昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院暨玉溪市人民醫(yī)院（653100）廖飛 朱雁鴻

隨著國家調(diào)整計劃生育政策，孕產(chǎn)婦人數(shù)逐年增多。對于合并凝血功能障礙、局部麻醉區(qū)域感染、血容量不足或嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫等禁忌癥的產(chǎn)婦[1]，一般需要在全麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)。由于本身生理狀況的影響，孕產(chǎn)婦存在胃排空延遲、胃內(nèi)壓增加以及下段食道括約肌壓力降低等情況，加之手術(shù)中操作易引起迷走反射，改變血流動力學(xué)，以及臨床上廣泛使用阿片類藥物，極易致使孕婦術(shù)后惡心嘔吐（PONV）[2][3]，因此，PONV高危病人如何更加合理地使用藥物進行預(yù)防處理成為麻醉醫(yī)師所關(guān)注的問題。本研究旨在比較地塞米松、地塞米松聯(lián)合氟哌利多以及地塞米松、氟哌利多聯(lián)合托烷司瓊?cè)N方式對全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防作用。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月～2017年3月在我院行全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦200例，ASAⅠ～Ⅱ級，孕期38～41周，根據(jù)隨機數(shù)表分為D、F、T、N4組，每組各50例。所有產(chǎn)婦均無心、腦、肝、腎等重要臟器疾病，既往無鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物成癮及過敏史，排外術(shù)前飽胃、有惡心、嘔吐癥狀的產(chǎn)婦。患者均知情同意本次研究且簽署《知情同意書》，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 麻醉方式選擇靜吸復(fù)合全麻，消毒鋪巾后開始誘導(dǎo)，于靜脈內(nèi)推注1.5mg/kg氯胺酮+1mg/kg維庫溴銨，輔助呼吸，待患者意識、自主呼吸消失后行氣管插管，術(shù)中予泵入丙泊酚及吸入七氟烷維持麻醉，待胎兒取出后靜脈推注芬太尼2ug/kg，手術(shù)結(jié)束前5分鐘停藥，待產(chǎn)婦自主呼吸恢復(fù)、意識清楚后拔出氣管導(dǎo)管。4組產(chǎn)婦均于關(guān)腹前靜脈內(nèi)給予預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐藥物：D組地塞米松5mg；F組地塞米松5mg+氟哌利多1.25mg；T組地塞米松5mg+氟哌利多1.25mg+托烷司瓊5mg；N組0.9%氯化鈉注射液5mL。

1.3 觀察指標 記錄產(chǎn)婦術(shù)后2h以內(nèi)、2～4h、4～6h、6～12h、12～24h時PONV發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用方差分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）顯示，組間數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前一般情況比較 4組產(chǎn)婦在年齡、身高、體重等自身狀況方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)過程中手術(shù)時間、出血量、輸液量及芬太尼用量方面的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見附表1。

2.2 患者術(shù)后24小時PONV發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率比較 從術(shù)后24小時PONV發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率比較來看，D組有所下降，但僅在術(shù)后6小時內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；F組在術(shù)后24小時內(nèi)均有一定下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中有2例出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)；T組在術(shù)后24小時內(nèi)均明顯降低，差異有顯著性（P＜0.01），所有產(chǎn)婦未出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)。詳見附表2。

附表1 各組術(shù)前一般情況比較

附表2 術(shù)后24小時PONV發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率比較（n,%）

3 討論

術(shù)后惡心嘔吐是由于多種因素激活嘔吐中樞引起的，其中5-HT是最重要的與惡心嘔吐相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)[4]，研究表明PONV高危因素包括女性、有PONV或暈動癥病史及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物等，孕產(chǎn)婦由于本身生理的改變，屬于術(shù)后惡心嘔吐的高危人群，臨床上常用靜脈藥物進行預(yù)防性給藥，例如地塞米松、氟哌利多以及托烷司瓊等。地塞米松是長效類糖皮質(zhì)激素類藥物，具有一定的止吐作用，機制可能為抑制前列腺素合成，促進內(nèi)啡肽釋放[5]，其用于剖宮產(chǎn)婦女，可有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生[6]。氟哌利多屬于丁酰苯類神經(jīng)安定藥，能選擇性地阻斷多巴胺受體，將止吐作用充分發(fā)揮出來的途徑為其中樞作用，一方面在術(shù)中配合鎮(zhèn)痛藥，另一方面在術(shù)后鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的防治中也得到了廣泛應(yīng)用[7]，但由于其具有較多的鎮(zhèn)靜、嗜睡、錐體外系等不良反應(yīng)[8]，對其臨床使用有了一定限制。托烷司瓊是一種高選擇性5-HT3受體拮抗藥，可同時阻斷5-HT3、5-HT4受體，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐療效優(yōu)于純5-HT3受體阻斷劑昂丹司瓊和格拉司瓊[9]，同時托烷司瓊還可以緩解產(chǎn)婦的疼痛又不抑制乳汁分泌，因此臨床上普遍使用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，單純使用地塞米松的D組對術(shù)后惡心嘔吐有一定抑制作用，但主要在術(shù)后6小時內(nèi)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），地塞米松聯(lián)合氟哌利多的F組對術(shù)后惡心嘔吐24小時內(nèi)有一定的抑制作用，但作用效果亦不顯著，同時由于使用了氟哌利多，有2例出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)；而T組在地塞米松、氟哌利多的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用了托烷司瓊，術(shù)后24小時的惡心嘔吐發(fā)生率都明顯下降（P＜0.05），并且所有產(chǎn)婦均未出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)[11]。

綜上所述，地塞米松、氟哌利多及托烷司瓊均能預(yù)防全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，但三者聯(lián)合應(yīng)用可以多途徑阻斷導(dǎo)致惡心嘔吐反射的神經(jīng)介質(zhì)的化學(xué)傳遞，效果更佳，同時還減少了各自藥物的使用劑量及其帶來的不良反應(yīng)，安全有效，因此值得推廣應(yīng)用。