m肌層侵蝕血管壁至動(dòng)靜脈瘺形成，容易發(fā)生原發(fā)灶子宮穿孔大出血，或轉(zhuǎn)移灶（如肺、陰道轉(zhuǎn)移瘤）破裂大出血，危及患者生命[16]。對(duì)于陰道轉(zhuǎn)移大出血患者，可行陰道填塞壓迫止血，本文7例大出血患者行陰道填塞紗布止血，4例患者（病灶為多發(fā)，多位于陰道頂端，直徑小于3 cm）次日取出陰道紗布，婦科檢查陰道轉(zhuǎn)移灶已無(wú)明顯出血，不再填塞紗布，繼續(xù)化療；1例大出血患者（病灶位于陰道下段，直徑6 cm）不斷更換陰道紗布，仍有大量流血，出現(xiàn)休克，急診行動(dòng)脈栓塞術(shù)；另2例患者（病灶為多發(fā)，多位于陰道下段，直徑小于3 cm）次日取出陰道紗布，見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶表面仍有活動(dòng)性出血，陰道填塞效果不佳，改行動(dòng)脈栓塞術(shù)。由此可見(jiàn)，位于陰道頂段的小于3 cm的病灶填塞紗布?jí)浩戎寡Ч^好，應(yīng)積極行陰道填塞；而陰道下段彈性較陰道頂端差，位于下段及大于3 cm的病灶，出血較兇險(xiǎn)，紗布填塞壓迫止血效果差，需考慮動(dòng)脈栓塞術(shù)。近年來(lái)選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)已在婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急性出血病灶中廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、止血快、易操作，減少術(shù)后并發(fā)癥，且可以滿足患者保留子宮生殖功能的要求[17]，尤其是對(duì)于那些病情危重難以耐受手術(shù)的大出血患者，動(dòng)脈栓塞術(shù)幾乎成為惟一的選擇[18]。張曉波等[19]報(bào)道，選擇動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效的治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶引起的大出血，對(duì)難以控制的轉(zhuǎn)移灶大出血有重要的治療價(jià)值，并對(duì)全身靜脈化療起到了較好的輔助作用。國(guó)內(nèi)耿碩等[20]應(yīng)用選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)成功治療5例GTN并發(fā)大出血的患者，經(jīng)化療獲得痊愈，最終獲得了足月妊娠。閆震等[21]應(yīng)用血管介入技術(shù)成功治療8例GTN所致難治性大出血，表明血管介入栓塞技術(shù)對(duì)于GTN所導(dǎo)致的急性、難治性大出血具有創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快、可有效保留生育功能等其他技術(shù)無(wú)法替代的優(yōu)點(diǎn)。本文3例患者陰道填塞難以有效控制出血，行選擇性盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)，出血得到有效控制，繼續(xù)行靜脈化療，第2個(gè)周期血β-HCG轉(zhuǎn)陰，陰道轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，化療第2～3個(gè)周期病灶消退。因此，對(duì)于轉(zhuǎn)移灶發(fā)生破潰大出血的患者，根據(jù)轉(zhuǎn)移灶大小及部位可考慮行陰道填塞及動(dòng)脈栓塞術(shù)，可明顯減少失血量，同時(shí)為患者提供進(jìn)一步化療治愈的機(jī)會(huì)。

3.3傳統(tǒng)化療及動(dòng)脈栓塞在陰道轉(zhuǎn)移治療中的價(jià)值

本研究陰道轉(zhuǎn)移患者經(jīng)全身化療、陰道轉(zhuǎn)移灶局部注射5-FU、陰道填塞及選擇性動(dòng)脈栓塞治療后，12例患者獲得完全緩解，經(jīng)定期隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)跡象。由此可見(jiàn)，GTN陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)易發(fā)生破潰大出血，以5-FU為主的聯(lián)合靜脈化療及5-FU單藥是治療GTN陰道轉(zhuǎn)移的有效的方法，對(duì)于轉(zhuǎn)移灶大出血患者，可以行陰道填塞壓迫止血，但對(duì)于出血兇猛者，要及時(shí)行選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)。選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)難以控制的轉(zhuǎn)移灶大出血有重要的治療價(jià)值，并對(duì)全身靜脈化療起到較好的輔助作用。因GTN陰道轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，本文病例數(shù)較少，治療經(jīng)驗(yàn)上仍需今后臨床上進(jìn)一步積累。

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（收稿日期：2017-04-18）