嚴(yán) 旻

認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中伴吞咽障礙患者生活質(zhì)量的影響

嚴(yán) 旻

目的：探討認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中伴吞咽障礙患者生活質(zhì)量的影響。方法：選取2014年1月～2016年12月收治的腦卒中伴吞咽障礙患者120例，隨機(jī)等分為對照組和觀察組，兩組患者均接受常規(guī)護(hù)理措施，對照組患者給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上接受認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，干預(yù)2個月后比較兩組患者的吞咽功能、生活質(zhì)量以及護(hù)理滿意度。結(jié)果：干預(yù)2個月后，兩組患者的生活質(zhì)量均較干預(yù)前明顯提高，觀察組患者改善程度較對照組患者更優(yōu)(P<0.05)；觀察組患者的吞咽功能較對照組改善得更明顯(P<0.05)，護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：對腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，有助于改善其吞咽功能，提高生活質(zhì)量，在臨床護(hù)理腦卒中吞咽障礙患者的過程中值得推廣應(yīng)用。

認(rèn)知行為干預(yù)；吞咽功能訓(xùn)練；腦卒中；吞咽障礙；生活質(zhì)量

腦卒中即中風(fēng)，常發(fā)于中老年人群，其發(fā)病率、致殘率和病死率均較高[1]。吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)70.0%[2]。吞咽障礙不僅阻礙了患者營養(yǎng)的攝取，引起脫水和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，而且誤吸和誤飲可能引發(fā)吸入性肺炎，影響患者康復(fù)進(jìn)度。此外，腦卒中伴吞咽障礙患者易出現(xiàn)偏癱等活動障礙，直接影響其自理水平，給患者的意識、知覺和情緒等帶來不良影響，造成患者對康復(fù)失去信心，不僅消耗了大量醫(yī)療資源，而且加重了家庭和社會負(fù)擔(dān)[3]。認(rèn)知行為干預(yù)是一種通過改變患者的不良認(rèn)知，進(jìn)而達(dá)到消除不良情緒和行為的綜合心理療法。對我院收治的腦卒中伴吞咽障礙患者采用認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練效果理想?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2014年1月～2016年12月收治的120例腦卒中伴吞咽障礙患者作為研究對象，所有患者均接受頭顱CT或MRI證實(shí)，符合《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均伴有不同程度的吞咽障礙和活動障礙。排除意識模糊、精神障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全、生命體征不穩(wěn)定的患者。將納入患者隨機(jī)等分為對照組和觀察組，對照組中男45例，女15例；平均年齡(64.8±5.4)歲；平均病程(6.4±2.5)d；缺血性腦卒中34例，出血性腦卒中26例；觀察組中男48例，女12例；平均年齡(62.8±4.6)歲；平均病程(7.2±2.2)d；缺血性腦卒中32例，出血性腦卒中28例；兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理措施及吞咽功能訓(xùn)練，具體措施如下：(1)口唇運(yùn)動訓(xùn)練。進(jìn)行系統(tǒng)的唇部運(yùn)動訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患者練習(xí)伸縮唇部、舌尖舔口唇周圍以及左右兩側(cè)運(yùn)動下頜等動作，有效增強(qiáng)患者的口輪匝肌能力；對于張口困難的患者，可通過輕柔按摩或冷刺激痙攣肌肉，以放松咬肌。(2)空吞咽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行空咀嚼、張口、閉口、鼓腮、吹氣、磕牙等一些列動作，反復(fù)10次為1組，每日訓(xùn)練3組以上，后期可嘗試向口腔內(nèi)滴入少量溫開水，讓患者慢慢吞下，若無嗆咳反應(yīng)可逐加量。(3)咽部冷刺激訓(xùn)練。用冰凍棉簽沾少許水，輕輕刺激患者的軟腭、腭弓以及舌根，但需注意棉簽不可過濕，避免滴水引起嗆咳，每日刺激3次。(4)味覺刺激訓(xùn)練。用棉簽蘸取酸、甜、苦、辣、咸不同味道的食物，刺激舌面部味覺，以增強(qiáng)味覺敏感性及食欲。(5)呼吸道的訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，包括深呼氣、憋氣和咳出，目的是提高患者咳出能力和防止誤咽。

