陸淼炯　褚衛(wèi)建　夏瑜++鄭易++黃海

[摘要] 目的 比較內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)和傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)的療效及術(shù)后疼痛、水腫、出血等情況。 方法 將2015年1月～2016年12月就診于我院肛腸外科的100例混合痔患者招募入組。隨機(jī)將患者分為兩組，試驗(yàn)組50例采用內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)，對(duì)照組50例采用傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)。觀察兩組切口愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛、水腫、出血等情況。 結(jié)果 試驗(yàn)組與對(duì)照組治愈率比較無(wú)顯著差異（96% vs 94%，P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后24 h（3.95±1.24 vs 5.85±1.56，P<0.05）、第一次排便時(shí)（5.85±1.66 vs 7.75±1.68，P<0.05）及術(shù)后第7天（2.45±1.09 vs 4.35±1.26，P<0.05）疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間（11.95±1.96 vs 17.85±2.35，P<0.05）、術(shù)后出血積分（1.05±0.31 vs 1.87±0.65，P<0.05）及術(shù)后水腫積分（0.58±0.22 vs 1.24±0.26，P<0.05）均顯著低于對(duì)照組。 結(jié)論 與傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)相比，內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)療效肯定，愈合時(shí)間短，疼痛輕，術(shù)后并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 混合痔；內(nèi)痔結(jié)扎；外痔切除一期縫合術(shù)；傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.18 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）26-0051-04

Clinical observation on 50 cases of internal hemorrhoid ligation external hemorrhoids resection primary suture in the treatment of mixed hemorrhoids

LU Miaojiong1 CHU Weijian1 XIA Yu1 ZHENG Yi1 HUANG Hai2

1.Department of Anorectal Surgery， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China； 2. Department of No.1 Surgery， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy and postoperative pain， edema and hemorrhage between internal hemorrhoid ligation external hemorrhoids resection primary suture and traditional Milligan-Morgan technique. Methods A total of 100 patients with mixed hemorrhoids in Department of Anorectal Surgery of our hospital from January 2015 to December 2016 were enrolled. These patients were randomly divided into two groups. 50 patients in the experimental group were treated with internal hemorrhoid ligation and external hemorrhoids resection primary suture. 50 patients in the control group were treated with traditional Milligan-Morgan technique. The wound healing time， postoperative pain， edema and bleeding of the two groups were observed. Results There was no significant difference in the cure rate between the experimental group and the control group（96% vs 94%， P>0.05）. The pain score of the experimental group was significantly lower than that in the control group at 24 hours after surgery（3.95±1.24 vs 5.85±1.56，P<0.05）， at the first time of defecation （5.85±1.66 vs 7.75±1.68，P<0.05）， on the 7th day after surgery （2.45±1.09 vs 4.35±1.26，P<0.05）. Similarly， the wound healing time， postoperative bleeding score and postoperative edema score in the experimental group were significantly lower than those in the control group （11.95±1.96 vs 17.85±2.35， P<0.05）， （1.05±0.31 vs 1.87±0.65， P<0.05）， （0.58±0.22 vs 1.24±0.26， P<0.05），respectively. Conclusion Compared with the traditional Milligan-Morgan technique， the treatment of internal hemorrhoid ligation external hemorrhoids resection primary suture has positive effect， with short healing time， mild pain and few postoperative complications.endprint

[Key words] Mixed hemorrhoids； Internal hemorrhoid ligation； External hemorrhoids resection primary suture； Traditional Milligan-Morgan

Milligan-Morgan術(shù)式是治療混合痔的傳統(tǒng)術(shù)式[1]，在臨床上也是使用最廣和最受歡迎的術(shù)式[2，3]，但其有創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)、疼痛出血等并發(fā)癥明顯等缺點(diǎn)[4]，而痔切除縫合術(shù)因?yàn)榇嬖谛g(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的制約，國(guó)內(nèi)外相關(guān)的報(bào)道和研究較少，缺乏與其他手術(shù)療效及并發(fā)癥方面的系統(tǒng)比較。因此，本研究將2015年1月～2016年12月就診于我院肛腸外科的100例混合痔患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組50例采用內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)，對(duì)照組50例采用傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)，比較兩組療效及術(shù)后疼痛、水腫、出血等情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～70歲之間。②符合非環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③持續(xù)或間斷經(jīng)保守治療無(wú)效。④簽署知情同意書，并且可以完成隨訪者。⑤同意手術(shù)且無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除伴有炎癥性腸病、肛瘺、肛裂及肛周膿腫等其他疾病的患者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇100例Ⅱ～Ⅳ期非環(huán)狀混合痔患者為研究對(duì)象，其中男38例，女62例，年齡19～70歲，平均48.5歲，病程2個(gè)月～35年。按照入院順序隨機(jī)將100例混合痔患者分為兩組，試驗(yàn)組50例采用混合痔內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)，對(duì)照組50例采用傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)即Milligan-Morgan術(shù)。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南（2006版）》執(zhí)行。

