唐美容

【摘要】本文是對(duì)一例偏癱合并吞咽困難的患者行纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查，進(jìn)行吞咽評(píng)估（FEEs），進(jìn)而運(yùn)用球囊擴(kuò)張技術(shù)，改善患者言語(yǔ)吞咽功能，最終拔除胃造瘺管，恢復(fù)自主進(jìn)食能力。

【關(guān)鍵詞】偏癱；吞咽困難；康復(fù)

1一般資料

金XX，男性，39歲。

1.1病史特點(diǎn)

患者因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴吞咽困難”入院。今年01月份患者頸部腫脹，未予特殊重視。05月份聲音嘶啞，吞咽困難，診斷為“右頸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤”。06月01日行“右頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)、頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、氣管切開術(shù)”。術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓，活動(dòng)不能，言語(yǔ)吞咽不能，飲水即咳、嘔吐。CT提示“腦梗塞”，予治療后生命體征平穩(wěn)，但吞咽功能、言語(yǔ)功能、運(yùn)動(dòng)功能均無明顯改善。經(jīng)留置鼻飼管治療后，吞咽功能無明顯改善。07月份行“胃造瘺術(shù)”，經(jīng)造瘺管進(jìn)食。08月初吞咽功能無明顯改善，聲音嘶啞，清晰度、流利度可，一般交流能力尚可，室內(nèi)輔助步行。入院時(shí)吞咽進(jìn)食困難，入水即吐，流涎，經(jīng)造瘺進(jìn)食；言語(yǔ)嘶啞，語(yǔ)聲低微，基本交流—可.單人輔助室內(nèi)步行，協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性不佳，左上肢抬舉抓握困難；大小便正常。

1.2?？撇轶w

神清，精神可；言語(yǔ)流利，聲音嘶啞，聽理解正常，復(fù)述、命名正常；無偏盲及空間忽略；兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏；無鼻唇溝變淺，伸舌右偏，吞咽困難，洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)；坐位平衡2級(jí)，立位平衡1級(jí)，輔助步行；左側(cè)肢體Brunnstrom分級(jí)：上肢 手一下肢為Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ級(jí)。PROM無明顯受限。左肩關(guān)節(jié)輕壓痛，無半脫位。四肢肌張力（改良Ashworth）：正常。腱反射正常，雙踝陣攣（-）。雙側(cè)上下肢深、淺感覺、本體覺存在。雙側(cè)巴氏征（-）。Barthel指數(shù)35分（二便控制各10分，用廁5分，轉(zhuǎn)移10分）。

2入院診斷

吞咽障礙，左側(cè)偏癱，腦梗塞，右頸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤術(shù)后，胃造瘺術(shù)后。

2.1出院目標(biāo)及康復(fù)問題

經(jīng)口進(jìn)食，拔除造瘺管；室內(nèi)獨(dú)立步行；日常生活活動(dòng)能力提高55分?？祻?fù)問題嚴(yán)重嗆咳引起吞咽困難平衡功能低下、肌力不足制約其步行能力；上肢功能不佳導(dǎo)致作業(yè)能力不能獨(dú)立完成。

2.2相關(guān)問題分析及診療計(jì)劃

患者以吞咽困難和運(yùn)動(dòng)功能不佳為主要表現(xiàn)入院，診斷明確。因患者年齡較輕，對(duì)改善吞咽功能、拔除胃造瘺管有強(qiáng)烈訴求。病程初期因頸動(dòng)脈體瘤壓迫，引起吞咽困難。經(jīng)手術(shù)切除后，壓迫解除，但癥狀無明顯緩解，且進(jìn)一步加重。初步考慮與喉返神經(jīng)受損、基底節(jié)區(qū)梗塞損傷、手術(shù)后疤橫組織攣縮牽拉，引起環(huán)咽肌運(yùn)動(dòng)功能異常相關(guān)。由此產(chǎn)生了患者最主要的康復(fù)目標(biāo)：自主進(jìn)食。