1.2.2 觀察組 患者在此基礎(chǔ)上接受認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，認(rèn)知行為干預(yù)的具體措施如下：(1)護(hù)理人員首先運(yùn)用溝通技巧，選擇合適的時機(jī)與患者進(jìn)行親切交談，了解患者入院前的認(rèn)知行為狀況，針對患者的錯誤認(rèn)知，護(hù)理人員應(yīng)以平和的語氣和簡單易懂的語言糾正患者的不良認(rèn)知和行為，向患者介紹疾病發(fā)生的原因，臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)后，幫助患者逐漸培養(yǎng)合理信念。(2)指導(dǎo)患者采取放松訓(xùn)練，指導(dǎo)患者平躺在床上，雙手置于身體兩側(cè)。首先讓患者深吸氣時逐漸握緊拳頭，吐氣時緩緩放松，幫助患者感受緊張與放松的感覺，接著依次對身體各部分肌肉(臉部、肩部、手臂、腹部、胸部和腿部等)進(jìn)行收緊再放松訓(xùn)練，整個放松過程應(yīng)與呼吸密切配合，達(dá)到身心松弛，根據(jù)患者自身情況決定練習(xí)次數(shù)；鼓勵患者先進(jìn)行床上訓(xùn)練，然后床旁運(yùn)動及室內(nèi)步行，最后過渡到戶外有氧運(yùn)動。(3)護(hù)理人員以合適的言語鼓勵患者說出自己的心理負(fù)擔(dān)，了解患者的情緒、態(tài)度、應(yīng)對方式及對預(yù)后的看法，對于存在懷疑、緊張、恐懼等不良情緒的患者需要及時給予開導(dǎo)、安慰，幫助患者建立康復(fù)的信心；鼓勵患者積極與家屬、親友溝通，告知家屬主動在生活和精神上給予患者理解與幫助。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能測定 分別于治療前和治療2個月后采用洼田飲水試驗對患者的吞咽功能進(jìn)行評分：患者取坐位，飲水30 ml，觀察患者的飲水過程，1分：患者5 s內(nèi)1次飲完，未見嗆咳；2分：患者1次飲完，時間超過5 s或者2次飲完，未見嗆咳；3分：患者1次飲完，出現(xiàn)嗆咳；4分：患者2次飲完、有嗆咳表現(xiàn)；5分：患者不能全部飲完，出現(xiàn)嗆咳。滿分5分，評分越高表示吞咽越困難。

1.3.2 生活質(zhì)量評分 分別于治療前和治療2個月后采用生活質(zhì)量綜合評定量表(GQOLI)對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評分，具體包括社會功能、心理功能、軀體功能和物質(zhì)生活4個方面，共64個條目，評分越高說明生活質(zhì)量改善越明顯。

1.3.3 護(hù)理滿意度 于出院前調(diào)查患者及其家屬對護(hù)理人員的滿意程度，具體包括非常滿意、滿意、一般滿意和不滿意4個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)理干預(yù)前后吞咽功能洼田飲水實(shí)驗評分比較(表1)

表1 兩組護(hù)理干預(yù)前后吞咽功能洼田飲水實(shí)驗評分比較(分

注：兩組患者吞咽功能評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分，

注：兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意度比較(表3)

表3 兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意度比較(例)

3 討 論

吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一，輕者可影響患者的營養(yǎng)攝入及正常發(fā)音，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降，甚至死亡。腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的機(jī)制是由于患者的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害引起延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損而造成吞咽中樞受損，引發(fā)吞咽障礙[5]。由于吞咽功能、語言功能甚至運(yùn)動功能出現(xiàn)障礙，腦卒中伴吞咽障礙患者更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，影響了患者康復(fù)。因此，盡早恢復(fù)患者進(jìn)食能力對促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

對于腦卒中伴吞咽障礙患者實(shí)施積極的治療和護(hù)理對患者吞咽功能、營養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)以及減少并發(fā)癥和病死率具有重要作用。在臨床實(shí)踐中，為提高腦卒中伴吞咽障礙患者的治療效果，通常采用幾種干預(yù)治療方法相結(jié)合的方式。臨床資料顯示認(rèn)知行為干預(yù)是一種有效的心理干預(yù)方法，臨床實(shí)踐表明該護(hù)理方法不僅能夠幫助患者糾正不良的認(rèn)知行為，而且有助于增強(qiáng)患者面對疾病的心理應(yīng)對能力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心等[6]。為了有效恢復(fù)患者的吞咽功能，提高其生活質(zhì)量，有必要對患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，此類訓(xùn)練方法主要是通過系統(tǒng)性的訓(xùn)練吞咽肌群來加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動，防止該類肌群萎縮；通過一些刺激和運(yùn)動來興奮神經(jīng)，重塑吞咽中樞的功能，對患者吞咽功能的恢復(fù)起到一定的促進(jìn)作用[7]。

本研究就認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中伴吞咽障礙患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練能夠明顯提高患者吞咽功能，患者社會功能、心理功能、軀體功能和物質(zhì)生活等生活質(zhì)量評分提高了，護(hù)理滿意度和吞咽功能訓(xùn)練的效果較對照組相比有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這可能是由于認(rèn)知行為干預(yù)分別從心理和行為兩個方面對患者進(jìn)行了科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，通過溝通交流糾正患者對疾病的錯誤認(rèn)知，提高治療積極性和依從性，建立了有利于疾病康復(fù)的行為模式，幫助其恢復(fù)日常生活活動能力；而放松訓(xùn)練則通過漸進(jìn)式的肌肉放松訓(xùn)練來增強(qiáng)肌肉收縮和舒張力量，幫助患者緩解軀體緊張狀態(tài)，有助于改善患者神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能[8]。

總之，對腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，有助于矯正患者的錯誤認(rèn)知，改善其吞咽功能，提高生活質(zhì)量，在臨床護(hù)理腦卒中吞咽障礙患者的過程中值得推廣應(yīng)用。

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213003 常州市 江蘇省常州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 嚴(yán)旻:女,本科,護(hù)師

2017-06-12)

(本文編輯 劉學(xué)英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.011