袁夏至，田小玲，孟肖紅，盧友傳

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蕭山第一醫(yī)院，浙江杭州 311201)

基于電子病歷的護理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)設(shè)計與臨床應(yīng)用

袁夏至，田小玲，孟肖紅，盧友傳

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蕭山第一醫(yī)院，浙江杭州 311201)

為提高護理不良事件直報依從性和管理安全性，利用醫(yī)院電子病歷版本升級的契機，設(shè)計開發(fā)了護理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)，設(shè)置護理不良事件標(biāo)準(zhǔn)分類、逐級上報、實時反饋、實時查詢、統(tǒng)計分析等功能，患者基本信息可以從電子病歷中自動導(dǎo)入生成，表單填報以勾選與輸入相結(jié)合的方法。使用該網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)1年后，護士上報不良事件275起；臨床護士對使用網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)滿意度為99.0%，護理管理者對使用網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)的滿意度為96.7%。

電子病歷；護理；不良事件；網(wǎng)絡(luò)直報

護理不良事件是指在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件[1]。目前國內(nèi)外許多醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)開展不良事件上報[2-4]，但由于軟件的開發(fā)與使用必須與醫(yī)院自身的醫(yī)療信息系統(tǒng)相結(jié)合,無法照搬他家，故需要研發(fā)適合自身的信息系統(tǒng)[5]。本院非懲罰性不良事件上報制度已開展多年，各病區(qū)以電子文檔形式通過醫(yī)院辦公系統(tǒng)上傳護理不良事件，護理部寫好反饋意見再傳回到科室，絕大多數(shù)護士反映上報資料過于繁雜費時，護士有時找不到合適上報的表格，不能及時上報，影響上報的依從性，且不能進行實時查看、反饋，也不利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計。為提高護理不良事件的直報依從性和管理安全性，本院利用醫(yī)院電子病歷版本升級的契機，設(shè)計開發(fā)了護理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)，臨床應(yīng)用1年來，取得一定的成績，現(xiàn)報告如下。

1 系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用

1.1 設(shè)計思路 查閱相關(guān)文獻[5-9]，結(jié)合浙江省護理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)[10]的資料信息，同時遵循便捷性和實用性原則，開發(fā)設(shè)計智能化護理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)，確保護理安全[11]。網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)應(yīng)具有護理不良事件類別、逐級上報、反饋、實時查詢、統(tǒng)計分析等功能。

1.2 系統(tǒng)的環(huán)境 系統(tǒng)的架構(gòu)是基于BS(Browser Server)瀏覽器服務(wù)器模式。服務(wù)器環(huán)境：程序服務(wù)器系統(tǒng)的操作系統(tǒng)為Windows Server 2008，運行環(huán)境為WAS7+JDK1.5；數(shù)據(jù)庫服務(wù)器系統(tǒng)的操作系統(tǒng)為Red Hat Enterprise Linux Server release (2.6.18-308.el5)，運行環(huán)境為Oracle 11.2.0.4.0數(shù)據(jù)庫?？蛻舳诉\行環(huán)境：軟件所要求的硬件設(shè)備最小配置為處理器為PIV1.2 GHz，內(nèi)存為2 024 M，硬盤空間為1G，操作系統(tǒng)為Windows XP?？蛻舳司W(wǎng)絡(luò)瀏覽器要求為Internet Explorer 8.0 版本以上。

1.3 系統(tǒng)功能的實現(xiàn) 依托醫(yī)院新升級的電子病歷系統(tǒng)護士站界面植入護理不良事件上報模塊，該模塊的二級目錄有給藥錯誤、針刺傷、燙傷、壓瘡、跌倒/墜床、管道滑脫、特殊治療錯誤、標(biāo)本采集錯誤等8個單獨上報通道，每個上報通道填報以單選、多選與文字描述相結(jié)合，不良事件發(fā)生的一些關(guān)鍵節(jié)點要求護士如實描述，患者的基本信息在填報時會自動生成，需要的病情可以在填報界面的病歷資料中選中相應(yīng)的內(nèi)容進行復(fù)制粘貼。

