王世良 焦艷

【摘要】目的：探究產(chǎn)科難治性產(chǎn)后出血的主要臨床原因以及其相關(guān)的治療措施。方法：對(duì)在我院就診且接受治療的76例產(chǎn)科難治性產(chǎn)后出血的患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)患者的既往病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)記錄，分析患者出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血的主要臨床原因，并積極采取有針對(duì)性的治療措施。結(jié)果：導(dǎo)致患者出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血的主要原因有幾點(diǎn)：患者子宮收縮乏力、產(chǎn)道撕裂、凝血功能障礙及胎盤因素影響等。所有患者在我院經(jīng)過正確的及時(shí)治療后，所有患者全部成功止血，其中有3例患者病情較為嚴(yán)重，占患者總數(shù)的3.9%，對(duì)病情嚴(yán)重的患者行子宮全切手術(shù)，無1例患者死亡。結(jié)論：難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦產(chǎn)后的一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其出現(xiàn)原因復(fù)雜，在臨床上要高度重視，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征，并根據(jù)患者的實(shí)際狀況，對(duì)患者采取針對(duì)性的治療措施。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科；難治性產(chǎn)后出血；原因；治療

難治性產(chǎn)后出血是較為嚴(yán)重的產(chǎn)科疾病，其發(fā)生的主要臨床原因有患者宮縮乏力、產(chǎn)道撕裂、胎盤因素影響及凝血障礙等等。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)高度重視難治性產(chǎn)后出血的危害，對(duì)產(chǎn)科難治性產(chǎn)后出血的患者進(jìn)行緊急治療，以免貽誤最佳治療時(shí)間，危害患者的生命健康。（刪去了難治性產(chǎn)后出血的定義，定義放在結(jié)論里）我科回顧性分析了本院在2015年12月-2017年9月收治的76例患者，并對(duì)產(chǎn)科難治性產(chǎn)后出血的臨床原因進(jìn)行了深入研究，總結(jié)了相應(yīng)的治療措施，目的在于為以后的出血性治療提高參考，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究于2015年12月～2017年9月在我院接受治療的76例產(chǎn)科難治性產(chǎn)后出血患者，患者的年齡在22～37歲，平均年齡為（28.75±3.96）歲，患者入院檢查后發(fā)現(xiàn)有30例初產(chǎn)婦，46例經(jīng)產(chǎn)婦。76名產(chǎn)婦中既往16例有異位妊娠史、流產(chǎn)史者25例、引產(chǎn)史者7例、既有流產(chǎn)史又有引產(chǎn)史的患者有5例。其中出現(xiàn)產(chǎn)前出血的患者有10例，出現(xiàn)產(chǎn)后出血的患者有66例，出血量在700-1200ml的患者有25例，出血量在1200-1800ml的患者有29例，出血量在1800-3500ml的患者有22例。

1.2臨床表現(xiàn)

患者發(fā)生難治性產(chǎn)后出血時(shí)，因失血導(dǎo)致患者臉色蒼白，血液循環(huán)差導(dǎo)致患者反映遲緩、四肢冰涼，并且患者的皮膚彈性較差，容易感到疲憊；患者出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血時(shí)還會(huì)導(dǎo)致血壓迅速降低，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，一般低至85mmHg以下，隨著患者的脈壓也會(huì)下降，一般低至20mmHg以下；在76例患者中，其中有15例患者在病程發(fā)展后期出現(xiàn)了神志不清甚至昏迷的情況；44例患者出現(xiàn)尿少的狀況，其中2例患者無尿；并且紅細(xì)胞壓積小于0.3，中心靜脈壓小于CVP<5cmH₂O。

1.3出血原因

在76例有53例患者出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力，占總?cè)藬?shù)的69.73%；其次有10例患者出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血的主要原因是產(chǎn)道撕裂，占總患者人數(shù)的13.15%；再次有7例患者主要原因是受胎盤因素的影響，主要包括胎盤粘連、剝離不徹底以及胎盤植入等，占總患者人數(shù)的9.21%；另外由凝血功能障礙導(dǎo)致患者出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血的有4例，占人數(shù)的5.26%；最后有2例患者出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血的主要原因是產(chǎn)婦精神過于緊張、使用鎮(zhèn)靜劑以及合并癥影響患者的機(jī)體狀況等，占總患者人數(shù)的2.63%。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)B-Lynch縫合術(shù)進(jìn)行改良

傳統(tǒng)的B-Lynch縫合術(shù)是對(duì)跨越子宮前后壁進(jìn)行縫合，改良后的B-Lynch縫合術(shù)是將以往的子宮縫合線改為對(duì)子宮肌層進(jìn)行褥式縫合，采用這種縫合術(shù)可以防止患者子宮復(fù)縮后出現(xiàn)縫線脫落的狀況，避免可能誤傷患者的腸管。這種縫合手術(shù)的操作簡(jiǎn)便，成功率較高，主要應(yīng)用于患者在剖宮手術(shù)后，由子宮收縮乏力導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血。

