陳建秋　章穎　胡彬彬

[摘要] 目的 探討CYP2C19基因多態(tài)性對氯吡格雷治療急性腦梗死的療效影響。 方法 選取2015年12月～2016年12月我院收治的210例急性腦梗死患者，所有患者均給予氯吡格雷進行治療2周，根據CYP2C19基因型分析結果，將其分為快代謝組（n=61）、中代謝組（n=121）和慢代謝組（n=28），計算服藥前及服藥后1 d、5 d各組的血小板聚集抑制率并進行分析，并于服藥前及服藥后7 d、14 d進行NIHSS和日常生活活動能力評價（ADL）評分，同時采用多元素Logistic回歸分析法分析影響血小板聚集抑制率的因素。 結果 各組服藥后1 d、5 d血小板聚集抑制率均較服藥前顯著降低（P<0.05），但快代謝組服藥后1 d、5 d血小板聚集抑制率顯著低于中代謝組和慢代謝組（P<0.05）。各組服藥后7 d、14 d NIHSS評分均較服藥前顯著降低（P<0.05），ADL評分均較服藥前升高，但快代謝組服藥后7 d、14 d NIHSS評分顯著低于中代謝組和慢代謝組（P<0.05），ADL評分顯著性高于中代謝組和慢代謝組（P<0.05）。對年齡、性別、吸煙、飲酒、體重指數、高血壓、糖尿病、高脂血癥、CYP2C19基因多態(tài)性進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示CYP2C19基因多態(tài)性是影響氯吡格雷血小板聚集抑制率的影響因素（P<0.05）。結論 CYP2C19 基因多態(tài)性可影響氯吡格雷的臨床療效，其中攜帶有等位基因*2和/（或）*3對氯吡格雷療效有負面的影響。

[關鍵詞] CYP2C19基因多態(tài)性；氯吡格雷；急性腦梗死；療效

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）23-0006-04

[Abstract] Objective To investigate the curative effects of CYP2C19 gene polymorphism on clopidogrel in the treatment of acute cerebral infarction. Methods From December 2015 to December 2016 in our hospital，210 cases of patients with acute cerebral infarction having 2 weeks of clopidogrel treatment were chosen and divided into the fast metabolism group （n=61）， the middle metabolism group （n=121） and the slow metabolism group （n=28）. Before treatment and 1 d， 5 d after treatment， according to the CYP2C19 genotype analysis results， the inhibition of platelet aggregation and analysis， evaluation of NIHSS and the activities of daily life （ADL） were recorded and compared； Logistic multi element regression analysis method were used to analyze blood agglutination inhibition rate. Results 1 d and 5 d after taking medicine， the inhibition rates of platelet aggregation in all groups were significantly lower than that before the treatment（P<0.05）， which in the fast metabolism group was lower than that in the middle metabolism group and the slow metabolism group（P<0.05）. 7 d， 14 d after treatment， NIHSS scores were significantly lower than those before treatment（P<0.05）， ADL scores were increased compared with before taking medicine，but sooner after taking medicine. 7 d， 14 d in the fast metabolism group NIHSS score was significantly lower than that in the middle metabolism group and the slow metabolism group（P<0.05）； While ADL score was significantly higher than that in the middle metabolism group and the slow metabolism group（P<0.05）. The logistic regression analysis ressults of age， sex， smoking， drinking， BMI， hypertension，diabetes，hyperlipidemia and CYP2C19 gene polymorphism showed that CYP2C19 gene polymorphism was the influencing factors of clopidogrel platelet aggregation inhibition rate（P<0.05）. Conclusion Polymorphisms in the CYP2C19 gene could affect the clinical efficacy of clopidogrel， with allele *2 and/or *3 having a negative effect on clopidogrel efficacy.endprint

[Key words] CYP2C19 gene polymorphism； Clopidogrel； Acute cerebral infarction； Curative effect