自主進(jìn)食的前提是要有良好的口咽部肌肉及舌肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能，以避免嗆咳、墜積性肺炎發(fā)生。在江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的指導(dǎo)下，采用纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估（FEEs）技術(shù)，明確其口腔肌肉運(yùn)動(dòng)情況，確定咽部神經(jīng)肌肉電刺激部位。在操作中，局麻后將內(nèi)鏡插入鼻前庭，經(jīng)鼻甲，過軟腭，至喉前庭，見到喉面、聲帶、梨狀隱窩、會(huì)厭軟骨。發(fā)現(xiàn)患者會(huì)厭和杓狀軟骨活動(dòng)度差，吞咽時(shí)聲門和氣道閉合不全，基本情況明確。

經(jīng)FEES技術(shù)，明確患者咽部肌肉協(xié)調(diào)性不佳，環(huán)咽肌失遲緩導(dǎo)致嗆咳，咽下困難。進(jìn)一步采用球囊擴(kuò)張技術(shù)，使粘連萎縮的肌肉分離放松，增強(qiáng)吞咽力量，改善運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)性。

在操作中將備用的10號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食管中，確定進(jìn)入食管并穿過環(huán)咽肌；將抽滿10ml空氣的注射器與導(dǎo)尿管相連接，向?qū)蚬軆?nèi)注氣8ml，使球囊擴(kuò)張，頂住針?biāo)ǚ乐箽饽媪骰蒯樛?；將?dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有坎頓感時(shí)，做出標(biāo)記，此處相當(dāng)于環(huán)咽肌下緣，再次擴(kuò)張時(shí)作為參考點(diǎn)；根據(jù)環(huán)咽肌緊張程度，球囊拉出通過環(huán)咽肌下緣后應(yīng)盡量控制球囊置于食管狹窄處，持續(xù)保持2分鐘后拉出，阻力銳減時(shí)，抽出球囊中的氣體；再將導(dǎo)尿管從咽腔插入食管中，重復(fù)操作3次，緩慢移動(dòng)球囊，充分牽拉環(huán)咽??；每天1次，需時(shí)約半小時(shí)，環(huán)咽肌的球囊容積每天增加0.5ml。

同時(shí)結(jié)合患者相關(guān)吞咽器官的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：包括下頜開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練：口腔冰刺激：將凍棉棒刺激咽喉壁、舌肌、舌體；加強(qiáng)開閉口口唇力量訓(xùn)練、感知覺訓(xùn)練、空吞咽動(dòng)作、喂水訓(xùn)練；強(qiáng)化咳嗽，促進(jìn)喉部閉鎖訓(xùn)練。

經(jīng)治療兩周后，吞咽功能明顯改善，嗆咳緩解，可經(jīng)口糊狀進(jìn)食。一月后飲水無嗆咳，最終拔除造瘺管，經(jīng)口進(jìn)食。且語(yǔ)聲增強(qiáng)，基本交流能力改善。

可以看到FEES和球囊擴(kuò)張技術(shù)作為吞咽困難診斷和治療的方法，具有操作簡(jiǎn)便、無痛、損傷小、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，技術(shù)難度小，易于推廣操作，有望成為吞咽障礙患者的首選技術(shù)，提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥產(chǎn)生，促使患者回歸社會(huì)。

