麻張亮 唐曉丹

【摘要】出口梗阻性便秘屬于功能性肛腸疾病，是功能性便秘中常見的類型，此類便秘多有盆底、結(jié)直腸、肛門的結(jié)構(gòu)與功能異常，臨床主要表現(xiàn)為頑固性排便困難、排便費(fèi)力、排便時(shí)間延長、無便意或有便意但便量少、排便不盡感、肛門直腸堵塞感等，需手法輔助排便[1]，羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]中將此類便秘稱為功能性排便障礙。出口梗阻性便秘的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，病因十分復(fù)雜，目前根據(jù)其病理特點(diǎn)基本可歸為兩類：第一類為盆底松弛綜合征，包括直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、腸疝、骶直分離、內(nèi)臟下垂等；第二類為盆底痙攣綜合征，包括恥骨直腸肌綜合征、內(nèi)括約肌失弛緩癥等[3]。上述病因亦可相互影響導(dǎo)致便秘的發(fā)生。本文就出口梗阻性便秘常見的病因及檢查方式進(jìn)行闡述。

【關(guān)鍵詞】出口梗阻型便秘；病因；檢查方式

1病因

1.1直腸前突

直腸前突（亦稱膨出）是形成出口梗阻型便秘的重要病因，即直腸前壁及直腸陰道隔薄弱，伸縮性小，排便時(shí)直腸前壁向陰道后壁膨出，形成大于0.6cm以上的囊袋狀，繼而形成便秘。多見于女性，是女性便秘的常見原因之一，尤其是中老年經(jīng)產(chǎn)婦[4]，男性多見于前列腺摘除者[5]。

1.2直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸內(nèi)套疊

直腸脫垂是指直腸黏膜松弛導(dǎo)致直腸壁下移。直腸脫垂病因復(fù)雜，目前認(rèn)為可能與盆底維持部分結(jié)構(gòu)薄弱、肛提肌和肛管括約肌松弛，外傷、手術(shù)引起損害，腹壓增加[6]有關(guān)。當(dāng)直腸前壁黏膜下移后，繼續(xù)牽拉后壁及側(cè)壁黏膜使之下移、套疊，就會(huì)形成全層直腸套疊。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，黏膜下移加重，黏膜層出現(xiàn)慢性炎癥性增生、肥厚，導(dǎo)致直腸腸腔狹窄、黏膜堆積，加重便秘。

1.3恥骨直腸肌綜合征

恥骨直腸肌綜合征是一種因恥骨直腸肌痙攣或肥厚引起的盆底出口梗阻為特征的排便障礙性病變，患者在排便時(shí)恥骨直腸肌不但不松弛，甚至出現(xiàn)反常收縮，影響排便。目前認(rèn)為該病可能與炎癥刺激、遺傳、長期濫用瀉藥、心理因素等有關(guān)。恥骨直腸肌周圍炎癥是該病最常見病因，排便時(shí)引起的局部疼痛造成了恥骨直腸肌痙攣，使恥骨直腸肌纖維增生肥厚、纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致舒張功能減退，出現(xiàn)排便障礙。

1.4內(nèi)括約肌失弛緩癥

肛門內(nèi)括約肌在靜息狀態(tài)時(shí)，多處于高度張力狀態(tài)，關(guān)閉肛門防止直腸內(nèi)容物流出，當(dāng)直腸或乙狀結(jié)腸充漲時(shí)，該肌肉反射性松弛，協(xié)助排便。如果肛門內(nèi)括約肌長期處于高負(fù)荷狀態(tài)，如長期忍便或不良排便習(xí)慣等，最終會(huì)引起肛門內(nèi)括約肌增厚、肥大，導(dǎo)致該肌失弛緩。女性由于排尿體位不同，排尿時(shí)肛門內(nèi)括約肌張力增加，防止直腸內(nèi)容物流出，故發(fā)病率要高于男性。另有報(bào)道指出[7]：長期的便秘使得肛門內(nèi)括約肌刺激減弱，該肌長期處于高張力狀態(tài)亦會(huì)增生肥厚導(dǎo)致失弛緩的發(fā)生。

2檢查方式

2.1直腸肛管測(cè)壓

直腸肛管測(cè)壓是出口梗阻性便秘的一種重要檢查方式，通過對(duì)肛管靜息壓、直腸最大耐受量、排便感覺閾值等指標(biāo)的檢測(cè)，了解排便過程中直腸肛門的壓力變化、直腸肛門的運(yùn)動(dòng)、有無直腸推動(dòng)力不足、有無肛門括約肌不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等，提高出口梗阻性便秘診斷的準(zhǔn)確度[8]。然而該法有些指標(biāo)具有一定的不可重復(fù)性，有報(bào)道指出[9]：不同的測(cè)壓儀器及不同次的檢查，檢查者的直腸順應(yīng)性及直腸肛門抑制反射會(huì)出現(xiàn)較大波動(dòng)。近年來，高分辨率及3D高清晰肛門直腸測(cè)壓系統(tǒng)越來越多的應(yīng)用于臨床。高分辨肛門直腸測(cè)壓對(duì)于直腸肛管腔內(nèi)的壓力變化具有更高的辨識(shí)度，在結(jié)果的準(zhǔn)確性及指導(dǎo)臨床治療方面具有較大優(yōu)勢(shì)。3D高清晰肛門直腸測(cè)壓可以形象的顯示肛門內(nèi)外括約肌各方向的壓力，清晰觀察肛門括約肌狀態(tài)，提高診斷準(zhǔn)確度，但目前該項(xiàng)測(cè)壓技術(shù)研究較少，有待進(jìn)一步研究[10]。目前我國亦制定了肛門直腸功能多中心檢測(cè)參數(shù)正常值標(biāo)準(zhǔn)[11]，為直腸肛管測(cè)壓的臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。