1.4.2手取胎盤或鉗刮術(shù)

該治療措施主要應(yīng)用于由胎盤因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血，對(duì)于存在胎盤粘連、殘留的患者可以采用手取胎盤或鉗刮術(shù)實(shí)施治療，而當(dāng)患者可能存在胎盤植入或胎盤剝離較困難時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。

1.4.3宮紗填塞

宮紗填塞是產(chǎn)科臨床治療的一種常用手段，通過刺激患者宮縮和對(duì)患者進(jìn)行壓迫止血，來延長(zhǎng)患者的急救時(shí)間，并且可以幫助患者在術(shù)后保留生育的能力。宮紗填塞的治療方法主要適用于以下的難治性產(chǎn)后出血患者：由子宮收縮乏力、胎盤前置或胎盤植入導(dǎo)致的出血患者。

1.4.4產(chǎn)道縫合修補(bǔ)

對(duì)產(chǎn)道撕裂的患者要先立即對(duì)患者進(jìn)行止血，之后按照解剖層次對(duì)患者進(jìn)行產(chǎn)道縫合，當(dāng)患者的產(chǎn)道撕裂涉及到患者的子宮下段時(shí)，臨床醫(yī)生在對(duì)患者縫合時(shí)應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者的膀胱和輸尿管，不可對(duì)患者的兩個(gè)部位造成損傷，在必要情況下可對(duì)患者進(jìn)行開腹修補(bǔ)。

1.4.5子宮全切術(shù)

子宮全切術(shù)是挽救患者生命的一種重要的臨床治療手段。當(dāng)患者受到凝血功能障礙、胎盤植入的危險(xiǎn)因素的綜合因素影響時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)治療并無效果時(shí)，可對(duì)進(jìn)行子宮全切術(shù)來挽救患者的生命。

2結(jié)果

（1）對(duì)患者出現(xiàn)出血性休克的原因進(jìn)行以下的分析，詳情見表1。

（2）對(duì)患者實(shí)施的治療措施及相應(yīng)的效果，詳情見表2。

（3）治療效果，本次研究中的76例患者中73例患者經(jīng)檢測(cè)治療得以康復(fù)，3例患者行子宮全切手術(shù)，無1例死亡。

3討論

根據(jù)相關(guān)資料表明，全球每年約有5185000例女性死于分娩和妊娠并發(fā)癥，其中約有1/4女性死于產(chǎn)科出血。而我國在產(chǎn)科出血救治方面與發(fā)達(dá)國家相比，仍比較落后，尤其在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的產(chǎn)科出血死亡率仍然很高。

難治性產(chǎn)后出血是指患者在娩出胎兒1小時(shí)內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行各種保守治療且無效，患者的出血量達(dá)到1500ml或者患者的器官功能逐漸衰竭。產(chǎn)科出血患者一般出血量大，來勢(shì)兇猛，不易估計(jì)，因此該病癥屬于急性病，該病的早期臨床表現(xiàn)并不明顯，但一旦患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，可能進(jìn)入中度休克的狀態(tài)，因此，對(duì)于此病的治療并不容易。對(duì)難治性產(chǎn)后出血的常用治療手段B-Lynch縫合術(shù)首先由英國醫(yī)生Christopher B-lynch報(bào)道，該手術(shù)后多克保留患者正常的生理結(jié)構(gòu)和功能，改良后的B-lynch縫合術(shù)可以臨床醫(yī)生對(duì)患者子宮下段的縫合范圍。

在本次研究中，我科經(jīng)臨床觀察后發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血的原因眾多。其中由子宮收縮乏力導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血主要特點(diǎn)有患者子宮體積大、且較松軟，并患者宮縮時(shí)會(huì)陰道出血，多呈現(xiàn)暗紅色。由胎盤因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)有患者的胎盤排出存在異常，有粘連、植入、及胎盤附著異常等現(xiàn)象的存在，其中最為典型的臨床表現(xiàn)為患者的胎盤前置。由產(chǎn)道撕裂導(dǎo)致患者出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血的主要臨床特征有患者大多持續(xù)性出血，且出血顏色為鮮紅色，并且由產(chǎn)道撕裂導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血一般與子宮收縮沒有明顯關(guān)聯(lián)?；颊叱霈F(xiàn)凝血功能障礙的主要原因是患者體內(nèi)缺乏凝血因子，有凝血障礙導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)是患者多呈現(xiàn)持續(xù)性出血，出血顏色多為醬油色，且除去患者的陰道出血外，常會(huì)有皮膚粘膜出血的狀況。而上述的不同因素也可能同時(shí)出現(xiàn)在患者身上，且會(huì)相互影響。因此，臨床醫(yī)生要詳盡掌握導(dǎo)致患者難治性產(chǎn)后出血的原因，根據(jù)患者的不同情況，積極做好防治工作。

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