雷 霞，陳紫美，袁 莉

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006)

無保護會陰接產(chǎn)技術(shù)的臨床效果觀察

雷 霞，陳紫美，袁 莉

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006)

目的觀察無保護會陰接產(chǎn)技術(shù)的臨床應用效果。方法將598例初產(chǎn)婦按隨機數(shù)字表分觀察組和對照組各299例。對照組采用傳統(tǒng)的保護會陰技術(shù)分娩，觀察組采用無保護會陰接產(chǎn)技術(shù)分娩。觀察兩組的會陰情況、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量及新生兒窒息。結(jié)果觀察組Ⅱ度會陰裂傷、產(chǎn)后出血量及新生兒窒息率均低于對照組，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組第二產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論初產(chǎn)婦分娩時采用無保護會陰接產(chǎn)技術(shù)不影響產(chǎn)程時間，能減少會陰裂傷，減少產(chǎn)后出血及新生兒窒息。

分娩模式；無保護會陰接產(chǎn)；產(chǎn)婦

分娩是一個自然、健康的生理過程，讓產(chǎn)婦分娩回歸自然是國際醫(yī)療組織一直提倡的分娩模式[1-2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)于1996年出版的《正常分娩實用守則》指出，會陰保護和切開會陰是婦女在分娩中最常見的損傷。臨床上助產(chǎn)士常采用保護會陰的手法來防止會陰破裂，但強行保護會陰會造成皮下深部肌肉及盆底筋膜的損傷，增加會陰損傷的概率，甚至引起遠期不良后果，如子宮脫垂、膀胱直腸膨出、壓力性尿失禁等[3]。無保護會陰接產(chǎn)技術(shù),是指助產(chǎn)士在第二產(chǎn)程胎頭娩出時,雙手不接觸會陰[4],能降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率[5]。2014年1月至2015年12月，本院產(chǎn)科對299例有自然分娩適應證的初產(chǎn)婦實施無保護會陰接產(chǎn)技術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準通

過。納入標準：入住本科的初產(chǎn)婦，年齡18～35歲，孕37～41周，單胎、頭位，無妊娠合并疾病及并發(fā)癥，規(guī)律宮縮，無會陰瘢痕及炎癥，產(chǎn)婦有自然分娩愿望；胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好；產(chǎn)婦及家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標準：有習慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)與畸形等異常生育史的產(chǎn)婦，孕期曾服用對胎兒有影響的藥物、接觸過有害物質(zhì)或放射線及病毒感染等不利因素，頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、使用藥物分娩鎮(zhèn)痛、B超及產(chǎn)前各項檢查提示巨大兒者。符合納入和排除標準的產(chǎn)婦606例，按隨機數(shù)字表分觀察組(301例)和對照組(305例)，8例因分娩過程中胎兒宮內(nèi)窘迫、持續(xù)性枕橫位、第二產(chǎn)程延長等原因改為其他分娩方式而退出研究，最終觀察組和對照組各有299例納入研究。兩組產(chǎn)婦的一般資料經(jīng)比較均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