1.3.1 護理不良事件上報及處理 在電子病歷系統(tǒng)護士站的護士填報界面，根據(jù)護理不良事件的類別，點擊相應(yīng)類別的護理不良事件上報通道，在該通道界面按提示進行填寫。護理不良事件上報內(nèi)容：患者的一般信息，發(fā)生的時間、班次，當(dāng)事人的工作年限、學(xué)歷、職稱、性別，發(fā)現(xiàn)者的工作年限、學(xué)歷、職稱、性別，同時系統(tǒng)列出有可能導(dǎo)致錯誤的環(huán)節(jié)供填報者選擇，沒有合適的選擇可自行添加，造成的后果按不良事件網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)[10]設(shè)無、輕度、中度、重度、死亡。輕度以上要求具體描述由于該不良事件對患者造成的傷害情況。填報者完成表單填寫后點擊提交交到相應(yīng)病區(qū)管理的護理不良事件模塊中待護士長審核。護士長進入該模塊可以看到護士遞交的待審核的不良事件報表，根據(jù)護士填報的情況，進行實地調(diào)查，組織科內(nèi)討論、查找發(fā)生的原因，提出整改措施，在護士填寫的內(nèi)容下面有科室討論記錄模塊，可以輸入以上內(nèi)容，完成后提交到護理部管理界面的護理不良事件模塊中。相應(yīng)的大科護士長進入該管理界面的護理不良事件模塊的科護士長待審核中可以看到各科上報的不良事件，科護士長根據(jù)每個科上報的不良事件報表到實地了解，幫助尋找不良事件發(fā)生的真正原因，對整改措施進行補充和修改，在科室填寫的下面有一欄為科護士長填寫，科護士長填寫處理情況后提交到護理部管理界面的不良事件模塊中。護理部打開該模塊就可以看到全院經(jīng)過科護士長審核后的護理部待審核的護理不良事件，進行最終分析定性，護理部審核通過后，護士長在相應(yīng)的病區(qū)管理中可以在審核通過中看到護理部的分析定性。

1.3.2 系統(tǒng)權(quán)限的設(shè)定 根據(jù)本院護理管理三級體系，權(quán)限設(shè)計為逐級審簽上報流程。護士通過用戶名及密碼進入電子病歷系統(tǒng)護士站，在不良事件上報模塊中填報相應(yīng)類別的護理不良事件，護士可以修改、查看自己填寫的不良事件表單，提交后僅本單元護士長可見。護士長在病區(qū)管理的不良事件上報模塊中可以審核、修改該表單，保存簽名提交后等待審核意見?？谱o士長在護理部管理界面的不良事件上報模塊中的科護士長審批中可以審核、修改、查詢所管科室的全部不良事件。護理部主任在護理部管理界面的不良事件上報模塊中的護理部審批中可查看審核全院各單元所有的表單和各類匯總表。

1.3.3 查詢功能 在每個病區(qū)管理界面的不良事件上報模塊中，護士長打開頁面可以看到本科室護士填報的護理不良事件報表，護士長未審核提交的報表按日期先后時間倒排。審核情況一欄分為全部、未提交、待審核、審核通過、審核未通過，可以對不同狀態(tài)進行查詢，也可以根據(jù)發(fā)生時間查詢?？梢赃x中任意一條護理不良事件雙擊進入該事件所有上報內(nèi)容，選中任意一條護理不良事件單擊右鍵會有查詢功能，點擊進入該患者的病歷資料，可以查看患者的所有信息?？谱o士長和護理部權(quán)限的界面和病區(qū)管理有同樣的查詢功能，也可按科室查詢。在科護士長和護理部權(quán)限默認(rèn)界面是需要待審核的不良事件。

1.3.4 分析功能 在每個病區(qū)管理及護理部管理界面的其他模塊中，實現(xiàn)八大不良事件的分類報表，系統(tǒng)能自動統(tǒng)計上報的不良事件數(shù)，每類護理不良事件按照其關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)事件錄入字段實現(xiàn)自動統(tǒng)計、歸類，自定義導(dǎo)出報表，可以以科室、全院為單位，以不良事件類別為單位，按需進行統(tǒng)計分析。上報的所有不良事件可以以單個事件填報的表格以PDF格式導(dǎo)出、保存。

2 評價與結(jié)果

2.1 評價指標(biāo) 使用網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)前后1年內(nèi)護理不良事件上報情況；使用網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)1年后調(diào)查臨床護士及護理管理者對使用網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)滿意度。使用網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)滿意度調(diào)查表，包括便捷性和實用性兩個方面，對兩者均滿意者為總體滿意，其中有一方面覺得不滿意列為不滿意。滿意率=總體滿意人數(shù)/總調(diào)查人數(shù)×100%。

2.2 結(jié)果 2014年1月至12月，開放床位1 339張，全院護士760人，護理單元40個，收治患者49 276例；2015年1月至12月，開放床位1 364張，全院護士825人，護理單元41個，收治患者50 286例，使用網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)前后1年內(nèi)護理不良事件上報情況見表1。調(diào)查200名臨床護士、30名護理管理者對使用網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)的滿意度見表2。