急性腦梗死是常見的急性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高及復發(fā)率高的特點，使其成為臨床工作中最為棘手的問題之一，給家庭和社會帶來嚴重的負擔[1]。中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦[2]：對不能進行溶栓治療的患者應盡早開始抗血小板治療；而應用溶栓治療的患者，在溶栓治療 24 h后如無出血等禁忌證，亦應盡早開始抗血小板治療，這就使得抗血小板治療成為神經病學界在腦血管病治療研究中的另一熱點。氯吡格雷是臨床上常用的抗血小板藥物，某些患者經過標準氯吡格雷治療后，仍不能避免缺血性事件的發(fā)生，被稱之為氯吡格雷抵抗。其原因可能是因為氯吡格雷是一種前體藥物，本身并無抗血小板作用，服藥吸收后需要在肝臟經細胞色素P450酶代謝轉化成活性的產物，其活性代謝產物選擇性地、不可逆地與血小板表面受體 P2Y12 結合，從而發(fā)揮抗血小板活性的作用，因此氯吡格雷抵抗可能與轉運體、藥物代謝酶、受體的基因多態(tài)性有關[3]。本研究探討CYP2C19基因多態(tài)性對氯吡格雷治療急性腦梗死的療效影響，以便為臨床用藥提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2016年12月我院收治的210例急性腦梗死患者，所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》的診斷標準[2]，經CT或MRI 以明確診斷。納入標準：病程<2周；不存在氯吡格雷禁忌證；入組前4周均未服用過氯吡格雷；對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：顱內出血者及有活動性出血、出血體質、出血傾向及血液疾病的患者；存在凝血功能障礙及系統(tǒng)性出血者；發(fā)病前2 周使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；合并嚴重心、肝、腎功能障礙；腫瘤及免疫系統(tǒng)疾??；近2周內有手術史； 發(fā)病后有感染跡象者；慢性炎癥性疾病者；正在參與其他臨床研究者。根據CYP2C19基因型分析結果，將其分為快代謝組（n=61）、中代謝組（n=121）和慢代謝組（n=28）。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。所有患者予氯吡格雷（國藥準字J20130083，賽諾菲安萬特杭州制藥有限公司，75 mg×7片/盒）口服治療，首次口服氯吡格雷300 mg，第2天起75 mg/d，連續(xù)14 d。

1.2 CYP2C19 基因多態(tài)性檢測方法

采用限制性片段長度多態(tài)性PCR法檢測。靜脈抽取空腹肘靜脈血于EDTA抗凝管中，按DNA提取試劑盒（美國Promeg）說明提取 DNA，采用聚 PCR-RFLP法進行基因型檢測。具體步驟如下：待測目的DNA片段進行 PCR 擴增，隨后采用DNA限制性內切酶對擴增產物進行酶切，最后經電泳分析目的DNA片段是否被切割而分型。本研究檢測人基因組CYP2C19基因兩個位點：即*2G681A和*3G636A，其基因型分為：野生型（*1/*1）、突變雜合型（*1/*2，*1/*3）和突變純合型（*2/*2，*2/*3，*3/*3）。不同基因型的人群間氯吡格雷的藥物代謝動力學特征存在較大的差異，其中攜帶野生型基因（*1/*1）歸為快代謝型，突變雜合型（*1/*2，*1/*3）為中間代謝型，突變純合型（*2/*2，*2/*3，*3/*3）為慢代謝型。

1.3 觀察指標

（1）計算服藥后1 d及5 d各組的血小板聚集抑制率并進行分析；（2）服藥前及服藥后7 d、14 d采用美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分（NIHSS）對兩組患者的神經功能進行評分[4]，采用日常生活能力量表（ADL）對兩組患者的生活質量進行評分[5]。（3）對年齡、性別、吸煙、飲酒、體重指數、高血壓、糖尿病、高脂血癥、CYP2C19基因多態(tài)性進行多因素Logistic回歸分析，分析影響氯吡格雷血小板聚集抑制率的影響因素。

1.4 血小板聚集抑制率測定方法

用5000型TEG凝血分析儀（美Haemoscope 公司）進行分析，采用 TEG 凝血分析儀進行檢查，利用 TEG 軟件根據測試結果自動計算出最大振幅（MA）。通道1 MA代表由凝血酶誘導的血凝塊（MAth），通道2 MA代表缺少凝血酶和血小板激活的狀態(tài)下的纖維蛋白網的強度（MAfib），通道3 MA和通道4 MA代表纖維蛋白網和被激活劑激活的血小板所形成的血凝塊的強度（MAAA或MAADP）。通過公式計算血小板聚集抑制率：抑制率（%）=（MAADP-MAfib）/MAfib-Math）×100%[6]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件包進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗，兩組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗。率的比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組血小板聚集抑制率比較

