王澍琴　王學(xué)玲　王嵐

[摘要] 目的 研究地衣芽孢桿菌輔助治療潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的臨床療效及可能機(jī)制。 方法 將46例住院治療的UC患者隨機(jī)分成對照組及研究組，每組23例。對照組給予口服美沙拉嗪腸溶片1.0 g/次、4次/d，研究組在對照組基礎(chǔ)上加用地衣芽孢桿菌活菌膠囊0.5 g/次、3次/d。療程均為2個月。比較兩組患者治療前及治療2個月后 Mayo疾病活動性評分、臨床療效及血清IL-17、IL-23、TNF-α水平。 結(jié)果 兩組治療后Mayo評分均較治療前明顯下降（P均<0.01），且以研究組降幅明顯（P<0.01）。兩組治療總有效率無明顯差異（P>0.05），但研究組顯效率高于對照組（P<0.05）。兩組治療后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平均較治療前明顯下降（P均<0.01），研究組IL-17、IL-23、TNF-α水平降低更明顯（均P<0.01）。 結(jié)論 地衣芽孢桿菌聯(lián)合美沙拉嗪較單用美沙拉嗪能更好地改善UC患者臨床癥狀，可能與地衣芽孢桿菌協(xié)同下調(diào)血清IL-17、IL-23、TNF-α水平有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 潰瘍性結(jié)腸炎；地衣芽孢桿菌；IL-17；IL-23；TNF-α

[中圖分類號] R574.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）23-0013-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of bacillus licheniformis in auxiliary treatment of ulcerative colitis （UC） and its possible mechanism. Methods A total of 46 cases of hospitalized patients with UC were randomly divided into control group （n=23） and study group （n=23）. The control group was given treatment of mesalazine （1.0 g/times， 4 times/day）， on the basis of this， the study group was treated with bacillus licheniformis capsule （0.5 g/times， 3 times/day）. The course of treatment was 2 months. The Mayo disease activity score， clinical efficacy and serum IL-17， IL-23 and TNF-α levels were compared between the two groups before and after 2 months of treatment. Results The Mayo scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment（all P<0.01）， and the study group decreased significantly （P<0.01）. There was no significant difference in total effective rate between the two groups （P>0.05）， but the effective rate of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. After treatment， serum IL-17， IL-23 and TNF-α levels were significantly lower than those before treatment in two groups （all P<0.01）， and the levels of IL-17， IL-23 and TNF-α were significantly lower in the study group（all P<0.01）. Conclusion The combination of bacillus licheniformis and mesalazine can better improve the clinical symptoms of UC patients， it may be associated with the down-regulation of serum IL-17， IL-23， TNF-α levels.

[Key words] Ulcerative colitis； Bacillus licheniformis； IL-17； IL-23； TNF-α

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種主要累及結(jié)直腸黏膜的慢性非特異性炎癥性疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作的黏液膿血便、腹痛、腹瀉為主要癥狀。近年UC在我國的發(fā)病率逐漸上升，但病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，腸道菌群失調(diào)是引起腸道免疫紊亂的重要因素，其在UC發(fā)病過程中起著重要作用，益生菌有助于改善UC患者臨床癥狀，但具體機(jī)制尚不明確。本研究通過觀察美沙拉嗪及美沙拉嗪聯(lián)合地衣芽孢桿菌治療UC的臨床療效，并比較兩組治療前后白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-17、IL-23、TNF-α水平，探討地衣芽孢桿菌治療UC的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

UC的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組制定的《中國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見（2012年·廣州）》[3]。選取我院2016年5月～2017年2月住院治療的初治UC患者46例，其中男30例，女16例，年齡23～71歲，平均（37.4±4.6）歲，輕度UC 19例，中度27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）不合并外周關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等自身免疫性疾??；（2）不合并妊娠、腫瘤、精神疾病、嚴(yán)重的心肺等重要臟器疾??；（3）除外重度UC、腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸病、結(jié)腸克羅恩病、抗生素相關(guān)性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎；（4）除外對美沙拉嗪或地衣芽孢桿菌過敏者；（5）近1個月未使用過激素等對UC治療有影響的藥物。本研究過程中無失訪病例，所有研究對象均簽署知情同意書。將患者隨機(jī)均分為對照組和研究組，對照組男14例，女9例，平均年齡（38.1±4.9）歲，輕度9例，中度14例。研究組男16例，女7例，平均年齡（36.8±4.2）歲，輕度10例，中度13例。兩組患者在性別、年齡、病情程度方面比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。endprint

