李亦兵， 李晨， 顏美琪

·衛(wèi)生服務評價·

城鄉(xiāng)居民大病保險對居民醫(yī)療費用負擔的影響研究

李亦兵， 李晨， 顏美琪

目的分析城鄉(xiāng)居民大病保險對居民醫(yī)療費用負擔的影響。方法分析2014年江蘇省某市中醫(yī)醫(yī)院新農(nóng)合參保病人住院費用的抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)。結(jié)果400名大病住院病人的住院時間為10.91±8.41 d，總費用為7 864.34±9 582.53元，補償額為3 530.48±3 797.74元，自付費用為4 333.86±5 992.21元，自付比例0.55%±0.09%，藥品費用2 402.59±2 463.10元。住院天數(shù)增加以及藥品費用的上升可導致醫(yī)療費用增加。若未參保新農(nóng)合，則有110名患者承擔的醫(yī)療費用>7 708元，災難性支出發(fā)生率為27.5%；在參保補償后，有40名患者自付的醫(yī)療費用在7 708元以上，災難性支出發(fā)生率為10.0%。若以3 083元為標準，有183名患者自付的醫(yī)療費用在3 083元以上，災難性支出發(fā)生率為45.8%。結(jié)論該市的報銷比例略低于50%，住院天數(shù)增加以及藥品費用的上升可導致醫(yī)療費用增加。

城鄉(xiāng)居民； 大病保險； 災難性衛(wèi)生支出； 醫(yī)療費用

隨著我國2009年新一輪醫(yī)改方案的啟動，近年來已逐步形成了以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)為主，醫(yī)療救助制度為輔的多元化、多層次的醫(yī)療保障體系[1]。截止2013年，3項基本醫(yī)療保險連續(xù)3年的參保率均穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)了全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標。隨著基本醫(yī)保覆蓋率的增加，新醫(yī)改以來基本醫(yī)療保險制度得到不斷完善。但廣覆蓋、低水平的基本醫(yī)療保險制度依然無法很好地為患者分擔大病帶來的醫(yī)療支出風險。在發(fā)生重大疾病的情況下，很多家庭因災難性衛(wèi)生支出而致貧返貧?！叭绾伪Ｕ辖^大部分人不再因為疾病陷入經(jīng)濟困境”“如何體現(xiàn)社會保障制度的公平性”等問題引起了越來越廣泛的社會關(guān)注[2]。在這種情形下，居民大病保險制度應運而生[3]，大病保險制度的出臺將進一步提高大病人群的醫(yī)療保障水平，促進社會公平[4-5]。本文從居民大病醫(yī)療保險費用負擔為突破口，分析2014年某市中醫(yī)醫(yī)院新農(nóng)合參保病人住院費用調(diào)查數(shù)據(jù)，為我國城鄉(xiāng)居民大病保險的相關(guān)政策研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機收集2014年12個月內(nèi)江蘇省某市中醫(yī)醫(yī)院400名已參保新農(nóng)合因大病而住院的患者。大病包括白血病、兒童先天性心臟病、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢和唇腭裂等20類。

1.2 研究方法

采集疾病產(chǎn)生的總費用及醫(yī)保報銷費用，包括疾病種類、入院時間、出院時間、總醫(yī)療費用、補償范圍內(nèi)費用、補償額和審批補償額、藥品費用、非自費藥品費用和災難性衛(wèi)生支出等。參照世界衛(wèi)生組織對“家庭災難性醫(yī)療支出”的定義，將城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年均純收入作為衡量家庭災難性衛(wèi)生支出標準，2014年該市農(nóng)村居民純收入為7 708.2元；另外，國外普遍采用的災難性支出比例在20%～50%不等，大多研究將個人承擔的醫(yī)療費用所占家庭消費性支出達到或者超過40%的即認為發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出[6]。若以40%的支出作為災難性支出，則計算出3 083元為補償?shù)慕缍藴省Ｒ虼?，本研究分別以農(nóng)村居民純收入7 708元和3 083元作為標準，衡量農(nóng)村居民住院病人災難性支出的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計分析方法

將所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件包，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，住院時間及藥品費用與住院費用的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 參保新農(nóng)合大病患者的個人醫(yī)療費用情況

400名大病住院病人的住院時間為2-84 d，平均住院時間為10.91±8.41 d，總費用為594.00～85 029.50元，平均費用為7 864.34±9 582.53元，補償額為16.00～32 624.20元，平均補償額為3 530.48±3 797.74元，自付費用為121.50～52 405.30元，平均自付費用為4 333.86±5 992.21元，自付比例為0.04%～0.97%，平均自付比例0.55%±0.09%，藥品費用0～19 371.90元，平均藥品費用2 402.59±2 463.10元。

