劉麗香 莫蓓蓉 雷佳芳

·臨床研究·

袋鼠式護(hù)理緩解足跟采血所致新生兒疼痛的Meta分析

劉麗香 莫蓓蓉 雷佳芳

目的:應(yīng)用Meta分析的方法對(duì)袋鼠式護(hù)理緩解足跟采血所致新生兒疼痛的效果進(jìn)行分析，為新生兒疼痛管理提供循證依據(jù)。方法:在PubMed、Medline、Web of Science、CNKI、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)；對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并采用RevMan5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果:共納入5項(xiàng)研究，Meta分析結(jié)果顯示袋鼠式護(hù)理組患兒心率在采血期[WMD=-8.82,95%CI(-11.45，-6.20)，P<0.01]及恢復(fù)期[WMD=-9.34,95%CI(-12.16,6.53)，P<0.01]均低于照組。袋鼠式護(hù)理組血氧飽和度在采血期高于對(duì)照組[WMD=3.13，95%CI(1.76，4.51),P<0.05]，恢復(fù)期也高于對(duì)照組[WMD=2.62，95%CI(1.48,3.78),P<0.01]。袋鼠式護(hù)理組采血期啼哭時(shí)間短于對(duì)照[WMD=-31.83,95%CI(-58.51,-5.17),P<0.05]。1項(xiàng)研究報(bào)道了疼痛量表(PIPP)評(píng)分，袋鼠式護(hù)理組PIPP評(píng)分低于對(duì)照組[WMD=5.30，95%CI(-7.53，-3.07)]。1項(xiàng)研究報(bào)道了疼痛量表(NFCS)評(píng)分，袋鼠式護(hù)理組采血期NFCS評(píng)分低于對(duì)照組[WMD=-0.81,95%CI(-1.52,-0.10)]。結(jié)論:袋鼠式護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理方式相比，利于穩(wěn)定新生兒足跟采血過程中心率，緩解血氧飽和度的下降，縮短啼哭時(shí)間，減緩新生兒疼痛。

袋鼠式護(hù)理；新生兒；足跟采血；疼痛

疼痛是一種主觀性的感受，常伴隨著現(xiàn)存或者潛在的組織損傷。國(guó)外報(bào)道，新生兒在NICU住院期間，致痛侵入性操作達(dá)到10～16次/天，其中55%～86%是足跟采血[1]。國(guó)內(nèi)報(bào)道，足月兒在NICU住院期間，平均經(jīng)歷56.5次致痛性操作，主要集中于入院前3 d，該研究中每例新生兒每天經(jīng)歷5.9次致痛性操作[2]。疼痛刺激可對(duì)新生兒產(chǎn)生短期或長(zhǎng)期的不良影響，反復(fù)暴露于疼痛應(yīng)激情況下的新生兒，其腦結(jié)構(gòu)和激素水平會(huì)發(fā)生改變，其認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)發(fā)育也會(huì)較差[3]。因此，疼痛無論是從對(duì)新生兒的長(zhǎng)期還是短期影響來看，疼痛管理都是至關(guān)重要的。袋鼠式護(hù)理(kangaroo mother care,KMC)即對(duì)新生兒實(shí)施母嬰皮膚接觸護(hù)理，是一種簡(jiǎn)單、有效的緩解新生兒疼痛的非藥物治療措施，包括以下要點(diǎn)：早期持續(xù)的母嬰皮膚接觸護(hù)理，理想狀態(tài)下純母乳喂養(yǎng)，新生兒及早出院，在家中持續(xù)袋鼠式護(hù)理，有足夠的支持和隨訪[4]。袋鼠式護(hù)理通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的活動(dòng)，降低新生兒血清皮質(zhì)醇、β-內(nèi)啡肽的水平，以此減輕侵入性操作所致疼痛[5]。此外，母親的手臂和身體將新生兒擁抱其中，提供類似子宮內(nèi)的刺激；母親的氣味、呼吸、心跳和血流聲等也可以持續(xù)地被新生兒感知，增加新生兒的安全感。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為袋鼠式護(hù)理在侵入性操作疼痛管理方面要優(yōu)于傳統(tǒng)管理模式[6-7]。國(guó)外研究報(bào)道袋鼠式護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理相比，在緩解足跟采血作所致疼痛方面沒有差異[8]。因單個(gè)研究存在樣本量小、設(shè)計(jì)不完整等不足，易造成所得結(jié)論不一致，而目前已有的Meta分析納入的文獻(xiàn)較少且時(shí)間較早，疼痛評(píng)分量表僅限于評(píng)估早產(chǎn)兒的新生兒面部編碼系統(tǒng)評(píng)分(NFCS)量表，限制了其推廣性。故本研究旨在應(yīng)用Meta分析的方法對(duì)袋鼠式護(hù)理緩解足跟采血作所致新生兒疼痛的效果進(jìn)行分析，為臨床新生兒疼痛管理工作提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院分娩的早產(chǎn)兒(<37周)、足月兒(37～42周)，住院期間因疾病篩查或診斷需要進(jìn)行足跟采血者。(2)試驗(yàn)組與對(duì)照組均接受常規(guī)治療，在年齡、性別、疾病等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)48 h內(nèi)接受過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉處理者，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)的危重癥者。(2)足跟出現(xiàn)組織炎癥或壞死跡象，需要給氧或輔助呼吸支持，操作前15 s出現(xiàn)啼哭者[9]。