1.2 接產(chǎn)方法 接產(chǎn)由在產(chǎn)房工作7～10年助產(chǎn)士完成。

1.2.1 觀察組 采用無保護會陰接產(chǎn)技術(shù)接產(chǎn)。產(chǎn)婦分娩時，助產(chǎn)士不保護會陰，當宮縮強及胎頭娩出速度快時，囑產(chǎn)婦嘴巴張開，像喘息式的急促呼吸，注意全身放松，避免使用腹壓，助產(chǎn)士觀察胎頭娩出速度，在宮縮期和產(chǎn)婦用力時助產(chǎn)士左手手掌虛罩于胎頭上方，指導產(chǎn)婦呼吸的方法及用腹壓的力量，防止胎頭娩出過快，以胎頭逐漸增大1 mm為宜，避免每次用力時胎頭娩出>1 cm。在胎兒胎頭娩出1/3左右時右手輕輕放在胎頭處控制胎頭娩出的速度，不幫助胎頭俯屈及仰伸，也不干預胎頭的娩出角度和方向，胎頭娩出后助產(chǎn)士左手清理呼吸道分泌物，不干預胎頭的復位及外旋轉(zhuǎn)，讓其順產(chǎn)軸自然完成復位及外旋轉(zhuǎn)。等待下次宮縮，隨宮縮自然娩出雙肩，不刻意先娩前肩后娩后肩，不刻意壓前肩和抬后肩，若宮縮強，囑產(chǎn)婦哈氣呼吸法，避免使用腹壓，避免過快娩出雙肩，整個過程無需助產(chǎn)士對會陰施加外力。胎兒娩出后擦干羊水，立即放于產(chǎn)婦胸口，待臍帶無搏動時斷臍，進行常規(guī)處理。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)接產(chǎn)方法接產(chǎn)。在胎頭拔露使陰唇后聯(lián)合緊張時，在會陰部蓋上1塊消毒巾，助產(chǎn)士右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指與其余4指分開利用手掌大魚際肌頂住會陰部，宮縮時向上內(nèi)方托壓以保護會陰，同時左手輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈使胎頭緩慢下降。胎頭娩出后，右手仍保護會陰，左手清理呼吸道分泌物后協(xié)助胎頭復位及外旋轉(zhuǎn)，向下輕壓胎兒頸部，娩出前肩，再托胎頸向上使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，保護會陰的右手方可放松[6]，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出，胎兒娩出后立刻斷臍，進行常規(guī)處理。

1.3 觀察指標 觀察兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時間、會陰情況、胎兒娩出至產(chǎn)后2 h的總出血量及新生兒窒息發(fā)生情況。

1.3.1 產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的時間 宮口開全到胎兒娩出的時間。

1.3.2 產(chǎn)婦會陰情況 參照《婦產(chǎn)科學》[7]判斷會陰情況。會陰完整：會陰部皮膚及陰道壁完整無裂傷。會陰裂傷程度：Ⅰ度裂傷僅為會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂；Ⅱ度裂傷指撕裂已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜可至后壁兩側(cè)溝向上撕裂，出血較多，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認；Ⅲ度裂傷指撕裂向下擴展，肛門括約肌已撕裂；Ⅳ度裂傷指撕裂累及直腸陰道膈、直腸壁及黏膜，直腸腸腔暴露，為最嚴重的陰道會陰撕裂，但出血可不多。 兩組均遵循相同的會陰側(cè)切適應證，估計會陰裂傷不可避免時，如會陰堅硬、發(fā)育不良、炎癥、瘢痕形成、會陰體短(≤1.5 cm)等；需陰道助產(chǎn)，如產(chǎn)鉗術(shù)、臂位助產(chǎn)術(shù)；第二產(chǎn)程過長、胎兒窘迫、妊娠期高血壓疾病、合并心臟病等需要縮短產(chǎn)程者。

1.3.3 胎兒娩出至產(chǎn)后2 h的總出血量 產(chǎn)后出血測量標準參照《婦產(chǎn)科學》[6]中規(guī)定的容積法進行統(tǒng)計，即胎兒娩出后在產(chǎn)婦臀下放置積血盆，測量失血量。

1.3.4 新生兒窒息 新生兒窒息診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》[6]，新生兒出生1 min Apgar評分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