患者入院時(shí)已經(jīng)可以輔助步行，但平衡能力、主動(dòng)屈髖屈膝能力、獨(dú)立坐站轉(zhuǎn)移能力均明顯欠缺。坐立位平衡能力、軀干控制及重心轉(zhuǎn)移能力均不佳，股四頭肌、脛前肌肌力不足，廓清障礙，均是步行困難的因素。訓(xùn)練中首先強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，避免攣縮畸形；強(qiáng)化下肢肌力，采用MOTOMed進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，提高耐力，可主動(dòng)屈髖屈膝后，進(jìn)一步采用減重步行訓(xùn)練，重復(fù)訓(xùn)練完整的步行周期，延長(zhǎng)患側(cè)下肢支撐期，增加訓(xùn)練的安全性。綜合提高患者步態(tài)對(duì)稱性、步行速度、步行持續(xù)時(shí)間等。一月后坐立位平衡功能均三級(jí)，室內(nèi)獨(dú)立步行，運(yùn)動(dòng)功能明顯改善。

患者入院時(shí)ADL35分，進(jìn)行相關(guān)分析后，考慮可進(jìn)一步提高55分。因患者為左側(cè)偏癱，右側(cè)上肢及手功能無損傷。加強(qiáng)作業(yè)治療，改善使用方法，患者在右利手、左側(cè)輔助手的情況下，可進(jìn)行修飾、吃飯、穿衣等自我照顧。如上所述，經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能強(qiáng)化訓(xùn)練后，患者的獨(dú)立轉(zhuǎn)移、室內(nèi)步行活動(dòng)、上下樓梯均可自行完成，最終回歸家庭，融入社會(huì)。

3結(jié)論

吞咽功能是人類生存和健康的重要功能之一，是食物經(jīng)咀嚼形成食團(tuán)，有經(jīng)口腔、咽和食管入胃的整個(gè)過程。吞咽過程通常分為4個(gè)階段：認(rèn)知期、口腔期、咽部期和食管期。腦卒中是造成吞咽困難的首要病因，51%～73%的腦卒中患者發(fā)生吞咽困難。腦梗死后的球麻痹主要是指舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)（9、10對(duì)腦神經(jīng)）從延髓發(fā)出，有共同的起始核，又有密切的周圍通路。臨床上常同時(shí)受累，出現(xiàn)構(gòu)音障礙及吞咽困難等軟腭、咽喉肌麻痹的癥狀，稱為延髓麻痹。如球麻痹的位置在一側(cè)或雙側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、神經(jīng)根或神經(jīng)干，則稱之為真性球麻痹。如果由于雙側(cè)額葉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束受損傷引起的球麻痹癥狀則稱之為假性球麻痹。假性球麻痹癥狀與球麻痹相似，但講話困難比吞咽困難更明顯，講話緩慢而帶鼻音，咽反射存在，常伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑等情感反應(yīng)，掌領(lǐng)反射與吸吮反射陽(yáng)性以及椎體束病征等。攝食一吞咽障礙可造成吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥，增加卒中病死率和費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，顯著影響卒中的康復(fù)進(jìn)程和效果，甚至危及生命。隨著老齡化的發(fā)展，老年人，尤其是高齡老年人吞咽障礙的發(fā)生率明顯提高。

同時(shí)，做好心理治療是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。吞咽障礙病人多同時(shí)伴有不同程度的肢體偏癱、失語(yǔ)或語(yǔ)言不清等，易出現(xiàn)煩躁、易怒、抑郁、焦慮等情緒，嚴(yán)重者拒絕進(jìn)食。所以，在進(jìn)行吞咽訓(xùn)練時(shí)應(yīng)針對(duì)不同患者的性格特點(diǎn)、文化程度和社會(huì)閱歷等進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)。做好病人及家屬的思想工作，進(jìn)一步使患者理解吞咽機(jī)理，掌握訓(xùn)練方法，鼓勵(lì)病人增強(qiáng)康復(fù)的信心，積極主動(dòng)配合訓(xùn)練。

在卒中或外傷病人早期臨床康復(fù)工作中，醫(yī)生往往更重視患者生命體征及肢體和言語(yǔ)等方面的功能障礙，往往會(huì)忽視吞咽功能障礙的治療，而吞咽障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至死亡。因此患者如意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，而且進(jìn)行得越早，恢復(fù)的會(huì)越快，效果也越好。