劉玉群 唐楚璇 楊富英 田杏音 葉燕芯

品管圈在預防腦卒中患者發(fā)生誤吸中的應用

劉玉群 唐楚璇 楊富英 田杏音 葉燕芯

目的：探討品管圈工作模式在預防腦卒中患者發(fā)生誤吸中的效果。方法：選取我院神經(jīng)康復科2014年8月～2016年6月收治的住院治療腦卒中患者2360例作為研究對象并隨機分為對照組和研究組，對照組1140例按照常規(guī)模式予以程序化護理以及健康宣教；研究組1220例采用品管圈管理模式護理。將兩組患者誤吸發(fā)生率進行比較。結(jié)果：研究組患者誤吸率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：針對腦卒中患者應用品管圈護理干預可以有效降低患者的誤吸發(fā)生率，對于提升護理質(zhì)量促進患者預后具有重要意義。

腦卒中；誤吸；品管圈

近年來，由于多種原因的交互作用，導致腦卒中具有較高的發(fā)病率，嚴重影響患者健康以及生命安全[1]。該類患者行為能力受限，尤其是在吞咽過程中，由于吞咽功能受到影響，極易造成誤吸[2]。誤吸易導致吸入性肺炎，一旦發(fā)生吸入性肺炎，則將嚴重降低患者生存質(zhì)量，并嚴重影響患者預后[3]。品管圈是一種新的管理方式，目前已經(jīng)在多類型管理領(lǐng)域得到了推廣和應用，取得了良好效果[4]。我院神經(jīng)康復科采用品管圈工作模式預防腦卒中患者發(fā)生誤吸，取得了有價值的經(jīng)驗。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年8月～2016年6月我院收治的腦卒中患者2360例。男1355例，女1005例。年齡35～88歲，平均(61.2±6.5)歲。所有患者均具有明顯的腦卒中相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)并經(jīng)檢查確診?；颊呱裰揪逍?，可以理解并執(zhí)行簡單指令；已排除因口腔腫瘤、食管癌、賁門弛緩癥、重癥肌無力等口咽部、食管、神經(jīng)肌肉以及相關(guān)全身性疾病所造成的吞咽進食困難患者，排除并發(fā)嚴重肝、腎、心臟以及血液疾病患者等。經(jīng)征得患者本人及其家屬同意，將2360例患者隨機分為對照組1140例和研究組1220例。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)模式予以程序化護理以及健康宣教。研究組采用品管圈護理，具體措施為以下方面：(1)成立品管圈。由1名資深醫(yī)師2名吞咽治療師和7名臨床經(jīng)驗豐富的護士組成品管圈小組。事前對9名品管圈成員積極開展專門培訓，統(tǒng)一吞咽功能評估量表評分標準及吞咽功能訓

練操作。根據(jù)實際情況，將圈能力設置為35，圈主題為“降低腦卒中患者誤吸發(fā)生率”。研究目的為通過品管圈活動降低腦卒中患者的誤吸發(fā)生率。(2)分析原因[5]。采用現(xiàn)場觀察詢問，數(shù)據(jù)資料收集整理等方式進行誤吸原因分析，明確導致誤吸的原因主要包括吞咽功能訓練不到位、患者體位不當、食物選擇不當、鼻飼反流、照護者操作不當、以及環(huán)境干擾等6個方面的原因?；颊哒`吸因素見圖1。(3)標準化吞咽功能評估[6]。每名護士分別負責4張左右固定床位，對患者實施吞咽功能評估，評估量表打分。采用標準吞咽功能評價量表以及洼田飲水試驗。分值18～46分，分數(shù)越高，表示患者吞咽功能越差，其對應的誤吸風險越高。針對低、中危誤吸風險患者，則積極實施相應的飲食指導，針對高危誤吸風險患者，則為其留置鼻飼管予以流質(zhì)飲食。(4)標準化進食體位[7]。由責任護士在其用餐時提前到床邊，實施一對一單獨指導；留置胃管的患者則由護士予以進食操作?；颊哌M食時，要端坐，頭部向前略低下20°左右，無法坐起者，則幫助其擺放為仰臥位，床頭適當抬高，防止后仰。針對留置胃管患者，將抬高床頭30°以上，并幫助其取半坐或端坐位。(5)標準化吞咽功能訓練[8]。在患者病情穩(wěn)定18 h后及時開展吞咽功能訓練。積極進行發(fā)音練習、舌部運動、臉部運動、咀嚼訓練以及刺激吞咽等相關(guān)訓練。(6)加強陪護人員知識宣教。針對患者家屬及陪護人員積極加強責任心教育，有效強化健康知識以及安全知識宣教，從而有效提高腦卒中患者和家屬對疾病的知曉水平，預防患者發(fā)生誤吸。

