曾國祥　鄔善敏　王柏林

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者的臨床療效，并隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。 方法 選取我科2015年1月～2016年12月收治的142例進(jìn)展期胃癌患者為本次研究對象，根據(jù)患者意愿采取不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，再根據(jù)不同手術(shù)方式將其分為對照組和觀察組，對照組70例行開腹胃癌根治術(shù)，觀察組72例行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，觀察兩組患者的臨床指標(biāo)并隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者的術(shù)中臨床指標(biāo)除吻合方式及清掃淋巴結(jié)數(shù)目外，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后臨床指標(biāo)除CRP術(shù)前1 d無差異外，其余指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組患者1例出現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移；觀察組患者1例出現(xiàn)后腹膜轉(zhuǎn)移。兩組患者均無死亡病例及遠(yuǎn)期腸梗阻發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者具有安全及微創(chuàng)優(yōu)勢，療效較開腹胃癌根治術(shù)更好。

[關(guān)鍵詞] 開腹手術(shù)；腹腔鏡輔助；胃癌根治術(shù)；進(jìn)展期胃癌

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）23-0055-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of laparoscopy-assisted radical gastrectomy and open radical gastrectomy in the treatment of advanced gastric cancer， and to observe the occurrence of complications in follow-up visits. Methods A total of 142 patients with advanced gastric cancer who were admitted to our department from January 2015 to December 2016 were selected as the study subjects. According to different willingness of the patients， different surgical methods were adopted. The patients were divided into control group and observation group according to different surgical methods. 70 patients in the control group were given open radical gastrectomy， and 72 patients in the observation group were given laparoscopy-assisted radical gastrectomy. The clinical indicators of the two groups were observed and the incidence of complications was followed up. Results The differences of intraoperative clinical indices in the two groups were statistically significant apart from the anastomotic methods and the number of cleaned lymph nodes （P<0.05）. There were statistically significant differences in the postoperative clinical indices apart from CRP 1 d before the surgery（P<0.05）； there was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）； in the control group， one patient had anastomotic recurrence and one patient had liver metastasis； one patient in the observation group had posterior peritoneal metastasis. There were no deaths and long-term intestinal obstruction in both groups. Conclusion Laparoscopy-assisted radical gastrectomy for patients with advanced gastric cancer is safe and minimally invasive. The curative effect is better than open radical gastrectomy.

[Key words] Open surgery； Laparoscopy-assisted； Radical gastrectomy； Advanced gastric cancer

胃癌作為消化道常見惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率均逐年增高，現(xiàn)均高居我國惡性腫瘤的首位[1]。由于我國缺乏早期篩查機(jī)制，且胃癌發(fā)病具有隱匿性，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀就診時多數(shù)已成為進(jìn)展期胃癌[2]。目前臨床上胃癌治療多首選根治性手術(shù)切除，而腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)自問世以來在臨床中得到了越來越廣泛的應(yīng)用，該術(shù)式具有安全、可靠、微創(chuàng)等優(yōu)勢[3]。但由于腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)對進(jìn)展期胃癌患者的遠(yuǎn)期療效尚缺乏多中心大樣本循證研究結(jié)果的證實，特別是日韓及歐美等國家更傾向于用該術(shù)式治療早期胃癌，因此該術(shù)式能否成為我國治療進(jìn)展期胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式尚需進(jìn)一步研究[4]。本次研究通過探討腹腔鏡輔助下與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)兩種不同術(shù)式治療進(jìn)展期胃癌患者的臨床療效，隨訪觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2015年1月～2016年12月收治的142例進(jìn)展期胃癌患者作為本次研究對象，根據(jù)不同手術(shù)方式將其分為對照組和觀察組。對照組70例，行傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)，其中男42例，女28例，年齡35～76歲，平均（54.7±2.8）歲，腫瘤直徑大小1.8～6.7 cm，平均（4.7±1.5）cm；術(shù)后TNM分期：Ⅱ期33例，ⅢA期20例，ⅢB期12例，ⅢC期5例；組織病理類型：高、中分化腺癌40例，低分化腺癌18例，黏液腺癌12例。觀察組72例，行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，其中男41例，女31例，年齡32～73歲，平均（52.3±2.1）歲，腫瘤直徑大小2.0～7.2 cm，平均（4.2±1.4）cm；TNM分期：Ⅱ期36例，ⅢA期15例，ⅢB期13例，ⅢC期8例；組織病理類型：高、中分化腺癌45例，低分化腺癌18例，黏液腺癌9例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)消化內(nèi)鏡檢查及病理活檢，已明確診斷為胃癌；②術(shù)前行影像學(xué)檢查，對腫瘤分期進(jìn)行臨床評估；③無明顯手術(shù)禁忌證，無嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器功能不全情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①賁門胃底癌需行全胃或近端胃切除者；②有上腹手術(shù)史者；③因腫瘤侵及其他毗鄰器官，需進(jìn)行聯(lián)合臟器切除者；④術(shù)前檢查有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或術(shù)中探查腹腔內(nèi)有廣泛轉(zhuǎn)移者。本研究經(jīng)漢川市醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)同意，所有患者均自愿參加并自愿選擇手術(shù)方式，同時簽署知情同意書。