1.2方法

對照組給予口服美沙拉嗪腸溶片1.0 g/次、4次/d；研究組在對照組基礎(chǔ)上加用地衣芽孢桿菌活菌膠囊0.5 g/次、3次/d。兩組療程均為2個月。研究期間囑患者進(jìn)易消化、高蛋白質(zhì)、低纖維飲食，避免辛辣刺激飲食，避免著涼感冒及服用其他藥物、保健品。

1.3主要藥品、試劑及儀器

美沙拉嗪腸溶片（商品名：莎爾福，德國Losan Pharma GmbH生產(chǎn)，0.5 g×40片/盒）；地衣芽孢桿菌活菌膠囊（商品名：整腸生，沈陽第一制藥廠生產(chǎn)，0.25 g×6粒/盒）；IL-17、IL-23、TNF-α ELISA試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）；Olympus電子結(jié)腸鏡。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 疾病活動性、臨床療效及不良反應(yīng) 依據(jù)改良的Mayo評分系統(tǒng)[3]，從腹瀉、便血、腸鏡下腸黏膜外觀、醫(yī)師總體評價4個方面分別于患者入院后次日及采用美沙拉嗪腸溶片或美沙拉嗪腸溶片聯(lián)合地衣芽孢桿菌活菌膠囊治療2個月后進(jìn)行疾病活動性評估。評分≤2分且無單個分項(xiàng)評分>1分為癥狀緩解，3～5分為輕度活動，6～10分為中度活動，11～12分為重度活動。累計每組總分值，計算平均分。Mayo評分降幅百分比=[（治療前Mayo評分-治療后Mayo評分）/治療前Mayo評分]×100%。顯效指治療后Mayo評分降幅在51%～100%；有效指治療后Mayo評分降幅在30%～50%；無效指治療后Mayo評分降幅<30%?？傆行?[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。通過電話隨訪或門診就診方式記錄患者不良反應(yīng)情況。

1.4.2 血清IL-17、IL-23、TNF-α的檢測 所有患者入院后次日及用美沙拉嗪腸溶片或美沙拉嗪腸溶片聯(lián)合地衣芽孢桿菌活菌膠囊治療2個月后，清晨空腹采集6 mL外周靜脈血，離心所得血清置-80℃冰箱保存待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清IL-17、IL-23、TNF-α水平，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，配對資料及組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Mayo疾病活動性評分情況比較

兩組治療后Mayo評分均較治療前明顯下降（t=9.64、13.34，P<0.01），且以研究組降幅明顯，兩組治療后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.53，P<0.01）。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

兩組治療總有效率無明顯差異（χ2=0.14，P>0.05），但研究組顯效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)差意義（χ2=4.39，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平變化

兩組治療后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（對照組t=11.91、11.57、4.55；研究組t=13.41、15.33、5.04；P均<0.01）；且研究組IL-17、IL-23、TNF-α水平降低更明顯，兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.65、3.22、3.71，P均<0.01）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)情況

治療期間兩組均未出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉加重、明顯的肝腎功能異常及停藥情況，不良反應(yīng)均能耐受。對照組與研究組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為17.4%（4/23）、8.7%（2/23），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

UC病程長，易反復(fù)，具體病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前普遍認(rèn)為UC與宿主的遺傳易感性、腸道菌群、腸黏膜免疫等多種因素有關(guān)。其中，腸道菌群及腸黏膜免疫失調(diào)成為近幾年研究的熱點(diǎn)。Linskens RK等[4]在炎癥性腸病患者的糞便菌中發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌等厭氧菌數(shù)量明顯減少，而真桿菌、消化球菌和腸桿菌等數(shù)量增多。Nemoto H等[5]對UC患者進(jìn)行研究，結(jié)果提示UC患者腸道菌群多樣性較健康人明顯下降，其中桿菌下降明顯，腸球菌數(shù)量較健康人升高。因此，腸道菌群失調(diào)可能是UC的主要發(fā)病機(jī)制之一。