2.2 參保新農(nóng)合大病患者住院時間及藥品費用與住院費用的關(guān)系

隨著住院時間的增加，總費用有一定程度的增加，兩者線性關(guān)系差異有統(tǒng)計學意義(r=0.477，P<0.001)；隨著藥品費用的增加，總費用有一定程度的增加(r=0.777，P<0.001)。見圖1。

注：A為病人住院時間與總費用的散點圖；B為藥品費用與總費用的散點圖圖1 病人住院時間及藥品費用與總費用的散點圖

2.3 參保新農(nóng)合及大病保險對災難性支出發(fā)生率的影響

若未參保新農(nóng)合，患者將自付全部費用，則有110名患者承擔的醫(yī)療費用>7 708元，災難性支出發(fā)生率為27.5%(110/400)；在參保新農(nóng)合獲得補償后，有40名患者自付的醫(yī)療費用在7 708元以上，災難性支出發(fā)生率為10%(40/400)，比補償前降低了17.5%。若以3 083元為標準，有183名患者自付的醫(yī)療費用在3 083元以上，災難性支出發(fā)生率為45.8%(183/400)，比補償前降低了30.2%。見表1。

表1 大病保險二次報銷前后比較 n，%

3 討論

3.1 新農(nóng)合報銷比例依然偏低

2012年8月31日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部等[7]六部委聯(lián)合出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，開啟了大病保險推行的序幕。2014年2月8日，國家衛(wèi)計委[8]發(fā)布《國務院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，要求已經(jīng)開展試點的省份要切實抓好有關(guān)各項工作，認真組織實施，及時研究解決試點中存在的問題，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐步擴大實施范圍；尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。通過在該市中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)的新農(nóng)合參保病人醫(yī)療費用的實證分析，平均自付比例0.55%±0.09%，即報銷比例低于50%，而一般縣級醫(yī)院接近60%[9]?？梢姡罗r(nóng)合報銷比例仍然偏低，可能與起付線設(shè)置較高或設(shè)置封頂線有關(guān)，因此，該市應從政策上制定合理的保障標準，如放低起付線、增加報銷比例、提高或不設(shè)封頂線等。2015年7月28日，《國務院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》中明確要求，2015年大病保險支付比例應達到50%以上[10]。可見，對于該市的報銷比例，仍需要再次跟進，對比大病保險支付的實施情況及支付比例的變化。

3.2 病人住院時間及藥品費用的上升導致醫(yī)療總費用的增加

本研究結(jié)果顯示，住院天數(shù)增加以及藥品費用的上升可導致醫(yī)療費用增加，這與許多前人研究得出住院費用隨住院天數(shù)增加而增加的結(jié)論相符[11-14]。與藥品費用相比，住院時間和住院總費用的相關(guān)系數(shù)相對較低，可能原因有兩方面：①住院時間>20 d的疾病主要為骨折、心血管疾病、癌癥和慢性病，慢性病住院時間長，但費用增加不明顯；②自費藥品占藥品費用比例均較大，而且自費藥品的費用略高。隨著我國醫(yī)改的不斷深入和醫(yī)藥行業(yè)進一步規(guī)范化，藥品價格逐漸回落，非自費藥品的使用比例逐步增加，這些變化均對個人醫(yī)療費用負擔有降低作用。

3.3 大病保險對減輕個人醫(yī)療費用負擔有顯著影響

參照WTO對“家庭災難性醫(yī)療支出”的定義，將“城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年均純收入”作為衡量家庭災難性衛(wèi)生支出標準。該市所在省份出臺的城鄉(xiāng)大病保險指導意見中要求，按照市級統(tǒng)籌實施城鄉(xiāng)大病保險，起付線標準要求不高于上年度“城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入”，報銷比例按照高低分段方式自行確定。2014年該市農(nóng)村居民純收入為7 708.2元，如以農(nóng)村居民純收入7 708元作為家庭災難性醫(yī)療支出的標準。假設(shè)該市即將以所在省份的設(shè)立標準進行大病補償，起付線為7 708元。研究顯示，當補償起點為7 708元，補償前110人需自付費用，補償后自付費用的人數(shù)降低至40人。對于家庭災難性醫(yī)療支出還有其他界定，國際上以家庭現(xiàn)金在醫(yī)療衛(wèi)生上支出的費用(out-of-pocket payments，OOP)在家庭消費性支出中的所占比例來判斷家庭是否發(fā)生了災難性的衛(wèi)生支出，有研究者認為，削減家庭基本消費品后的支出來支付發(fā)生的醫(yī)療費用即為發(fā)生了災難性支出[15]。若以40%的支出作為災難性支出，則計算出3 083元為補償?shù)慕缍藴剩敲丛撝嗅t(yī)院符合災難性支出條件的則升至304人，占人群的76.0%，不難得出，該市的大部分居民一旦得大病，即面臨家庭“因病致貧、因病返貧”的危險境地。可見，只有在起付線低于居民人均收入幅度較大時，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率才能明顯降低，當起付線等于或高于居民人均收入時，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率不會降低，但不論采用自付費用>7 708元或>3 083元哪種標準界定，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率均較無補償明顯降低。可見，大病保險對減輕個人醫(yī)療費用負擔有顯著影響，實施城鄉(xiāng)居民大病保險可以顯著改善因遭受大病而嚴重影響生活狀況人群的比例，從而提升社會福利。如果不設(shè)立年度最高補償額度時，大病保險則能更好地為重病患者提供更大的援助作用，放大補償效果。

