俞少琴

·護(hù)理論著·

綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者的影響

俞少琴

目的：探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者的影響。方法：將100例COPD合并呼吸衰竭患者按隨機(jī)數(shù)字表法等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者臨床療效、血?dú)庵笜?biāo)變化情況、治療依從性、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者臨床治療效果和治療依從性顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。治療后觀察組患者pH、PaCO2、PaO2和SpO2指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且SAS和SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：綜合護(hù)理干預(yù)在COPD合并呼吸衰竭患者中應(yīng)用能夠有效改善患者呼吸功能和血?dú)庵笜?biāo)，提高患者治療依從性，緩解患者焦慮、抑郁等情緒，且不增加患者不良反應(yīng)。

COPD；呼吸衰竭；綜合護(hù)理干預(yù)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要以可逆性氣流受限和進(jìn)行性發(fā)展為特征，常累及心肺等器官，臨床上COPD患者常伴有呼吸衰竭等并發(fā)癥[1-2]。研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)40歲以上人群COPD患病率高達(dá)8.2%，每年新確診COPD人數(shù)達(dá)4000萬(wàn)以上，隨著病情不斷發(fā)展，患者呼吸功能受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，同時(shí)還會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者及家庭帶來(lái)影響[3]。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在各方面取得很大進(jìn)展，能夠?yàn)榛颊咛峁┯行Ш粑С郑黾臃尾客饬?，改善肺功能，使患者呼吸衰竭得以糾正[4]。本研究通過(guò)在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)50例COPD合并呼吸衰竭患者進(jìn)行治療，并與常規(guī)護(hù)理干預(yù)的50例COPD合并呼吸衰竭患者進(jìn)行比較，取得了顯著療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月～2016年3月我院呼吸科收治的100例COPD合并呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》(2011年修訂版)[5]；年齡40～85歲；患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺腫瘤等其他呼吸系統(tǒng)疾??；患有家族性精神病史或服用精神類(lèi)藥物患者；患者面部畸形及面部手術(shù)等原因無(wú)法配戴面罩患者；合并心臟功能不全、心律失常及其他系統(tǒng)性疾病患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為觀察組和對(duì)照組。觀察組中男29例，女21例；年齡52～85歲，平均(68.52±5.63)歲；平均病程(8.59±2.34)年。對(duì)照組中男30例，女20例；年齡50～83歲，平均(67.19±5.33)歲；平均病程(9.21±2.17)年。兩組患者性別、年齡和病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予持續(xù)低流量給氧、抗感染、靜脈給予糖皮質(zhì)激素、氨茶堿抗炎、解痙、平喘及祛痰，維持電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：(1)向患者介紹BiPAP呼吸機(jī)的工作原理和治療意義，生動(dòng)形象講解BiPAP呼吸機(jī)相關(guān)方面知識(shí)，詳細(xì)解答患者疑問(wèn)，消除患者疑問(wèn)，使患者主動(dòng)配合治療。(2)根據(jù)患者個(gè)體面部特征及體型選擇合適面罩和鼻罩，要求面罩長(zhǎng)度恰好保證硅膠墊上緣接觸鼻根部、下緣接觸下頜骨體部分，寬度恰好保證硅膠墊位于口裂外緣，呼吸過(guò)程中及時(shí)詢問(wèn)患者舒適度和調(diào)整呼吸機(jī)壓力、氣流流速、吸氣時(shí)間等參數(shù)。(3)對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，確保人機(jī)協(xié)調(diào)性，減少吞咽動(dòng)作，同時(shí)及時(shí)檢測(cè)患者心率、血壓和血氧飽和度等指標(biāo)。(4)長(zhǎng)時(shí)間配戴面罩和固定帶時(shí)大部分患者會(huì)產(chǎn)生胸悶，進(jìn)而出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，加之配戴面罩會(huì)導(dǎo)致言語(yǔ)交流和飲食障礙，增加患者抵抗情緒，需要護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，多巡視和陪伴患者，通過(guò)提供筆紙等物品讓患者表達(dá)需求，了解患者不適和依從性差的原因，主動(dòng)詢問(wèn)患者生理和心理的感受，減輕因不適帶來(lái)不良情緒，并鼓勵(lì)患者樹(shù)立治療的信心。(5)對(duì)于出現(xiàn)口咽干燥的患者，應(yīng)根據(jù)需要遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入并合理安排飲水，同時(shí)對(duì)排痰困難者進(jìn)行拍背，協(xié)助排痰，必要時(shí)給予人工輔助排痰。(6)治療期間因面罩漏氣應(yīng)及時(shí)調(diào)整面罩位置和固定帶的張力，若患者出現(xiàn)與通氣有關(guān)腹脹時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者閉口呼吸，必要時(shí)給予胃腸動(dòng)力藥物引流氣體，出現(xiàn)面罩壓迫和鼻面皮膚損傷時(shí)，要及時(shí)調(diào)整合適面罩和固定帶張力，必要時(shí)加用皮膚保護(hù)貼。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察比較兩組患者臨床療效，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效，治療后患者臨床狀況恢復(fù)、生命體征穩(wěn)定和血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，患者出院；有效，治療后患者臨床狀況顯著改善、生命體征穩(wěn)定和血?dú)庵笜?biāo)基本恢復(fù)；無(wú)效，治療后患者臨床癥狀未改善，血?dú)庵笜?biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致患者死亡或改用有創(chuàng)通氣治療。(2)比較兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者血液pH值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)。(3)記錄兩組患者治療依從性和不良反應(yīng)發(fā)生情況?；颊咭缽男栽u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全依從，患者能夠完全配合護(hù)士進(jìn)行呼吸機(jī)治療；部分依從，患者大部分時(shí)間能夠接受護(hù)士進(jìn)行呼吸機(jī)治療，但對(duì)于呼吸治療存在部分疑問(wèn)，未能完全接受治療；不依從，患者對(duì)護(hù)士進(jìn)行呼吸治療有抵觸情緒，不愿接受無(wú)創(chuàng)呼吸治療[7]。不良反應(yīng)包括鼻面罩大小不適、鼻