2 結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

注：1)輕度窒息

3 討 論

3.1 無保護接產(chǎn)技術(shù)減少會陰裂傷及產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科主要死亡原因，占孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，軟產(chǎn)道損傷為引起產(chǎn)后出血四大因素之一，軟產(chǎn)道損傷誘因較多，如會陰過緊、缺乏彈性、胎兒太大、胎頭娩出速度過快、助產(chǎn)技能不當?shù)?，因此提高助產(chǎn)技術(shù)，減少會陰裂傷程度，降低會陰側(cè)切率是助產(chǎn)努力的方向。傳統(tǒng)的接產(chǎn)方法，使用會陰保護手法來防止會陰裂傷，用一手托住會陰，一手按壓胎兒頭部，以減緩胎兒娩出的速度，由于使用手掌托住會陰體，接觸會陰的面積較大，而且力的方向向上向內(nèi)，影響了會陰體擴張，且人為的把會陰體推向骨盆出口前三角的上端，同時壓迫胎兒頭部會使對恥骨的壓力轉(zhuǎn)向會陰，從而增加會陰的裂傷程度[8-9]，保護會陰的方法通過外力壓迫胎頭而達到保護作用，容易造成仰伸受阻，改變原娩頭方向，人為外力可使胎頭出口增寬或?qū)χ車M織增大，產(chǎn)力與保護會陰的反作用力，使作用在會陰處的力量加大，增加會陰的損傷，產(chǎn)后出血增加。會陰側(cè)切剪斷了神經(jīng)、血管和肌肉，而會陰自然裂傷多在會陰后聯(lián)合處，該處組織較薄，破裂時神經(jīng)血管損傷小[10]，相對會陰側(cè)切出血要少；無保護接產(chǎn)技術(shù)應用于產(chǎn)婦分娩中，助產(chǎn)士只需對產(chǎn)婦的用力進行指導配合，由于沒有助產(chǎn)士刻意的保護會陰，克服了對會陰體人為施加壓力的缺點，而是利用分娩機轉(zhuǎn)中胎頭枕骨以恥骨弓為支點的仰伸動作，充分伸展以會陰體為核心的盆底組織，充分利用出口后三角的部分，陰道口得以最大化，最后達到胎頭雙頂徑娩出的徑線，會陰整體充分緩慢的伸展擴張及均勻受力，從而保護了會陰，進而減少了撕裂傷的發(fā)生，減少了出血，利于修復和愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組Ⅱ度裂傷及會陰側(cè)切低于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同時，觀察組產(chǎn)后出血量低于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明無保護接產(chǎn)技術(shù)能降低會陰側(cè)切率、減少會陰裂傷及產(chǎn)后出血。

3.2 無保護接產(chǎn)技術(shù)不影響產(chǎn)程時間 自然分娩中影響產(chǎn)程的四大因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒以及產(chǎn)婦的精神心理因素。會陰側(cè)切的一個目的是為了減少盆底肌對胎頭的壓迫，讓胎兒更快地通過陰道口，縮短產(chǎn)程時間。傳統(tǒng)保護會陰法，助產(chǎn)士用大魚際肌頂住會陰部，宮縮時向上向內(nèi)方托，該方法不但不能充分擴張陰道，用力托會陰反而縮小了出口，阻礙胎頭下降，影響產(chǎn)程進展，無保護接產(chǎn)技術(shù)強調(diào)接產(chǎn)時充分伸展了會陰體組織，未人為的壓迫會陰體，所以不影響產(chǎn)程時間。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學意義。說明無保護接產(chǎn)技術(shù)不影響產(chǎn)程時間。

3.3 無保護接生技術(shù)減少新生兒窒息率 分娩時胎頭受壓可引起胎兒顱內(nèi)壓增高，胎兒間斷性的低氧會導致胎兒窘迫的發(fā)生，增加新生兒窒息的危險[11]。傳統(tǒng)的保護會陰的手法，一手托舉會陰，一手按壓胎頭，人為的改變、增加胎兒的顱內(nèi)壓，導致新生兒窒息發(fā)生增加。無保護會陰接產(chǎn)中，胎頭下降中會陰體充分緩慢的伸展擴張使胎頭受力均勻，助產(chǎn)士不刻意觸碰會陰及胎頭，減少了人為對胎頭造成的刺激，避免了對新生兒機械性損傷和新生兒窒息；娩肩過程中不強調(diào)胎頭娩出后立即行復位及外旋轉(zhuǎn)，而是等待下一次宮縮，讓其自然復位及外旋轉(zhuǎn)，且不強調(diào)先娩前肩，而是自然娩肩，減少了人為的復位、外旋轉(zhuǎn)及牽拉胎肩過程中對胎兒造成的損傷，從而減少新生兒窒息的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，新生兒窒息率觀察組低于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義。

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R473.71

A

1671-9875(2017)10-1069-03

雷霞(1983-)，女，本科,碩士在讀，主管護師.

2017-06-13

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目，編號：2015KYB307

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.014