綜上所述，該市的報銷比例略低于50%，住院天數(shù)增加以及藥品費用的上升可導致醫(yī)療費用增加，大病保險二次報銷的界定標準應根據(jù)當?shù)鼐用竦哪昃杖胫贫?，并盡可能降低界定標準。

[1] 田勇，馮振翼，編著.醫(yī)療保險基本理論與實踐[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2003.

[2] 陳慶錕.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)村居民醫(yī)療負擔的影響研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學院，2014.

[3] 趙紹陽.我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革的實證研究[D].成都：西南財經(jīng)大學，2011.

[4] 約翰·羅爾斯，著.正義論[M].何懷宏，譯.北京：中國社會科學出版社，1988.

[5] 賈中海，溫麗娟.當代西方公平正義理論及其元哲學問題[J].學習與探索，2008(3)：17-20.

[6] Wyszewianski L.Financially catastrophic and high-cost cases：definitions，distinctions，and their implication for policy formulation[J].Inquiry，1986，23(4)：382-394.

[7] 國家發(fā)改委，衛(wèi)生部，財政部，等.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見[Z].北京：國家發(fā)展和改革委員會，2012-08-31.

[8] 國家衛(wèi)計委.國務院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知[Z]，北京：國家衛(wèi)生與計生委員會，2014-02-08.

[9] 賀小林.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策分析與制度完善[D].上海：復旦大學，2013.

[10] 國務院.國務院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見[Z].北京：國務院，2015-07-28.

[11] 陳仁友，尹愛田，趙文靜，等.滕州市農(nóng)村居民災難性衛(wèi)生支出影響因素研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31(3)：19-21.

[12] 張洪成，崔愛東，晏飛，等.徐州市居民醫(yī)保患者住院醫(yī)療費用個人負擔水平研究[J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27(7)：12-14.

[13] 王明慈，曹乾，陸廣春，等.醫(yī)保與非醫(yī)保患者住院費用比較及其影響因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28(1)：35-38.

[14] 張國，顧理倫，湯質(zhì)如，等.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者住院費用比較分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(6)：431-432，435.

[15] 朱銘來，宋占軍.大病保險對家庭災難性醫(yī)療支出的風險分散機制分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，5(12)：4-7.

AnalysisoftheImpactofUrbanandRuralResidents'SeriousIllnessInsuranceonResidents'MedicalExpenseBurden

LI Yibing，LI Chen，YAN Meiqi.

BusinessSchoolofChinaPharmaceuticalUniversity，Nanjing，211198，China

ObjectivesTo analyze the impact of urban and rural residents 'serious illness insurance on residents' medical expenses.MethodsThe hospitalization expenses of the new rural cooperative medical insurance patients in the hospital of traditional Chinese medicine in a city in 2014 were analyzed.ResultsThe hospitalization time of the 400 hospitalized patients was 10.91 ± 81 d，the total cost was 7 864.34±9 582.53 yuan，the compensation amount was 3 530.48±3 797.74 yuan，the self-pay was 4 333.86 ± 952.21 yuan，the ratio of self-pay was 0.55±0.09%，the drug cost was 2 402.59 ± 2 463.10 yuan.Increased hospital stay and increased drug costs could lead to increased medical costs.The 110 patients(27.5%)uninsured in new rural cooperative medical care had to bear more than 7 708 yuan medical expenses.When they insured in the new rural cooperative compensation，40 patients(10.0%)pay more than 7 708 yuan.If the standard was 3 083 yuan，183 patients(5.8%)had to pay more than 3083 yuan for medical expenses.ConclusionsThe reimbursement proportion in the city is slightly lower than 50%.The increase of hospital days and drug cost can lead to the increase of medical expenses.

Urban and rural residents； Serious illness insurance； Catastrophic health expenditure； Medical expenses

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.025

2017-03-10)(本文編輯 喬巖)

國家自然科學基金項目(71273278)

中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇 南京，211198