1.2 干預(yù)措施 試驗(yàn)組由接受培訓(xùn)后的產(chǎn)科護(hù)士組成袋鼠式護(hù)理小組,協(xié)助新生兒母親床頭抬高30°～60°，新生兒僅穿紙尿褲臉偏向一側(cè)，俯臥位趴在母親裸露的胸前，二者肌膚最大面積直接接觸，背部蓋毛毯，母親一手在新生兒背部，一手托住臀部防止下滑，30 min之后進(jìn)行足跟采血[7]。操作前，為避免母親在新生兒啼哭時(shí)安慰影響監(jiān)測(cè)值，事先做好解釋工作。因母乳喂養(yǎng)也是緩解疼痛的非藥物治療方式之一，所以新生兒在進(jìn)食1 h后進(jìn)行足跟采血。對(duì)照組采用襁褓包裹平躺在嬰兒車內(nèi)，早產(chǎn)兒平躺在暖箱僅穿紙尿褲，不給予其他干預(yù)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組新生兒心率、血氧飽和度、疼痛評(píng)分(NFCS量表、PIPP量表)、啼哭時(shí)間

1.4 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medline、Web of Science、CNKI、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、檢索時(shí)限均為建庫(kù)時(shí)間至今，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：袋鼠式護(hù)理、皮膚接觸護(hù)理、新生兒、足月兒、早產(chǎn)兒、疼痛、侵入性操作、足跟采血、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。英文檢索詞包括：Kangaroo mother care、Kangaroo care、Skin-to-skin care、Neonate*、Infant*、Newborn、Preterm、Pain、Invasive procedure、Heel lance、Randomized controlled trial。

CNKI和PubMed檢索策略

CNKI：

#1袋鼠式護(hù)理OR皮膚接觸護(hù)理

#2新生兒OR足月兒OR早產(chǎn)兒

#3疼痛OR侵入性操作OR足跟采血

#4隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

PubMed：

#1 “Kangaroo mother care” OR “Skin-to-skin care”

#2 Neonate* OR Infant* OR Preterm

#3 Pain OR “Invasive procedure” OR “Heel lance”

#4 “Randomized controlled trial”