圖1 患者誤吸原因分析魚骨圖

1.3 觀察指標[9]判定指標：患者在進食或者非進食狀態(tài)下，有一定數(shù)量的食物、口腔內(nèi)分泌物或者胃食管反流物等進入聲門以下氣道，造成吸入性肺炎、重癥肺炎甚至導致患者死亡等，均判定為誤吸。將兩組患者發(fā)生誤吸及吸入性肺炎的情況進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者吸入性肺炎及誤吸發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

誤吸屬于神經(jīng)內(nèi)科患者的不良事件之一，患者一旦發(fā)生誤吸，將嚴重影響其神經(jīng)功能的有效恢復，甚至導致患者死亡等，后果極為嚴重[9]。研究資料顯示，針對腦卒中急性期患者而言，其吞咽障礙發(fā)生率高達20%～70%，鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率大約為57%，經(jīng)口進食患者吸入性肺炎發(fā)生率大約為16%，對患者的生命安全造成嚴重威脅[10]。所以，針對腦卒中患者而言，必須采取有效的措施進行護理干預，以有效降低患者誤吸的發(fā)生率，這對于確?；颊甙踩约按龠M患者康復具有重要價值。我科采用品管圈分析導致患者發(fā)生誤吸的原因主要有以下幾個方面：(1)患者沒有執(zhí)行嚴格的吞咽功能訓練。針對該類患者而言，其吞咽功能已經(jīng)形成了明顯的障礙，要想實現(xiàn)較為順利的吞咽，必須要執(zhí)行嚴格的訓練，且需要反復多次訓練，才能讓患者掌握基本要領(lǐng)。具體的訓練方法，必須嚴格執(zhí)行規(guī)定的動作和時間。針對舌根無力或軟腭活動減弱的患者，積極進行發(fā)音訓練以及舌部運動訓練；針對牙咀嚼肌無力的患者，積極實施咀嚼訓練；針對咳嗽反射的患者，積極予以呼吸訓練等。通過這些針對性訓練，有效改善患者吞咽肌的功能，從而有效降低誤吸的發(fā)生率。(2)患者的食物選擇方面不夠恰當。部分患者患病后，還是堅持原有的飲食習慣而不做改變，造成其難以吞咽。部分患者選擇較硬或者較為松散的食物等，也極易造成誤吸。因此，必須對患者的飲食結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，盡可能選擇適合患者咀嚼以及進食的食物，盡量選擇極稠型液體(泥狀食物)或者高稠型液體(流化食物)。(3)患者的體位擺放不夠恰當。針對腦卒中吞咽功能障礙患者而言，其舌肌發(fā)生了明顯的萎縮，舌上抬時間顯著性減少，其舌根與軟腭的連接受到極大的影響，距離增大，無法有效封閉，造成食物在進入患者的口腔后容易誤吸至氣道。實施干預過程中，對于經(jīng)口腔進食的低、中危誤吸風險患者，須重點注意其頭部的位置，使患者的頭部向前略低下20°左右，確保其頭部與頸部角度為65°左右，以有效縮短患者舌腭之間的距離，確保食物能夠較為順利地從口腔經(jīng)過咽腔然后進入食管，進而有效預防患者發(fā)生誤吸。針對留置胃管的患者，則由責任護士實施鼻詞管操作并及時告知家屬。(4)導致誤吸的原因中，由于患者及家屬對疾病相關(guān)知識水平掌握程度普遍偏低引起?；颊呷后w中，文化程度參差不齊，總體上看來，極大比例的患者接受的教育層次相對偏低，對疾病的了解明顯不足。針對這一問題，積極加強對患者及其家屬的宣傳教育引導，幫助其樹立正確客觀而全面的認識，讓其充分理解到疾病的基本原理以及自我控制干預方法等，以有效提升患者的治療依從性。

本研究結(jié)果顯示研究組采用品管圈管理后吸入性肺炎發(fā)生率、誤吸率低于對照組。結(jié)果表明，針對腦卒中患者積極應用品管圈護理干預，可以有效降低患者的誤吸發(fā)生率，可以有效提升護理質(zhì)量、促進患者預后。該方法具有推廣應用價值。

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510810 廣州市 廣州市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 劉玉群：女，本科，主管護師

2017-06-21)

(本文編輯 劉學英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.014