1.3 手術(shù)方法

兩組均采用俯臥位，術(shù)前清潔灌腸，麻醉均采用腰麻。

1.3.1傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù) 對(duì)照組50例采用傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)治療。術(shù)前行肛門指檢，再次檢查混合痔情況，并排除其他伴隨疾病。用艾利斯于齒線上緣提起內(nèi)痔痔核，血管鉗提起對(duì)應(yīng)外痔并在其外側(cè)作一放射狀“V型或梭型”切口，銳鈍性分離靜脈曲張組織至齒線上約2～5 mm，用彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔痔核基底部，然后用“7”號(hào)絲線結(jié)扎兩道或縫扎加結(jié)扎各一道，于結(jié)扎線上約5 mm處剪去多余痔核，同法處理其余混合痔。內(nèi)痔痔核結(jié)扎點(diǎn)要呈齒形，避免在同一平面，切外痔口間保留足夠皮橋，保護(hù)肛門功能防止術(shù)后肛管狹窄等并發(fā)癥。術(shù)畢，止血材料和凡士林紗條填塞，無(wú)菌紗布加壓包扎固定。

1.3.2 內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù) 試驗(yàn)組50例采用內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)，前面部分手術(shù)方式同對(duì)照組，然后用3-0可吸收腸線于外痔切口處從里（痔核結(jié)扎處）到外行連續(xù)縫合，一般于術(shù)后5～7 d拆線。

1.4 術(shù)后處理

及時(shí)觀察創(chuàng)面，查看有無(wú)創(chuàng)面滲血、出血及遲發(fā)性出血。兩組術(shù)后均予抗感染、止血、補(bǔ)液1～3 d，術(shù)后第1天予正常飲食及中藥止痛如神湯加減口服，保持大便通暢，每日便后使用我院自制中藥制劑痔瘺洗劑先熏洗，然后紅光照射創(chuàng)面，再換藥。創(chuàng)面疼痛劇烈難忍者可適當(dāng)服用止痛片或肌注止痛針對(duì)癥治療。術(shù)后當(dāng)天小便不能自解者可予留置導(dǎo)尿。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)：（1）治愈：創(chuàng)面愈合佳，臨床癥狀消失；（2）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合欠佳，有水腫或創(chuàng)面延遲愈合等；（3）無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改變或創(chuàng)面未愈。

術(shù)后疼痛評(píng)分采用VAS法：即在紙上畫一條直線，長(zhǎng)度為10 cm，兩端分別標(biāo)明“0”和“10”的字樣。“0”端代表無(wú)痛，“10”端代表最劇烈疼痛。根據(jù)患者感受疼痛的程度，在直線上標(biāo)出相應(yīng)位置，然后用尺量出起點(diǎn)至記號(hào)點(diǎn)的長(zhǎng)度（以cm表示），即為評(píng)分值[5]。計(jì)算術(shù)后24 h、第一次排便時(shí)及術(shù)后第7天VAS平均值。術(shù)后出血及水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療結(jié)果比較

試驗(yàn)組治愈率為96.0%（48/50），對(duì)照組治愈率為94.0%（47/50），兩組治愈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后第一次排便時(shí)疼痛評(píng)分最高，術(shù)后第7天時(shí)疼痛明顯緩解。試驗(yàn)組術(shù)后24 h、第一次排便時(shí)及術(shù)后第7天疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、出血及水腫評(píng)分比較

