陳國良，焦根龍，李志忠

(1.暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510630；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510630)

鎖定鋼板架橋、橈神經(jīng)原位曠置技術(shù)在肱骨中下段骨折中的應(yīng)用

陳國良1，焦根龍2，李志忠2

(1.暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510630；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510630)

目的 探討在肱骨中下段骨折內(nèi)固定術(shù)及內(nèi)固定取出術(shù)中避免橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的方法。方法 回顧性分析暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科2010年9月至2014年9月應(yīng)用切開復(fù)位鎖定鋼板架橋、橈神經(jīng)曠置技術(shù)治療的16例肱骨中下段骨折患者的臨床資料。結(jié)果 16例患者平均獲隨訪12.3個月(10～18個月)，骨折愈合后內(nèi)固定取出。所有患者在術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗、骨折不愈合、骨化性肌炎等并發(fā)癥，切口均一期愈合。結(jié)論 鎖定鋼板架橋、橈神經(jīng)原位曠置技術(shù)是治療肱骨中下段骨折的有效方法，固定可靠，愈合率高，可有效避免內(nèi)固定及內(nèi)固定取出時造成的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。

肱骨中下段骨折；鎖定鋼板；架橋；橈神經(jīng)損傷

肱骨干骨折占全身骨折的1%～3%[1]，肱骨中下段骨折由于解剖的因素，斷端常發(fā)生移位，常需手術(shù)治療[2]，目前的治療方法較多，由于肱骨中下段與橈神經(jīng)的特殊解剖關(guān)系，在手術(shù)過程中損傷橈神經(jīng)并不少見，骨折愈合后行內(nèi)固定取出時，橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率更高，據(jù)報道，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷可達(dá)5%[3]。有些文獻(xiàn)報道可達(dá)10%[4]，甚至更高。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，絕大部分文獻(xiàn)的焦點在于在術(shù)中把橈神經(jīng)游離移位，或者把神經(jīng)在鋼板上繞過，但在游離橈神經(jīng)的過程中，同樣具有較高的損傷神經(jīng)的風(fēng)險[5]。是否有一種不需要游離橈神經(jīng)、但又不影響骨折固定及愈合的手術(shù)方式？為此，筆者對骨折內(nèi)固定方法進(jìn)行了改進(jìn)，采用切開復(fù)位鎖定鋼板架橋、橈神經(jīng)原位曠置技術(shù)治療肱骨中下段骨折，經(jīng)隨訪效果滿意，無一例神經(jīng)損傷，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科2010年9月至2014年9月肱骨中下段骨折16例，男性9例，女性7例；年齡18～65歲，平均38歲；均為閉合性、新鮮骨折，術(shù)前均無伴有橈神經(jīng)損傷；車禍傷8例，跌傷5例，投擲傷2例，重物砸傷1例。骨折類型：粉碎性骨折5例，螺旋型骨折6例，斜形骨折5例。手術(shù)時間為傷后1～7 d，平均2.5 d，采用“鎖定鋼板架橋、橈神經(jīng)原位曠置技術(shù)”行“切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)”。

1.2 手術(shù)方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：均為限期手術(shù)患者，術(shù)前指導(dǎo)行患側(cè)肱二頭肌等長收縮及手腕屈伸功能鍛煉；術(shù)前做詳盡的全身狀態(tài)和骨折形態(tài)評估、基礎(chǔ)疾病的治療，告知術(shù)后需康復(fù)訓(xùn)練、必要時抗骨質(zhì)疏松治療，以及對患者心理的支持；②手術(shù)步驟：均采用臂叢麻醉方式，視骨折情況選用合適手術(shù)入路(肱骨干近端2/3骨折多選用前外側(cè)入路，肱骨干遠(yuǎn)端1/3骨折多選用后側(cè)入路)。切開皮膚、皮下組織，如采用前外側(cè)入路，則按皮膚切口方向在肱肌和肱橈肌之間切開筋膜，辨認(rèn)橈神經(jīng)后；如選用后側(cè)入路，則在肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭近端橈神經(jīng)溝顯露橈神經(jīng)。如橈神經(jīng)距離骨折端遠(yuǎn)，不影響骨折復(fù)位，則不游離橈神經(jīng)，如橈神經(jīng)距離骨折端近，影響骨折復(fù)位，則有限游離橈神經(jīng)。行骨折復(fù)位后，視骨折塊類型決定是否以螺釘固定骨折塊，以鎖定鋼板作為內(nèi)固定架放于肱骨后緣，橈神經(jīng)置于鋼板下，確保鋼板神經(jīng)之間無接觸，各釘孔均擰入鎖定螺釘；確保鋼板與骨面保持距離、橈神經(jīng)不受壓，關(guān)閉切口(圖1)。③術(shù)后處理：常規(guī)予一代頭孢菌素預(yù)防感染至術(shù)后24 h；有效鎮(zhèn)痛下鼓勵患者早期行肘關(guān)節(jié)屈、伸和肩關(guān)節(jié)外展、上舉等活動，出院后規(guī)律復(fù)診，骨折愈合后行內(nèi)固定取出術(shù)，隨訪至內(nèi)固定取出術(shù)后1個月。