#5 # 1 AND #2 AND #3 AND #4

1.5 文獻(xiàn)篩選和資料提取 分別由2名研究者按照檢索策略獨(dú)立進(jìn)行檢索，初步閱讀文章題目、關(guān)鍵詞和摘要，再次閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后行交叉核對(duì)，遇到分歧則咨詢第3位研究者。若研究資料報(bào)告不全，則采取措施與作者聯(lián)系，若最終仍未能獲取相關(guān)資料，則剔除該文獻(xiàn)。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane Handbook 5.3推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”對(duì)納入RCT的方法學(xué)質(zhì)量部分進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括6個(gè)方面：隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇報(bào)告，其他偏倚。針對(duì)其中每一項(xiàng)研究結(jié)果，對(duì)上述6條作出“是”(低風(fēng)險(xiǎn))、“否”(高度風(fēng)險(xiǎn))和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料選擇加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)或者標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示，各研究結(jié)果的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。研究結(jié)果間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)(P>0.1，且I2<50%),采用固定效應(yīng)模型，若各研究之間存在異質(zhì)性(P≤0.1，且I2≥50%),則分析其異質(zhì)性來源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素再進(jìn)行亞組分析，或者采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖見圖1。初次檢索獲得349篇文獻(xiàn)，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)初篩和復(fù)篩后，最終納入5篇文獻(xiàn)[6-7,10-12]。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入研究研究設(shè)計(jì)例數(shù)(T/C)干預(yù)措施TC結(jié)局指標(biāo)丁曉華2011RCT31/31采血前4天KMC每次1h第5天KMC30min后采血持續(xù)到操作后20min暖箱①②③Gao2015RCT38/37采血前30minKMC持續(xù)到操作后2min暖箱①⑤姜敏2010RCT55/53采血前20minKMC持續(xù)操作結(jié)束后10min襁褓包裹①②⑤Seo2016RCT27/30采血前10minKMC持續(xù)操作結(jié)束后3min暖箱①②④⑤嚴(yán)建群2010RCT60/60采血前15minKMC持續(xù)操作結(jié)束后1min襁褓包裹①②⑤

注：①心率。②血氧。③NFCS量表評(píng)分。④PIPP評(píng)分。⑤啼哭時(shí)間

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(表2)

表2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 袋鼠式護(hù)理在足跟采血期間及恢復(fù)期對(duì)心率的影響 5項(xiàng)[6-7,10-11]研究報(bào)道了足跟采血期及恢復(fù)期的心率，累計(jì)421例新生兒，經(jīng)檢驗(yàn)各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.32)，采用固定效應(yīng)模型。袋鼠式護(hù)理組新生兒足跟采血期間心率低于對(duì)照組[WMD=-8.82,95%CI(-11.45，-6.20)]，足跟采血恢復(fù)期各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.50)，采用固定效應(yīng)模型見圖2。袋鼠式護(hù)理組新生兒足跟采血恢復(fù)期心率低于對(duì)照組[WMD=-9.34,95%CI(-12.16,-6.53)]見圖3。

圖2 KMC與對(duì)照組對(duì)新生兒足跟采血期間心率的影響

圖3 KMC與對(duì)照組新生兒足跟采血恢復(fù)期心率的影響

2.3.2 血氧飽和度 袋鼠式護(hù)理在足跟采血期間及恢復(fù)期對(duì)血氧飽和度的影響，4項(xiàng)研究[6-7,11]報(bào)道了足跟采血期及恢復(fù)期的血氧飽和度，累計(jì)346例新生兒，經(jīng)檢驗(yàn)納入研究有異質(zhì)性(P=0.08，I2=55%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。袋鼠式護(hù)理組新生兒足跟采血期血氧飽和度高于對(duì)照組[WMD=3.13，95%CI(1.76，4.51)]，恢復(fù)期各研究無異質(zhì)性(P=0.56)，故采用固定效應(yīng)模型見圖4。袋鼠式護(hù)理組新生兒足跟采血恢復(fù)期血氧飽和度高于對(duì)照組[WMD=2.62，95%CI(1.46,3.78)]見圖5。

