尹曉靜

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供方行為、控制成本、提高效率的重要手段，也是進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。本文就進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革進(jìn)行研究，供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；改革

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來(lái)，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對(duì)供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，必須進(jìn)行支付方式的改革。

1支付方式改革的背景

在國(guó)際上廣為應(yīng)用的幾大類醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式包括：按項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按業(yè)績(jī)付費(fèi)。目前，在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系中，按項(xiàng)目付費(fèi)依舊是主流形式，按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式最為簡(jiǎn)便，但也被公認(rèn)為是引發(fā)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出上漲、效率低下的原因之一。按人頭付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)在于可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，而缺點(diǎn)在于如果醫(yī)療市場(chǎng)缺乏競(jìng)爭(zhēng)，則醫(yī)生的服務(wù)積極性不足進(jìn)而可能減少服務(wù)并影響服務(wù)質(zhì)量。按病種付費(fèi)的主要優(yōu)點(diǎn)在于能夠合理控制成本，從而緩解過(guò)度醫(yī)療，而其缺點(diǎn)是執(zhí)行復(fù)雜，需要豐富的數(shù)據(jù)支持，而且可能引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛報(bào)病種?？傤~預(yù)付的執(zhí)行成本低，還能有效控制醫(yī)療成本，而其缺點(diǎn)在于難以保證醫(yī)療質(zhì)量，并可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收病人。按業(yè)績(jī)付費(fèi)這一方式通常與其他的支付方式共同執(zhí)行，目的是在控制費(fèi)用的同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，但其缺陷在于業(yè)績(jī)的指標(biāo)難于制定，而且可能誘發(fā)醫(yī)生漠視業(yè)績(jī)考核目標(biāo)以外的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)。因此，在實(shí)踐中需要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)有針對(duì)性地使用合理的支付方式，并輔以其他方面的改革和監(jiān)督措施。

2醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的主要內(nèi)容

2.1實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式

針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

2.2重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)

原則上對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。建立健全談判協(xié)商機(jī)制，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

2.3開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)

探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅(jiān)持分組公開(kāi)、分組邏輯公開(kāi)、基礎(chǔ)費(fèi)率公開(kāi)，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整完善各組之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系?？梢约膊≡\斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測(cè)量評(píng)價(jià)，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評(píng)價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績(jī)效、控制費(fèi)用。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。

2.4強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管

完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推開(kāi)醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。

3對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)與建議

3.1支付改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

首先，針對(duì)國(guó)外支付方式改革的研究發(fā)現(xiàn)，從按項(xiàng)目付費(fèi)完全轉(zhuǎn)換為預(yù)付制雖然可以控制費(fèi)用，但可能會(huì)帶來(lái)一系列其他問(wèn)題，比如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑、拒收推諉重病患者等，在針對(duì)我國(guó)改革的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)論。一些研究發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)后醫(yī)院接診量或醫(yī)療費(fèi)用的急劇下降，出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收病人、推諉重病患者，或提高轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的比例，這些做法損害了參保人員的正當(dāng)利益。其次，在預(yù)付制改革中結(jié)合按業(yè)績(jī)付費(fèi)有利于糾正以上問(wèn)題，但改革中需要謹(jǐn)慎選擇合理、可行的業(yè)績(jī)度量指標(biāo)。例如，通過(guò)業(yè)績(jī)指標(biāo)可以有效控制某類藥品的濫用問(wèn)題，但同時(shí)可能導(dǎo)致另一類替代性藥品，或者自費(fèi)藥品開(kāi)具數(shù)量的上升，反而加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第三，為了促進(jìn)改革順利推行，需要充分考慮改革的相應(yīng)配套措施。例如，通過(guò)分段劃分超額分擔(dān)比例、建立事后分擔(dān)基金、風(fēng)險(xiǎn)走廊和再保險(xiǎn)機(jī)制對(duì)超出預(yù)付制限額的支出風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理劃分和轉(zhuǎn)移。

3.2改革路徑選擇的政策建議

通過(guò)對(duì)各地豐富的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)不同支付方式適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)，并各有其特點(diǎn)與局限性，這也是《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》中提出完善復(fù)合型付費(fèi)方式的依據(jù)。在下一步的改革實(shí)踐中應(yīng)有針對(duì)性地推出配套措施，揚(yáng)長(zhǎng)避短，實(shí)施多種付費(fèi)方式結(jié)合的綜合改革。此外，試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)還說(shuō)明在條件成熟的時(shí)候，有必要在多個(gè)醫(yī)保項(xiàng)目中全面推行綜合支付方式改革。目前針對(duì)單一醫(yī)保項(xiàng)目的改革對(duì)供方的激勵(lì)作用可能不足，還有可能促使醫(yī)院通過(guò)提高其他項(xiàng)目參保人（或者未參保人員）的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以彌補(bǔ)改革項(xiàng)目中的虧損，造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲和不公。全面改革將充分發(fā)揮支付方式控費(fèi)的成效，并杜絕醫(yī)院對(duì)不同項(xiàng)目患者的歧視對(duì)待。

總之，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)綜合性的改革，支付方式改革也不例外。預(yù)付制試點(diǎn)對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)能夠起到一定效果，但為了全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革目標(biāo)，需要重視適度監(jiān)管，并輔助按業(yè)績(jī)支付等其他支付方式，以兼顧供方醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量把控.

參考文獻(xiàn)：

[1]《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）

[2]趙云.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式與公立醫(yī)院體制機(jī)制適配性研究[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2014.