以創(chuàng)面新生皮膚完全覆蓋閉合并不伴有水腫、炎癥等癥狀出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)組平均愈合時(shí)間（11.95±1.96）d，對(duì)照組平均愈合時(shí)間（17.85±2.35）d，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后出血評(píng)分顯著低于對(duì)照組[（1.05±0.31）分 vs （1.87±0.65）分，P<0.05]，且水腫積分也顯著低于對(duì)照組（0.58±0.22）分 vs （1.24±0.26）分，P<0.05]，見(jiàn)表4。

3 討論

有關(guān)痔病發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)較多，目前最流行且最被認(rèn)可的是肛墊下移學(xué)說(shuō)[6，7]，即痔是肛墊病理性肥大、下移和肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊，可伴有出血、脫垂等癥狀[8，9]，是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病[10]。其發(fā)病率占我國(guó)肛門直腸疾病的87.25%[11]。目前治療混合痔的手術(shù)方式多種多樣，而最經(jīng)典的當(dāng)屬M(fèi)illigan-Morgan術(shù)[2，12]，是臨床上使用最廣范的術(shù)式，但有創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)、疼痛出血等并發(fā)癥明顯等缺點(diǎn)。endprint

我科采用的手術(shù)方式是在Milligan-Morgan術(shù)基礎(chǔ)上的改良術(shù)式，即對(duì)外痔切除部分行一期連續(xù)縫合，通過(guò)對(duì)兩組各50例患者在創(chuàng)面臨床愈合時(shí)間，術(shù)后24 h、第一次排便時(shí)及術(shù)后第7天的疼痛評(píng)分以及術(shù)后出血水腫等并發(fā)癥進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)治療混合痔明顯優(yōu)于傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)。杜燕紅等[13]、楊浩等[14]報(bào)道該手術(shù)方式是一種理想的改良手術(shù)方式，臨床療效滿意。該術(shù)式一直不被重視的主要原因是術(shù)后傷口感染的問(wèn)題，混合痔手術(shù)是一個(gè)污染切口，患者術(shù)后又要每日排便，糞便中的細(xì)菌可能會(huì)污染創(chuàng)面，導(dǎo)致切口感染，而創(chuàng)面縫合后密閉的空間又給細(xì)菌繁殖提供了良好的空間，因此，為了防止切口感染，保持創(chuàng)面引流通暢國(guó)內(nèi)大多數(shù)臨床醫(yī)師更愿意選擇傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)。內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)通過(guò)術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌消毒，術(shù)中精細(xì)操作，可吸收腸線精細(xì)縫合，圍手術(shù)期預(yù)防感染，術(shù)后創(chuàng)面的保護(hù)及大便后創(chuàng)面及時(shí)的換藥等，既很好地避免了術(shù)后創(chuàng)面感染的問(wèn)題，又明顯的縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間。

本研究對(duì)50例外痔一期縫合切口患者進(jìn)行觀察，無(wú)一例切口感染，兩例因切口輕度水腫而致創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)而延遲拆線。其他比較流行的術(shù)式如PPH術(shù)[15，16]，因其無(wú)法治療外痔部分且吻合器器械價(jià)格高（自費(fèi)不進(jìn)入醫(yī)保），而且近年來(lái)報(bào)道其遠(yuǎn)期療效不如傳統(tǒng)痔切除術(shù)[17，18]，故其臨床上使用率有所下降。而超聲引導(dǎo)下多普勒痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，近期療效滿意，但是遠(yuǎn)期療效及術(shù)后并發(fā)癥還有待研究[19，20]。本術(shù)式一期縫合外痔切口，術(shù)中止血徹底，術(shù)后又可防止創(chuàng)面撕裂出血，減少創(chuàng)面滲出物，既有助于組織修復(fù)，又有助于水腫的吸收和消退，同時(shí)又避免了直腸內(nèi)容物與創(chuàng)面的摩擦刺激，減輕了患者的疼痛感。術(shù)后7 d本術(shù)式患者創(chuàng)面已基本愈合拆線，故疼痛感不明顯，而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)面還未愈合，還需忍受排便時(shí)創(chuàng)面被摩擦撕裂所致疼痛，甚至有患者因恐懼排便導(dǎo)致便秘或括約肌痙攣，加重疼痛感。

綜上所述，內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)治療混合痔在創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥如疼痛、出血、水腫等方面有很好的優(yōu)勢(shì)，是一種安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-06）endprint