圖4 KMC與對(duì)照組對(duì)新生兒足跟采血期間血氧飽和度的影響

圖5 KMC與對(duì)照組對(duì)新生兒足跟采血恢復(fù)期期血氧飽和度的影響

2.3.3 啼哭時(shí)間 袋鼠式護(hù)理在足跟采血期間對(duì)新生兒啼哭時(shí)間的影響，有3項(xiàng)研究[7,11]報(bào)道了足跟采血期間新生兒的啼哭時(shí)間，累計(jì)239例新生兒，經(jīng)檢驗(yàn)納入研究有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。袋鼠式護(hù)理組新生兒足跟采血期啼哭時(shí)間少于對(duì)照組[WMD=-31.83,95%CI(-58.51,-5.17)]，見圖6。

圖6 KMC與對(duì)照組對(duì)新生兒足跟采血期啼哭時(shí)間的影響

2.3.4 PIPP評(píng)分 袋鼠式護(hù)理在足跟采血期間對(duì)新生兒PIPP評(píng)分的影響，只有1項(xiàng)研究[10]對(duì)PIPP評(píng)分進(jìn)行了報(bào)道，56例新生兒，結(jié)果顯示袋鼠式護(hù)理組新生兒PIPP評(píng)分低于對(duì)照組[WMD=5.30，95%CI(-7.53，-3.07)]。

2.3.5 NFCS評(píng)分 袋鼠式護(hù)理在足跟采血期間對(duì)新生兒NFCS評(píng)分的影響，只有1項(xiàng)研究[6]對(duì)NFCS評(píng)分進(jìn)行了報(bào)道，62例新生兒，結(jié)果顯示袋鼠式護(hù)理組足跟采血期NFCS評(píng)分低于對(duì)照組[WMD=-0.81,95%CI(-1.52,-0.10)]。

2.4 發(fā)表偏倚 對(duì)納入的5項(xiàng)研究進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果對(duì)稱不好，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖7。

圖7 KMC與對(duì)照組采血期心率漏斗圖

3 討 論

3.1 袋鼠式護(hù)理對(duì)新生兒足跟采血過程中心率與血氧飽和度的影響 本研究納入的5項(xiàng)研究(421例新生兒)報(bào)道了袋鼠式護(hù)理對(duì)足跟采血期與恢復(fù)期心率的影響，4項(xiàng)研究(346例新生兒)報(bào)道了袋鼠式護(hù)理對(duì)足跟采血期與恢復(fù)期血氧飽和度的影響)。Meta分析結(jié)果顯示，袋鼠式護(hù)理較傳統(tǒng)護(hù)理方式更能穩(wěn)定足跟采血整個(gè)過程中新生兒的心率和血氧飽和度，與Choudhary等[12]研究結(jié)果一致。袋鼠式護(hù)理過程中新生兒活動(dòng)減少，氧氣及熱量消耗減少；此外，袋鼠式護(hù)理可為新生兒提供安全、溫暖的環(huán)境，母親對(duì)新生兒頭部的撫觸及輕聲呼喚能刺激新生兒腦部功能發(fā)育，利于神經(jīng)突觸的形成。

3.2 袋鼠式護(hù)理對(duì)新生兒足跟采血過程中啼哭時(shí)間的影響 Meta分析結(jié)果顯示，袋鼠式護(hù)理較傳統(tǒng)護(hù)理方式能減少足跟采血過程中新生兒啼哭時(shí)間[7]。新生兒啼哭是一種本能反應(yīng)，是表達(dá)情緒的特殊語言，是評(píng)估新生兒疼痛的天然工具，袋鼠式護(hù)理能夠減輕新生兒疼痛性啼哭。