整腸生是我國研發(fā)的單菌種益生菌，主要成分為地衣芽孢桿菌活菌，其具有耐熱、耐酸、生存條件要求低、可以在室溫下貯藏等優(yōu)點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)[6]，整腸生聯(lián)合美沙拉嗪緩釋片治療UC的療效優(yōu)于單用美沙拉嗪緩釋片。有學(xué)者通過觀察整腸生治療實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸炎小鼠模型的療效[7]，發(fā)現(xiàn)整腸生能促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)，同時下調(diào)炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后Mayo評分均明顯下降，以研究組下降更顯著，兩組總有效率無明顯差異，但研究組顯效率高于對照組，且研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，可見在治療UC中地衣芽孢桿菌聯(lián)合美沙拉嗪具有協(xié)同療效，能更好地促進(jìn)UC患者臨床癥狀及腸黏膜炎癥的緩解。但地衣芽孢桿菌聯(lián)合美沙拉嗪治療UC的作用機(jī)制尚不清楚。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為炎癥性腸病與Th1、Th2細(xì)胞所介導(dǎo)的免疫應(yīng)答有關(guān)，近年研究發(fā)現(xiàn) IL-23/IL-17軸在炎癥性腸病的發(fā)病機(jī)制中可能占據(jù)關(guān)鍵地位[8]。IL-23主要由腸黏膜固有層中抗原呈遞細(xì)胞如樹突細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，主要效應(yīng)細(xì)胞為記憶T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和部分樹突細(xì)胞[9]。Th17細(xì)胞與Th1、Th2同屬CD4+T細(xì)胞，IL-23不僅促進(jìn)Th17發(fā)育和擴(kuò)增，還能特異激活記憶Th17并使其分泌IL-17，后者刺激成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞分泌多種炎癥介質(zhì)，如IL-1、IL-6、TNF-α、NOS-2和粒細(xì)胞趨化因子等，募集中性粒細(xì)胞誘導(dǎo)炎癥發(fā)生[10]。TNF-α在T細(xì)胞依賴的腸道炎癥中起重要的促進(jìn)作用，其主要以自分泌和旁分泌的方式在腸道局部發(fā)揮作用，刺激各種炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，放大炎癥連鎖反應(yīng)，激活凝血系統(tǒng)，最終導(dǎo)致腸黏膜的損傷[11]。付好等[12]研究證實(shí)UC患者腸黏膜中TH17細(xì)胞數(shù)量及IL-17、IL-23表達(dá)增加，且與病情呈正相關(guān)。鄭紫丹等[13]研究顯示，UC患者血清IL-23和IL-17水平隨UC病情加重而逐漸增高，提示IL-23與IL-17可能參與了UC腸道炎癥的形成。研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，益生菌（養(yǎng)樂多、干酪乳桿菌）聯(lián)合美沙拉嗪較單用美沙拉嗪更能顯著改善活動期UC患者臨床癥狀，同時能明顯下調(diào)血清TNF-α、IL-17、IL-23水平，提示IL-23/IL-17軸可能是益生菌輔助治療UC的一個重要環(huán)節(jié)。那么，地衣芽孢桿菌聯(lián)合美沙拉嗪治療UC的協(xié)同效應(yīng)是否與IL-17/IL-23軸有關(guān)呢？本研究結(jié)果顯示，地衣芽孢桿菌聯(lián)合美沙拉嗪能更顯著地降低血清IL-17、IL-23、TNF-α水平，提示地衣芽孢桿菌與美沙拉嗪在治療UC中的協(xié)同療效可能與抑制IL-23/IL-17軸有關(guān)。推測可能由于某些內(nèi)源或外源因素使遺傳易感者腸道菌群紊亂，導(dǎo)致腸黏膜屏障受損，腸道內(nèi)抗原物質(zhì)進(jìn)入腸黏膜固有層，使CD4+T細(xì)胞異?；罨?、免疫失調(diào)，持續(xù)釋放一系列促炎細(xì)胞因子，同時腸道致病菌及其釋放的毒素增多，共同導(dǎo)致了UC患者腸黏膜的損傷。因此，調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制促炎細(xì)胞因子的釋放至關(guān)重要，IL-23/IL-17軸有可能成為治療UC的有效靶點(diǎn)。endprint

綜上所述，地衣芽孢桿菌聯(lián)合美沙拉嗪較單用美沙拉嗪能更好地改善UC患者臨床癥狀，降低血清IL-17、IL-23、TNF-α水平，提示地衣芽孢桿菌對UC具有良好的輔助治療作用，其作用機(jī)制可能與抑制IL-23/IL-17軸、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。由于本試驗(yàn)樣本量小，還需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

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（收稿日期：2017-05-23）endprint