1.3方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，對照組行傳統(tǒng)開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，患者取上腹正中并向左繞臍約20 cm左右的切口，按規(guī)范行D2淋巴結(jié)清掃，并根據(jù)術(shù)中具體情況采用畢Ⅰ或畢Ⅱ式胃腸吻合，術(shù)后根據(jù)腫瘤TNM分期按診療規(guī)范進(jìn)行相同方案化療[6]。

觀察組行腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。完成麻醉后患者取平臥分腿位，取臍下3 cm處置入1.0 cm trocar作為觀察孔，接氣腹，調(diào)整腹壓為12～14 mmhg左右，探查腹腔了解腫瘤有無腹腔轉(zhuǎn)移或侵犯臨近器官，再于左側(cè)肋緣腋前線置入1.0 cm trocar為主操作孔，鎖骨中線平臍處置入0.5 cm trocar為副操作孔，于右側(cè)相應(yīng)位置入2個0.5 cm trocar作為助手操作孔，采用超聲刀游離胃周組織并處理相應(yīng)血管，完成D2淋巴結(jié)清掃，腹腔內(nèi)步驟完成后暫時關(guān)氣關(guān)機(jī)，取上腹正中約5 cm切口作為輔助切口，護(hù)皮后把游離胃移出腹腔，切除荷瘤遠(yuǎn)端胃體及胃竇等，并根據(jù)術(shù)中具體情況行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合，最后再在腹腔鏡下檢查手術(shù)創(chuàng)面有無滲血、吻合口有無張力扭曲等，并在文氏孔、盆腔等相應(yīng)位置置入引流管引流，引流管經(jīng)腹壁trocar孔引出。術(shù)后同樣根據(jù)腫瘤TNM分期按診療規(guī)范進(jìn)行相同方案化療[6]。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)中術(shù)后相應(yīng)臨床指標(biāo)，并分別抽取患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和7 d清晨空腹肘靜脈血10 mL，以免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），隨訪6個月觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均隨機(jī)由2名實驗員交叉記錄、校驗，得出完整數(shù)據(jù)后將其導(dǎo)入SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料和計數(shù)資料分別以（x±s）、（%）表示，分別采用t、χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的術(shù)中指標(biāo)除吻合方式及淋巴結(jié)清掃數(shù)目外，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)切口長度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的術(shù)后指標(biāo)除CRP術(shù)前1 d無差異外，其余指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4隨訪結(jié)果

所有患者均獲得6個月隨訪，定期復(fù)查胃鏡、腹部CT等，并由觀察員記錄隨訪結(jié)果。對照組患者1例出現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移；觀察組患者1例出現(xiàn)后腹膜轉(zhuǎn)移。兩組患者均無死亡病例及遠(yuǎn)期腸梗阻發(fā)生。