各組服藥前血小板聚集抑制率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；各組服藥后1 d、5 d血小板聚集抑制率均較服藥前顯著降低（P<0.05），服藥后1 d、5 d三組的血小板聚集抑制率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但快代謝組服藥后1 d、5 d血小板聚集抑制率顯著低于中代謝組和慢代謝組（P<0.05）。見表2。

2.2 三組治療前后NIHSS評分及ADL評分比較

各組服藥前NIHSS評分及ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；各組服藥后7 d、14 d NIHSS評分均較服藥前顯著降低（P<0.05），ADL評分均較服藥前升高；服藥后7 d、14 d NIHSS評分及ADL評分三組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但快代謝組服藥后7 d、14 d NIHSS評分顯著低于中代謝組和慢代謝組（P<0.05），ADL評分顯著性高于中代謝組和慢代謝組（P<0.05）。見表3。endprint

2.3 影響血小板聚集抑制率的相關影響因素Logistic分析

對年齡、性別、吸煙、飲酒、體重指數、高血壓、糖尿病、高脂血癥、CYP2C19基因多態(tài)性進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示CYP2C19基因多態(tài)性是影響氯吡格雷血小板聚集抑制率的影響因素（P<0.05）。見表4。

3 討論

氯吡格雷是一種重要的抗血小板藥物，在臨床上氯吡格雷抗血小板的作用存在較大的個體差異，主要原因是口服吸收后需要轉化為活性代謝產物才能發(fā)揮作用，而體內轉化受多種G蛋白偶聯受體及酶的影響，其中CYP450 酶家族中的CYP2C19 編碼的酶起主要作用，CYP2C19 基因的多態(tài)性對氯吡格雷代謝的影響越來越受重視，最為常見的基因型是 CYP2C19*1、CYP2C19*2和CYP2C19*3、*5、*6，特別是CYP2C19*2和*3基因型。CYP2C19*2基因型是CYP2C19基因的第5外顯子在第681位的突變（681G/A），可造成外顯子5'端40 bp堿基缺失，并改變之后的mRNA閱讀框架，產生出一個無功能的蛋白CYP2C19*2酶。CYP2C19*3基因型是在第4外顯子在第636位的突變（636G/A）造成終止碼提前，產生出代謝功能極低的CYP2C19*3酶。這兩個無功能或極低功能的代謝蛋白難以將氯吡格雷代謝為活性產物，嚴重影響氯吡格雷的抗血小板能力。未攜帶*2，*3的等位基因，編碼的酶活性最高，即*1/*1，被定義為快代謝型（EM）；而攜帶兩種無功能等位基因即*2/*3、*2/*2、*3/*3編碼的酶的活性最低，被定義為慢代謝型（PM）。攜帶一種無功能等位基因即*1/*2或*1/*3編碼的酶活性介于兩者之間，被定義為中間代謝型（IM）。

本研究對CYP2C19基因多態(tài)性對氯吡格雷治療急性腦梗死的療效影響，結果顯示快代謝組服藥1 d、5 d的血小板聚集抑制率均顯著性低于中代謝組和慢代謝組，快代謝組的NIHSS顯著低于中代謝組和慢代謝組，ADL評分顯著高于中代謝組和慢代謝組，提示帶有等位基因*2和/（或）*3對氯吡格雷療效有負面的影響，進一步對影響氯吡格雷的影響因素進行分析，結果顯示CYP2C19基因多態(tài)性是影響氯吡格雷的影響因素。本研究從分子水平和整體水平評價氯吡格雷對于急性腦梗死患者的療效，確立CYP2C19 基因多態(tài)性與氯吡格雷療效的相關性，通過基因分型方法預測氯吡格雷的療效，為氯吡格雷的用藥提供遺傳學理論指導，識別氯吡格雷弱代謝腦梗死患者提供敏感的、可信的預測指標，實現臨床給藥方案個體化。

綜上所述，CYP2C19 基因多態(tài)性可影響氯吡格雷的臨床療效，其中攜帶有等位基因*2和/（或）*3對氯吡格雷療效有負面的影響。

[參考文獻]

[1] 陳淑霞. CYP2C19基因多態(tài)性、血小板中微小RNA-26a的表達水平與PCI患者術后氯吡格雷抵抗的關系及不同藥物聯用方式干預的治療效果[D]. 河北醫(yī)科大學，2016.