2.2肛門直腸指檢

肛門直腸指檢具有安全、易操作、無創(chuàng)傷等特點(diǎn)，目前在全世界范圍仍被廣泛使用。肛門直腸指檢有助于排除肛周、遠(yuǎn)端直腸的器質(zhì)性病變，對(duì)于出口梗阻性便秘病人，指檢時(shí)可觸及直腸陰道隔松弛及薄弱感，恥骨直腸肌肥大，亦有助于了解肛門括約肌的功能，有助于出口梗阻型便秘的診斷。

2.3球囊逼出試驗(yàn)

球囊逼出試驗(yàn)是一種排便障礙的篩選試驗(yàn)，通過將球囊內(nèi)充氣或注水后置入直腸內(nèi)，測(cè)定球囊排出肛門的時(shí)間和容積，了解肛門直腸對(duì)球囊的排出能力。球囊逼出試驗(yàn)具有高特異性、敏感性和陽性預(yù)測(cè)價(jià)值[12]，雖然具有較高的特異性89%，但其靈敏度只有40%到50%[13]，所以球囊逼出試驗(yàn)陰性并不能排出排便障礙，需結(jié)合其他輔助檢查聯(lián)合診斷。亦有研究表明排出球囊與排便的意義并不完全一致，16%正常人對(duì)球囊逼出亦有困難[14]。

2.4結(jié)腸傳輸功能試驗(yàn)

結(jié)腸傳輸試驗(yàn)是一種動(dòng)力學(xué)檢查方法，可以了解胃腸道的蠕動(dòng)及直腸肛門等排出功能。常用的方法有不透X線標(biāo)記物法、核素法、無線膠囊法等，目前我國常用的為不透X線標(biāo)記法，通過口服標(biāo)志物膠囊，定時(shí)跟蹤觀察標(biāo)志物在結(jié)腸內(nèi)分布及運(yùn)動(dòng)情況，了解患者有無便秘，對(duì)于判斷便秘是傳輸性或出口梗阻性有重要意義，但該法易受多種干擾因素影響[15]，如：年齡、性別、飲食等，結(jié)果容易出現(xiàn)假陰或假陽性。

2.5肌電圖

通過記錄恥骨直腸肌、肛門外括約肌靜息及排便時(shí)肌內(nèi)不同程度收縮時(shí)的生物電活動(dòng)，判斷肌肉自主收縮能力和肌纖維的大小、密度等，從而判斷有無肌源性病變、直腸及盆底肌的功能有無異常，有助于出口梗阻型便秘的診斷[16]。肌電圖檢查在診斷與鑒別診斷恥骨直腸肌肥厚癥與盆底痙攣綜合癥時(shí)具有重要作用。

2.6超聲檢查

檢查時(shí)將超聲探頭插入直腸內(nèi)，在退出過程中可依次觀察直腸、盆底及肛門括約肌，快速、實(shí)時(shí)的反映直腸、盆底、肛門周圍組織的情況，還可判斷出口梗阻性便秘的病因如直腸前突、恥骨直腸肌肥厚痙攣、腸疝等，為出口梗阻型便秘的診斷提供重要的影像學(xué)資料。近年研究的三維肛腸超聲技術(shù)也報(bào)道在盆底功能檢查及會(huì)陰下降方面比傳統(tǒng)的X線排糞造影更有優(yōu)勢(shì)。

2.7排糞造影

排糞造影是指通過向病人直腸注入造影劑，模擬正常生理排便活動(dòng)，對(duì)病人整個(gè)排便過程直腸肛門形態(tài)功能變化進(jìn)行動(dòng)、靜態(tài)結(jié)合觀察的檢查方法。傳統(tǒng)的X排糞造影分辨率不高，有輻射且觀察局限于肛門直腸的結(jié)構(gòu)和功能。CT排糞造影對(duì)于盆底痙攣綜合癥、恥骨直腸肌肥厚、會(huì)陰下降及盆底疝的檢出要優(yōu)于X線排糞造影，但對(duì)于直腸前壁突出檢查的靈敏度要低于X線排糞造影。核磁共振排糞造影具有更高的靈敏度，且無輻射，更能觀察盆腔臟器、盆底結(jié)構(gòu)和功能的異常，但有研究表明磁共振只是在顯示盆腔的病變方面有優(yōu)勢(shì)，而在顯示直腸黏膜脫垂、直腸套疊及會(huì)陰下降方面還不如傳統(tǒng)X線排糞造影。近年研究的數(shù)字?jǐn)鄬尤诤吓偶S造影在顯示黏膜脫垂方面具有較大優(yōu)勢(shì)，但在顯示軟組織方面還是有局限性，在不注入造影劑的情況下不能較好地顯示陰道壁膀胱壁。

排便是人體正常的生理現(xiàn)象，出口梗阻性便秘是臨床常見的疾病，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。明確的診斷與分型對(duì)于正確及個(gè)體化治療具有重要作用，但各項(xiàng)檢測(cè)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，該病又可能由多種致病因素共同導(dǎo)致，往往需要多種檢查方式聯(lián)合檢查才能明確診斷。因此，對(duì)于出口梗阻性便秘的診斷、病因及檢查方式仍需要積極的探索、研究。

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