3 討論

進(jìn)展期胃癌[7]即指癌組織已侵入患者的胃壁肌層和（或）漿膜層，無論該病灶大小如何及有無轉(zhuǎn)移。腫瘤的病理過程是一個漸進(jìn)發(fā)展演變的過程，因此，如何區(qū)分胃癌早期、進(jìn)展期以及晚期，臨床上并無明顯界限。且患者即使胃癌病變已進(jìn)入進(jìn)展期，但其仍可能無明顯的癥狀[8]。目前常見的進(jìn)展期胃癌主要臨床癥狀表現(xiàn)為上腹脹痛、惡心嘔吐、納差、明顯消瘦、嘔血及黑便等，我國大部分患者出現(xiàn)癥狀就診時病變已處于進(jìn)展期，因此，如何用最佳方案治療進(jìn)展期胃癌的研究在我國尤為重要[9]。

進(jìn)展期胃癌臨床上首選手術(shù)治療，而手術(shù)方式目前以傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)為主。但隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)也逐漸開始用于治療進(jìn)展期胃癌[10]。日本學(xué)者Kitano S等[11]于1994年首次報道了應(yīng)用腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)治療早期胃癌患者，經(jīng)國內(nèi)外專家20多年的研究與探索，余佩武等[12]提出：腹腔鏡技術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者，不僅不會降低胃癌患者長期生存率，且不會升高其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。由于腹腔鏡手術(shù)術(shù)野具有放大特點，能夠相對清晰地辨別腫大淋巴結(jié)，可對有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的胃癌患者進(jìn)行良好地治療，因此該術(shù)式逐漸在全世界開始開展應(yīng)用。但該術(shù)式在操作規(guī)范及腫瘤根治遠(yuǎn)期效果等方面依然存在較大爭議[13-14]，其原因主要是該手術(shù)難度大，操作較困難，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，胃部解剖層面多、血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需對腹腔鏡下的各種胃部解剖層面及復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)有非常詳細(xì)的了解，同時還需要助手良好牽拉暴露配合；其次，該術(shù)式治療進(jìn)展期胃癌的遠(yuǎn)期療效缺乏大樣本數(shù)據(jù)證實，目前中國腹腔鏡胃腸手術(shù)研究（CLASS）學(xué)組已經(jīng)在逐步規(guī)范操作規(guī)范，并開展了多中心大樣本隨機(jī)對照研究[15]，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，腹腔鏡下輔助胃癌根治術(shù)會逐漸成為臨床可推廣使用的標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治性手術(shù)。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間明顯高于對照組，其原因為：腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的手術(shù)難度相應(yīng)較大，需要術(shù)者對腹腔鏡下的各種胃部解剖層面及復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)有非常詳細(xì)的了解，對術(shù)者要求高，且需要一助的牽拉暴露，要求良好的團(tuán)隊配合，因此導(dǎo)致手術(shù)時間長于開腹手術(shù)。不過隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和術(shù)者技術(shù)的不斷提高，以及設(shè)備的不斷改進(jìn)，這些因素均會逐漸縮短該手術(shù)方式的手術(shù)時間。腹腔鏡下輔助胃癌根治術(shù)具有良好的微創(chuàng)優(yōu)勢，能減少患者的術(shù)后疼痛，減輕對患者臟器功能的影響，促進(jìn)患者早日愈合，促使患者在術(shù)后能盡快恢復(fù)消化道功能。本研究觀察組手術(shù)切口及術(shù)中出血量均明顯少于對照組，術(shù)后恢復(fù)也較對照組快，就能證明此觀點。治療進(jìn)展期胃癌的核心在于淋巴結(jié)清掃，需達(dá)到D2標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目是腫瘤根治指標(biāo)[16]。本次研究結(jié)果顯示：觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對照組無差異，說明腹腔鏡下輔助胃癌根治術(shù)完全能達(dá)到開腹手術(shù)的根治效果。而兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪結(jié)果也無明顯差異，腹腔鏡下輔助胃癌根治術(shù)不會增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，也不會增加患者術(shù)后死亡率及復(fù)發(fā)率。本次研究結(jié)果與江樹嵩等[17]學(xué)者研究結(jié)果相似。

綜上所述，對進(jìn)展期胃癌患者采用腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，不僅能減少對患者的創(chuàng)傷，還可以使患者在術(shù)后快速恢復(fù)，而且根治效果與開腹手術(shù)一致。

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（收稿日期：2017-06-14）