3.3 袋鼠式護(hù)理對(duì)新生兒足跟采血過程中疼痛量表評(píng)分的影響 1項(xiàng)(57例新生兒)研究報(bào)道了PIPP評(píng)分，1項(xiàng)(62例新生兒)報(bào)道了NFCS評(píng)分，由于評(píng)分量表不同未將兩項(xiàng)研究進(jìn)行合并，結(jié)果顯示袋鼠式護(hù)理可以減少新生兒疼痛評(píng)分，有緩解新生兒疼痛的效果。鑒于新生兒疼痛評(píng)分量表種類多，但大多數(shù)量表尚未進(jìn)行漢化版并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，限制了其推廣性，今后有必要引進(jìn)國(guó)外量表漢化并進(jìn)行信效度評(píng)價(jià)選擇適合我國(guó)新生兒疼痛的評(píng)分量表，為Meta分析提供更多大量本、多中心的RCT。

4 研究不足

本研究納入的文獻(xiàn)中關(guān)于袋鼠式護(hù)理緩解足跟采血所致新生兒疼痛的文獻(xiàn)較少，漏斗圖不對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚；其次，新生兒疼痛評(píng)分量表種類繁多，導(dǎo)致同一評(píng)分量表可進(jìn)行合并的數(shù)據(jù)較少，以上因素均會(huì)影響Meta分析結(jié)果的真實(shí)性，因此對(duì)本研究所得結(jié)論需謹(jǐn)慎對(duì)待。

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Metaanalysisoneffectofkangaroocareinalleviationofthepaincausedbyheelbloodsamplingofthenewborns

LIULi-xiangMOBei-rongLEIJia-fang

(Nursing College of Nanchang University,Nanchang 330000)(Shenzhen Nanshan District People’s Hospital,Shenzhen 518000)(Jiangxi Provincial Children’s Hospital,Nanchang 330000)

Objective: To analyze the effect of kangaroo care in alleviation of the pain caused by heel blood sampling of the newborns, so as to provide evidence-based basis for pain management of the newborns. Methods: The related literatures were retrieved in PubMed, Medline, Web of Science, CNKI, CBM, and Wanfang database; and quality evaluation was conducted to the included literatures, and also Meta analysis was conducted to them with RevMan 5.3. Results: Five studies were included in total, and Meta analysis results showed that, the child patients from the kangaroo care group had a lower heart rate than those from the control group in the blood sampling period [WMD=-8.82,95%CI(-11.45，-6.20)，P<0.01]and the recovery period[WMD=-9.34,95%CI(-12.16,6.53)，P<0.01]. The child patients from the kangaroo care group had a higher oxyhemoglobin saturation than those from the control group both in the blood sampling period [WMD=3.13，95%CI(1.76，4.51),P<0.05]and the recovery period[WMD=2.62，95%CI(1.48,3.78),P<0.01]. The child patients from the kangaroo care group had a shorter crying time than those from the control group in the blood sampling period[WMD=-31.83,95%CI(-58.51,-5.17),P<0.05]. It was reported by a study that the kangaroo care group was inferior to the control group in scoring of premature infant pain profile(PIPP )[WMD=5.30，95%CI(-7.53，-3.07)]. It was reported by a study that the kangaroo care group was inferior to the control group in scoring of neonatal facial coding system(NFCS) in blood sampling period[WMD=-0.81,95%CI(-1.52,-0.10)]. Conclusion: Compared with traditional nursing method, kangaroo care could help to stabilize the newborn's heart rate in the process of heel blood sampling, ease the decline of his/her oxyhemoglobin saturation, shorten his/her crying time, and also alleviate his/her pain.

Kangaroo care; Newborns ;Heel blood sampling；Pain

330000 南昌市 南昌大學(xué)研究生院護(hù)理學(xué)院(劉麗香)，深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院(莫蓓蓉)，江西省兒童醫(yī)院護(hù)理部(雷佳芳) 劉麗香：女，碩士在讀，護(hù)士

莫蓓蓉

2017-06-15)

(本文編輯 崔蘭英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.003