圖1 典型病例

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后患肢用前臂吊帶制動，疼痛緩解后鼓勵患者早期主動進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈、伸和肩關(guān)節(jié)外展、上舉活動。骨折臨床愈合后鼓勵患者進(jìn)行逐步的承重活動。術(shù)后隨訪至骨折全部愈合行鋼板取出后3個月。隨訪內(nèi)容包括術(shù)后近期并發(fā)癥、骨折愈合時間、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動度，末次隨訪按照肘關(guān)節(jié)功能評分(Mayo法)。

2 結(jié)果

16例規(guī)律隨訪至內(nèi)固定取出術(shù)后1個月，平均獲隨訪12.3個月(10～18個月)，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后近期并發(fā)癥、骨折愈合時間、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動度。骨折全部愈合后原路行鋼板取出。所有患者均未見橈神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥；所有患者骨折于術(shù)后6～8周達(dá)到臨床愈合，6～12個月達(dá)到骨性愈合；所有患者均未見肘關(guān)節(jié)屈伸受限，末次隨訪平均(92±7.8)分(85～100分)。

3 討論

3.1 橈神經(jīng)損傷的機制

3.1.1 原發(fā)性橈神經(jīng)損傷 由于橈神經(jīng)在肱骨干中段從后方繞過肱骨，并在上臂遠(yuǎn)端向前穿過外側(cè)肌間隔，橈神經(jīng)在此位置相對固定，因此肱骨中下段骨折容易伴有橈神經(jīng)損傷[6]。橈神經(jīng)損傷通常是運動性麻痹[7]，在上臂損傷橈神經(jīng)，主要表現(xiàn)為各伸肌廣泛癱瘓，出現(xiàn)腕下垂、拇指及各手指下垂，不能伸腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)；前臂不能旋后，有旋前畸形、拇指內(nèi)收畸形等。橈神經(jīng)損傷按受傷機制不同可分為挫傷、斷裂、牽拉傷等。如果患者受傷時就有橈神經(jīng)損傷，可能是神經(jīng)的麻痹或挫傷，不一定需要早期探查。Sarmiento等[8]觀察發(fā)現(xiàn)，超過95%的原發(fā)性橈神經(jīng)損傷會自行恢復(fù)，僅需對患者進(jìn)行隨訪和電生理檢查。

3.1.2 醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷 除了原發(fā)性橈神經(jīng)損傷，手術(shù)過程的多種因素亦容易損傷橈神經(jīng)，筆者總結(jié)為如下幾點：①手術(shù)操作粗暴，局部解剖不熟悉，手術(shù)中損傷橈神經(jīng)；②術(shù)中牽拉神經(jīng)時間過長、力度過大；③術(shù)中電刀或其他手術(shù)器械直接損傷橈神經(jīng)；④內(nèi)固定鋼板位置不佳，缺乏對神經(jīng)的保護，橈神經(jīng)直接裸露于鋼板周圍；⑤創(chuàng)傷及手術(shù)造成局部炎癥反應(yīng)，瘢痕形成及周圍組織粘連，損傷神經(jīng)；⑥取內(nèi)固定時分離橈神經(jīng)困難，強行游離橈神經(jīng)容易造成損傷；⑦止血帶壓力過大，擠壓橈神經(jīng)。