[2] 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中國全科醫(yī)學，2011，14（35）：4013-4017.

[3] 邱麗娜. 缺血性腦卒中患者CYP2C19基因多態(tài)性、氯吡格雷抵抗與臨床預后的相關性分析[D]. 天津醫(yī)科大學，2015.

[4] 中華神經外科學. 腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J]. 中華神經科雜志1996，42（29）： 381-383.

[5] 吳玉娥，黃艷芳，何彩霞. 系統(tǒng)化ADL訓練在促進腦梗死患者早期下床的臨床研究[J]. 當代醫(yī)學，2014，21（3）：27-28.

[6] 李海蓬. CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗相關性研究[D]. 天津醫(yī)科大學，2013.

[7] 劉濤. CYP2C19基因多態(tài)性與冠心病危險因素對氯吡格雷反應多樣性的影響[D]. 第四軍醫(yī)大學，2012.

[8] Trenk D，Hochholzer W，Frundi D，et al. Impact of cytochrome P450 3A4-metabolized statins on the antiplatelet effect of a 600-mg loading dose clopidogrel and on clinical outcome in patients undergoing elective coronary stent placement[J]. Thromb Haemost，2008，99（1）：174-181.

[9] Serrano Junior CV. Lack of clopidogrel-statin interaction in patients undergoing coronary stent implantation[J]. Arq Bras Cardiol，2010，95（3）：321-327.

[10] Park KJ，Chung HS，Kim SR，et al. Clinical，pharmacokinetic，and pharmacogenetic determinants of clopidogrel resistance in Korean patients with acute coronary syndrome[J]. Korean J Lab Med，2011，31（2）：91-94.

[11] 張文斌，張新霞，陳曉燕，等. P2Y12基因多態(tài)性與冠心病患者氯吡格雷抵抗的相關性研究[J]. 中國心血管雜志，2015，20（1）：18-22.

[12] 陳菲. 細胞色素P4502C19*2基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗及再發(fā)心血管事件的臨床研究[D]. 山西醫(yī)科大學，2014.

[13] 李相冬，王志遠，孟繁波，等.ABCB1及CYP2C19基因多態(tài)性對氯吡格雷治療的影響[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志，2017，10（2）：243-245.

[14] 朱中梁，汪宏良，李振龍. CYP2C19基因多態(tài)性對氯吡格雷治療PCI術后療效的影響[J]. 河南大學學報（醫(yī)學版），2016，83（3）：209-211，220.

[15] 董海艷. CYP2C19基因多態(tài)性對PCI術后服用氯吡格雷患者抗血小板療效的影響[D].延安大學，2016.

[16] 朱洪坤. CYP2C19基因多態(tài)性對氯吡格雷和替格瑞洛治療急性冠脈綜合征患者療效的影響[J]. 血栓與止血學，2016，23（1）：1-6.

[17] 王雷，袁良津，唐向陽. CYP2C19基因多態(tài)性與急性腦梗死患者氯吡格雷療效的相關性研究[J]. 臨床神經病學雜志，2015，28（2）：99-102.

[18] 喻良，黃雨蘭，黃斌，等. CYP2C19基因多態(tài)性對長期服用氯吡格雷腦梗死患者卒中復發(fā)的影響[J]. 中風與神經疾病雜志，2015，32（1）：41-44.

[19] 叢培麗，方舟，荊洪英，等. CYP2C19*1、*17基因多態(tài)性對氯吡格雷臨床療效、不良反應影響的系統(tǒng)評價[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學，2014，43（2）：47-49.

[20] 賈冬梅. 基因多態(tài)性對氯吡格雷治療急性腦梗死有效性影響的研究[D]. 南京醫(yī)科大學，2013.

（收稿日期：2017-05-20）endprint