孫仁虎 吳大鵬 金海林 韓樹(shù)堂

【摘要】近年來(lái)隨著內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）技術(shù)的推廣，也為內(nèi)鏡下BBS的治療提供了可靠技術(shù)支持。本文對(duì)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療包埋綜合癥的案例進(jìn)行了研究分析。

【關(guān)鍵詞】包埋綜合癥；粘膜下剝離術(shù)；胃造瘺術(shù)

1資料

患者男，80歲，因“胃造瘺術(shù)后6年，管飼不暢1周”于2014年入院?；颊?008年因“腦出血”于外院行開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)后遺有意識(shí)障礙、吞咽困難、完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，行“胃造瘺術(shù)”予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2012年因“造瘺管處溢液”于外院行“胃造瘺管置換術(shù)”，1周前出現(xiàn)管飼不暢、管飼阻力增加于2014年11月入住我院治療，入院查體：生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱，心肺聽(tīng)診（-）；腹部胃造瘺管周圍黏膜未見(jiàn)明顯紅腫、滲液；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能未見(jiàn)明顯異常；腹部CT示：胃壁造瘺術(shù)后改變。胃鏡示造瘺管內(nèi)墊片完全被覆蓋，中央見(jiàn)臍狀開(kāi)口，經(jīng)造瘺管外口置入造影管自臍狀開(kāi)口穿至胃腔；診斷：胃造瘺術(shù)后，包埋綜合癥與患者家屬溝通后，采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)松解、置換造瘺管；操作如下：經(jīng)造瘺管外口置入斑馬導(dǎo)絲，胃鏡下見(jiàn)斑馬導(dǎo)絲自包埋黏膜中央孔道穿入胃腔，黏膜下注射隆起頂部黏膜后，使用Dual刀行環(huán)周狀切開(kāi)，繼之行黏膜下分離，掀除頂蓋黏膜，暴露造瘺管內(nèi)墊片，使用二爪鉗鉗取內(nèi)墊片，將造瘺管拖至胃腔內(nèi)并帶出體外；并經(jīng)原造瘺口處置入新造瘺管，妥善固定、包扎于腹壁（圖1）?；颊咝g(shù)后無(wú)發(fā)熱、出血、造瘺口感染等并發(fā)癥，經(jīng)造瘺管管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)正常，患者出院。

2討論

包埋綜合癥（ buried bumper syndrome，BBS）是胃造瘺（percutaneous endoscopicgastrostomy， PEG）術(shù)后少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.3-2.4%，常于PEG置管后3-6個(gè)月發(fā)生，平均時(shí)間為PEG術(shù)后18個(gè)月；亦有早至術(shù)后5天，晚至術(shù)后7年并發(fā)BBS的文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]。其形成機(jī)制主要是由于過(guò)度牽拉造瘺管，造成內(nèi)墊片壓迫胃壁，導(dǎo)致胃黏膜缺血壞死，周圍黏膜組織過(guò)度增殖、覆蓋內(nèi)墊片，最終內(nèi)墊片嵌入胃壁內(nèi)，造瘺管機(jī)械性堵塞、導(dǎo)致管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失敗。BBS的危險(xiǎn)因素包括肥胖，體重快速增長(zhǎng)，慢性咳嗽，護(hù)理不當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)不良，內(nèi)墊片材料堅(jiān)硬等因素；其中肥胖是最重要的危險(xiǎn)因素[3]。BBS的主要臨床表現(xiàn)、造瘺管固定，管飼不暢、阻力增加或堵塞，造瘺口周圍營(yíng)養(yǎng)液泄漏，腹痛，造瘺口處組織腫脹等感染征象。確診主要依據(jù)胃鏡及CT檢查。一旦診斷明確必須及早處理，如若處理不當(dāng)將導(dǎo)致胃壁穿孔，腹膜炎及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)防BBS發(fā)生的措施包括：在造瘺管外固定和腹壁皮膚間保留約1.0cm間距，降低因高壓狀態(tài)所致內(nèi)、外墊片組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)；每日旋轉(zhuǎn)造瘺管180-360度，以避免胃壁黏膜過(guò)度增殖覆蓋內(nèi)墊片[4]。

內(nèi)墊片的嵌入深度是BBS嚴(yán)重程度分級(jí)的重要依據(jù)，同時(shí)也決定了治療方式的選擇。Richter-Schrag[5]將其分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)，分級(jí)如下：IA：內(nèi)墊片部分移位至體外或位于皮下伴或不伴瘺管；IB：內(nèi)墊片全部移位至體外，局灶腹壁全層缺損；Ⅱ：內(nèi)墊片部分被胃黏膜覆蓋，造瘺管活動(dòng)性良好；Ⅲ：內(nèi)墊片全部被胃黏膜覆蓋，造瘺管失去活動(dòng)性；Ⅳ：內(nèi)墊片移位至胃壁外。CT與超聲內(nèi)鏡可用于準(zhǔn)確評(píng)估內(nèi)墊片的位置及與胃壁的關(guān)系。對(duì)于Ⅰ級(jí)狀況，外科手術(shù)是移除造瘺管的唯一手段；Ⅱ-Ⅳ級(jí)通?？赏ㄟ^(guò)內(nèi)鏡的方式得到解決。Leung等[6]等的報(bào)道首先經(jīng)造瘺管外口置入導(dǎo)尿管至胃腔內(nèi)，并將導(dǎo)尿管固定于造瘺管，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道置入圈套器套取導(dǎo)尿管頭端，回拉圈套器將造瘺管內(nèi)墊片自胃壁內(nèi)拉至胃腔取出。此類方法操作較為簡(jiǎn)便，當(dāng)造瘺管內(nèi)墊片包埋表淺時(shí)，可能取得良好效果，但當(dāng)包埋較深時(shí)可能難以奏效，且其機(jī)械牽拉作用可能造成周圍黏膜組織較大范圍的損傷，出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。Cyrany等[7]將乳頭括約肌切開(kāi)刀經(jīng)造瘺管外口插至胃腔內(nèi)，拉開(kāi)刀弓可平行貼在內(nèi)墊片表面的黏膜，將黏膜切開(kāi)后至內(nèi)墊片處，再經(jīng)胃鏡伸入二爪鉗將內(nèi)墊片自胃壁內(nèi)拉至胃腔，切割效率較高，但一旦術(shù)中并發(fā)出血難以達(dá)到快速、精準(zhǔn)止血的效果。

3結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)隨著內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection.ESD）技術(shù)的推廣，也為內(nèi)鏡下BBS的治療提供了可靠技術(shù)支持。Curcio等[8]報(bào)道了使用海博刀行黏膜下剝離術(shù)治療BBS的方法，發(fā)揮了ESD精準(zhǔn)、高效、完整切除的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在確保取得良好臨床效果的前提下，將患者的創(chuàng)傷程度最小化?？傊珽SD的剝離技術(shù)將在BBS的治療中發(fā)揮更重要的作用，但臨床醫(yī)師必須依據(jù)內(nèi)墊片和胃壁的解剖位置關(guān)系，結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇對(duì)患者最優(yōu)化的個(gè)體化治療方案。此外，在施行PEG時(shí)，應(yīng)采取預(yù)防BBS發(fā)生的措施，做到防患于未然。