3.2 本手術(shù)方法的優(yōu)勢 ①本手術(shù)采用鎖定鋼板作為內(nèi)固定物，按鎖定鋼板可用作“內(nèi)固定架”的設(shè)計原理，鎖定鋼板與鎖定螺釘相當(dāng)于“橋”與“橋墩”的關(guān)系，鋼板與骨面保持一定的距離，橈神經(jīng)原位曠置于鋼板下，神經(jīng)與鋼板沒有接觸，完全避免鋼板壓斷橈神經(jīng)以及鋼板與神經(jīng)之間相互摩擦的可能；②本手術(shù)無需游離橈神經(jīng)，只要有限剝離骨折周圍的軟組織，術(shù)中手術(shù)器械直接損傷橈神經(jīng)、過度牽拉損傷橈神經(jīng)的概率小，手術(shù)的創(chuàng)傷也大大減小，可以避免因為創(chuàng)傷大而造成術(shù)后嚴(yán)重的局部炎癥反應(yīng)，既減少了手術(shù)操作損傷橈神經(jīng)，也減少了因為廣泛瘢痕形成而導(dǎo)致的神經(jīng)粘連，為內(nèi)固定取出時提供了很大的方便；③骨折愈合后行內(nèi)固定取出術(shù)時，只需按原來手術(shù)入路，分離松解皮下及肌肉組織至鋼板表面，由于橈神經(jīng)曠置于鋼板下，術(shù)中只需剝離至鋼板表面即可完成內(nèi)固定取出，內(nèi)固定取出術(shù)中不需要涉及神經(jīng)的操作，損傷橈神經(jīng)的概率幾乎為零。

與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，傳統(tǒng)鋼板需塑形后與骨膜表面相貼，才可以達(dá)到穩(wěn)定固定的效果，為求鋼板與骨膜相貼，必須充分剝離骨膜面周圍的軟組織，這不僅延長了手術(shù)時間，更為嚴(yán)重的是影響了骨折周圍的血供，不利于骨折的愈合，有文獻(xiàn)報道肱骨中下段骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨不連的發(fā)生率可高達(dá)15%[9]。由于橈神經(jīng)及肱骨中下段的特殊解剖關(guān)系，很多學(xué)者采取前外側(cè)入路治療肱骨中下段骨折時，需游離軟組織進(jìn)而顯露保護橈神經(jīng)，大大增加了橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險[10]。根據(jù)鎖定鋼板的設(shè)計原理：螺釘帽下的錐形螺紋與鋼板孔上的對應(yīng)螺紋相適合，使螺釘、鋼板及骨骼有效的固定在一起，不再需要將鋼板壓在骨面上以獲得穩(wěn)定性[11]。鎖定鋼板具有生物內(nèi)固定器技術(shù)的特性，不僅可以采用標(biāo)準(zhǔn)螺釘進(jìn)行固定，還具有成角穩(wěn)定性鎖定螺釘進(jìn)行固定的特點[12-13]。筆者所選擇的“鎖定鋼板架橋技術(shù)”既可獲得有效的內(nèi)固定，又有效保護了骨折周圍軟組織，保證了骨折端的血供，減少了因為手術(shù)破壞血供而造成骨折不愈合的風(fēng)險。另外鎖定加壓鋼板可以使骨折塊之間獲得更好的加壓，有利于骨折愈合[14]。在臨床隨訪過程中，所有病例骨折均獲得一期愈合，無斷板、骨不連的并發(fā)癥，亦驗證了本手術(shù)方法的可行性。

肱骨中下段骨折治療方法多，在使用鋼板固定骨折的治療過程中，文獻(xiàn)報道的較為常見的并發(fā)癥包括橈神經(jīng)損傷、感染及再發(fā)骨折，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是橈神經(jīng)損傷[11]。筆者認(rèn)為在治療過程中如果出現(xiàn)了橈神經(jīng)損傷，就是治療的失敗，橈神經(jīng)損傷后治療的復(fù)雜性遠(yuǎn)超過骨折本身的。筆者認(rèn)為鎖定鋼板架橋、橈神經(jīng)原位曠置技術(shù)無論是在骨折切開復(fù)位內(nèi)固定還是內(nèi)固定物取出過程中都可避免橈神經(jīng)損傷，是一種可以在臨床推廣的內(nèi)固定放置方式，極大的減少了手術(shù)中橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

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R683.41

B

1003—6350（2017）19—3221—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.042

李志忠。E-mail：108556309@qq.com

2017-01-17)