表1 使用網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)前后1年內(nèi)護理不良事件上報情況

注：1)由于網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)沒有其他護理不良事件上報通道，仍采用原來方法上報

表2 臨床護士及護理管理者對使用網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)的滿意率

3 體 會

3.1 護理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)實用性好 安全文化是近幾年被引入醫(yī)院安全管理的一種新理念，其中最重要的是主動上報文化，即系統(tǒng)內(nèi)人人都具有主動報告不良事件的意愿，員工不因報告事件而受到懲罰，并從事件中進行學(xué)習(xí)[12]。本院經(jīng)過近幾年的不斷學(xué)習(xí)與教育，主動上報的文化已基本形成，但由于以前采用以電子文檔形式通過醫(yī)院辦公系統(tǒng)上傳護理不良事件，護理部寫好反饋意見再傳回到科室，絕大多數(shù)護士反映填報費時、缺乏標(biāo)準(zhǔn)，不能及時上報。隨著信息技術(shù)不斷發(fā)展，以及浙江省護理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)使用，筆者在此基礎(chǔ)上開發(fā)符合本院實際情況的網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)，并嵌入到本院新升級的電子病歷系統(tǒng)中，成為其中一個模塊，在該模塊中，護士可以在發(fā)生事件的第一時間填寫表單，患者的基本信息可以自動導(dǎo)入生成，還可以直接查詢所需要的患者信息，有需要的病情直接可以復(fù)制粘貼，并且每一類的不良事件都有明確需要填寫的項目，大部分只需要單選或多選即可，簡化了填報的流程，信息正確、及時、完整，從而提高了護士上報不良事件的及時性。

3.2 護士對使用網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)滿意率高 傳統(tǒng)護理不良事件上報以電子文檔方式傳輸不方便，有很多中間環(huán)節(jié)容易出錯，會出現(xiàn)科室統(tǒng)計數(shù)據(jù)與護理部統(tǒng)計不一致，不利于反饋信息的及時傳達；上報單據(jù)以電子文檔形式保存，在管理部門對每月、每年不良事件進行分析、匯總時需要人工進行統(tǒng)計分析，費時還有可能出錯。采用網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)后，護士通過網(wǎng)絡(luò)直報，只要有網(wǎng)絡(luò)、有電腦，可以按提示信息提交上報信息，傳遞非?？旖荩o士長、科護士長看到信息后，經(jīng)審核提交護理部，同時按護士職務(wù)設(shè)置權(quán)限，有利于不同級別護士實時了解整個事件的發(fā)生經(jīng)過，針對事件提出有效的改進意見，并可以實時反饋；護理管理部門還可以對護理不良事件進行分類、分科室匯總，代替了以往的手工統(tǒng)計數(shù)據(jù)，增加了準(zhǔn)確率、節(jié)約人力成本，提高了統(tǒng)計分析效率；網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)同時實現(xiàn)了護理部對護理安全的動態(tài)監(jiān)控與管理，護理部每日通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)查看41個護理單元上報護理不良事件情況，以了解全院護理安全動態(tài)情況，由于本直報系統(tǒng)還設(shè)置了每類事件上報的一些關(guān)鍵節(jié)點，根據(jù)這些關(guān)鍵節(jié)點電腦會自動分類匯總后導(dǎo)出，方便后續(xù)護理管理人員尋找事件發(fā)生的原因，分析出事件發(fā)生的真因，針對真因落實整改措施，以達到事半功倍的效果。研究顯示，臨床護士對該系統(tǒng)的滿意率為99.0%，護理管理者對該系統(tǒng)的滿意率為96.7%。

3.3 網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)有待改進之處 在上報過程中發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)現(xiàn)有的八大類類別不能包含所有的不良事件，有些與患者安全相關(guān)的和非正常的護理意外事件等不能在上述表單中上報，還需設(shè)計增加上述表單無法涵蓋時可以供上報的表單。還有一個問題是，該直報系統(tǒng)是嵌入在電子病歷系統(tǒng)中，只適用于住院患者上報用，對于門急診、輸液室等非住院科室無法進入該系統(tǒng)上報，還需在開發(fā)門急診電子病歷系統(tǒng)時解決該問題。

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R197.323.1

C

1671-9875(2017)10-1101-03

袁夏至(1976-)，女，本科，副主任護師，護理部主任.

2017-04-16

田小玲，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蕭山第一醫(yī)院

杭州市科技發(fā)展計劃項目，編號：20140633B49

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.026