(面)罩壓迫、口咽部干燥、胃脹氣等。(4)干預(yù)前后比較兩組患者焦慮、抑郁狀態(tài)，采用Zung編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)[8]評(píng)價(jià)患者的焦慮狀態(tài)，該量表采用1～4級(jí)評(píng)分法，其中5，9，13，17，19條目采用反向計(jì)分，量表評(píng)定結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)分來(lái)定，得到粗分乘以1.25后即為標(biāo)準(zhǔn)分，分值為25～100分，以50分為臨界值，50分以下表示無(wú)焦慮，50～60分表示輕度焦慮，61～70分表示中度焦慮，71～100分表示重度焦慮。采用Zung編制的抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]評(píng)價(jià)患者的抑郁狀態(tài)，該量表采用1～4級(jí)評(píng)分法，其中2，5，6，11，12，14，16，17，18，20等條目采用反向計(jì)分，所得粗分乘以1.25即為標(biāo)準(zhǔn)分，分值為25～100分，以53分為臨界值，<53分表示無(wú)抑郁，54～63分表示輕度抑郁，64～73分表示中度抑郁，74～100分表示重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后臨床效果比較(表1)

表1 兩組患者治療后臨床效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況比較(表2)

表2 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況比較

注：兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組患者治療依從性比較(表3)

2.4 兩組患者治療前后SAS，SDS評(píng)分比較(表4)

表4 兩組患者治療前后SAS，SDS評(píng)分比較(分

注：兩組患者治療前后SAS，SDS評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(表5)

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

注：對(duì)照組患者中有5例發(fā)生并發(fā)癥，其中鼻面罩大小不適1例，鼻(面)罩壓迫1例，口咽部干燥2例，胃脹氣1例；觀察組患者中有2例發(fā)生并發(fā)癥，其中鼻(面)罩壓迫1例，胃脹氣1例

3 討 論

COPD伴呼吸衰竭患者由于持續(xù)氣流受限，隨著病情延長(zhǎng)，會(huì)引起患者肺功能減退，導(dǎo)致患者勞動(dòng)力喪失，同時(shí)患者因長(zhǎng)期遭受病情折磨，容易對(duì)生活失去信心，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9]。臨床上常通過(guò)給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物來(lái)改善患者肺部通氣、降低呼吸功消耗，雖然能夠在一定程度上改善肺部通氣，但卻增加呼吸抑制及CO2潴留等并發(fā)癥，增加肺性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步惡化病情[10]。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是通過(guò)提供雙相正壓來(lái)輔助患者呼吸，即在吸氣相提供一個(gè)較高的吸氣壓幫助患者克服氣道阻力，減少患者呼吸做功，減輕呼吸肌肉疲勞，改善肺通氣，使血液中PaO2含量升高，CO2排除增加，同時(shí)呼吸相呼吸機(jī)能夠通過(guò)調(diào)整預(yù)置較低的呼氣壓，降低患者內(nèi)源性呼氣末正壓，有利于CO2氣體排除，同時(shí)還能夠提高呼吸相正壓，防止氣道陷閉，改善氣體分布、通氣及血流比例，提高血液中含氧量，改善肺功能，從而使呼吸衰竭得以糾正[11-12]。近年來(lái)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用經(jīng)鼻罩或面罩連接無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，避免氣管插管或切開(kāi)痛苦，容易被患者接受；有效減少有創(chuàng)通氣的相關(guān)并發(fā)癥，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生；患者能夠正常進(jìn)行語(yǔ)言交流、咳嗽和飲食，有利于減少患者心理負(fù)擔(dān)，利于醫(yī)患交流和對(duì)患者病情的了解；接近正常呼吸頻率，對(duì)血液系統(tǒng)影響小，同時(shí)同步性好，減少鎮(zhèn)靜劑使用；操作簡(jiǎn)單，連接方式快捷，減少護(hù)理工作量，提高對(duì)患者的護(hù)理效率[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)經(jīng)治療后兩組患者pH、PaCO2、PaO2、SpO2等血?dú)庵笜?biāo)均得到有效改善，且與對(duì)照組患者比較，觀察組患者pH、PaCO2、PaO2、SpO2等血?dú)庵笜?biāo)改善程度更加明顯，說(shuō)明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的綜合護(hù)理干預(yù)能夠改善通氣、減輕呼吸肌疲勞、降低呼吸消耗、改善血?dú)猱惓?，防止呼吸生理功能的進(jìn)一步惡化，迅速糾正呼吸衰竭，保護(hù)各重要臟器功能。

根據(jù)現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)，患者心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生及治療中起著重要作用，在COPD發(fā)展過(guò)程中，患者飽經(jīng)疾病痛苦折磨，常會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒，這對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生巨大影響。COPD合并呼吸衰竭患者常出現(xiàn)咳嗽、咳痰和氣促等癥狀，這不僅增加患者疾病負(fù)擔(dān)，同時(shí)患者心理負(fù)擔(dān)明顯增加，加之患者常處于呼吸困難、戶外運(yùn)動(dòng)減少和社交受限均可能增加患者焦慮抑郁情緒的發(fā)生[15]。宋喜珍[16]研究顯示，COPD合并呼吸衰竭住院患者中焦慮發(fā)生率為10%～55%，抑郁發(fā)生率率為8%～80%。因此，積極對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)具有重要意義。本研究根據(jù)患者個(gè)體差異與需求制定癥狀護(hù)理干預(yù)、情緒護(hù)理干預(yù)等，結(jié)果顯示，觀察組患者治療依從性顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后兩組患者SAS和SDS評(píng)分較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組患者SAS和SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，這說(shuō)明通過(guò)對(duì)患者實(shí)施有效綜合護(hù)理干預(yù)能夠全面提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，幫助患者改變對(duì)疾病的認(rèn)知態(tài)度，減輕患者心中焦慮、抑郁等不良情緒，同時(shí)通過(guò)心理輔導(dǎo)能夠激發(fā)患者積極性，建立正確認(rèn)知，樹(shù)立疾病治療的信心，促使患者積極配合治療，有助于疾病預(yù)后恢復(fù)。同時(shí)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的綜合護(hù)理干預(yù)未增加患者不良反應(yīng)，安全性高，值得臨床推廣使用。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效改善COPD合并呼吸衰竭患者血?dú)夤δ苤笜?biāo)和呼吸功能，同時(shí)能夠改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者依從性，有助于患者預(yù)后，值得臨床推廣使用。

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InfluenceofcomprehensivenursinginterventiononthepatientswithCOPDcomplicatedwithrespiratoryfailure

YUShao-qin

(Changzhou First People’s Hospital,Changzhou 213003)

Objective: To explore the effect of comprehensive nursing intervention on the patients with COPD complicated with respiratory failure. Methods: Divided 100 cases of patients with COPD complicated with respiratory failure into observation group and control group according to the random number table method; conventional nursing was given to the patients from the control group, and comprehensive nursing intervention was given to the patients from the observation group on the basis of control group. Then, the patients from the two groups were compared in clinical curative effect, change of blood gas indexes, treatment compliance, SAS score, SDS score and adverse reaction. Results: The patients from the observation group had significantly higher clinical curative effect and treatment compliance than those from the control group(P<0.05). After treatment, the patients from the observation group were significantly superior to those from the control group in the improvement of indicators such as pH, PaCO2, PaO2and SpO2(P<0.05),and the patients from the observation group had significantly lower SAS and SDS scores than those from the control group(P<0.05). The difference in adverse reaction of patients from the two groups was not of significance(P>0.05). Conclusion: Comprehensive nursing intervention in patients with COPD complicated with respiratory failure could effectively improve the patients’ respiratory function and blood gas indexes, improve their treatment compliance, relieve their anxiety and depression emotions, without increasing their adverse reactions.

Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure; Comprehensive nursing intervention

213003 常州市 江蘇省常州市第一人民醫(yī)院呼吸科 俞少琴：女，本科，主管護(hù)師

2017-06-13)

(本文編輯 白晶晶)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.001