曹俊峰+趙亞楠+楊寧

摘要：骨骼肌減少癥（Sarcopenia，肌少癥）是一種在老年人中發(fā)病率較高的綜合征，指隨著年齡增加引起的骨骼肌質量下降、肌肉力量和肌肉功能降低的病癥。肌少癥常伴有身體活動能力喪失，生活質量下降甚至死亡等嚴重后果的風險，嚴重威脅老年人的健康。隨著我國老齡化加速，肌少癥已受到社會的廣泛關注。肌少癥的發(fā)病機制較為復雜，與運動、營養(yǎng)、疾病、激素、年齡等多種因素有關，防治方法有抗阻訓練、有氧訓練、補充維生素D、激素替代、應用肌肉生長抑制因子抑制劑等，但大多方法，仍處于探究階段，未達成共識。本文就肌少癥的界定、發(fā)病機制、臨床診斷的標準以及運動干預的研究進展等進行綜述，并初步提出有效運動處方的建議，以期為肌少癥的基礎研究提供參考。

關鍵詞：老年人；肌少癥；診斷；運動干預；運動處方

1前言

21世紀以來，我國人口老齡化進程不斷加速，截至2014年底，我國60歲以上老年人口已經達到2.12億，占總人口的15%，預計2033年將突破4億，屆時每3人中就會有一個老年人。由于人口老齡化超前于現(xiàn)代化，人口負擔加重，“未富先老”和“未備先老”的特征日益凸顯，高齡、失能和患病老年人的照料護理問題已經引起社會各界的廣泛關注。2009年國家老齡辦同相關部門開展了“國家應對人口老齡化戰(zhàn)略研究”，以實現(xiàn)“健康老齡化”和“積極老齡化”戰(zhàn)略。延緩老年肌少癥的發(fā)展是實現(xiàn)該戰(zhàn)略的一個重要方面，因此肌少癥已不僅是一個醫(yī)療問題，也是一個嚴重的社會問題。老年肌少癥是指因持續(xù)骨骼肌量流失、肌肉強度和肌肉功能下降而引起的綜合癥[1]。骨骼肌是人體運動系統(tǒng)的動力，肌肉的衰老和萎縮是人體衰老的重要標志，可以引起骨折以及關節(jié)損傷等問題。大致從 40歲起，骨骼肌就開始衰老，數(shù)量和質量平均每年減少8%左右，70歲以上更是呈翻倍增長趨勢[2]。人們逐漸意識到肌少癥是隨著人體衰老所面臨的不可回避的問題，相關學者以期通過對老年肌少癥的研究，發(fā)現(xiàn)延緩骨骼肌衰減發(fā)生及發(fā)展的手段來提高老年人的生活質量，降低因肌少癥的發(fā)生及其帶來的醫(yī)療成本的增加。目前運動干預是對肌少癥較為有效的防治手段，從本質上減少肌量和肌力下降，肌功能衰退的現(xiàn)象的出現(xiàn)。但國內肌少癥相關的基礎研究和應用研究還比較薄弱，本文通過對肌少癥的發(fā)病機制、診斷與運動干預等相關文獻的綜述，以期為肌少癥的基礎研究提供參考。

2肌少癥的界定和診斷標準

2.1 肌少癥的界定

肌肉減少癥（Sarcopenia）是由希臘文中sarco（肌肉）和penia（減少）構成。早在1989年，美國學者Rosenberg[3]注意到了隨著年齡增長的肌肉量減少會對老年人健康產生嚴重影響，并于1997年提議使用“肌肉減少癥”即“肌少癥”這一術語。歐洲老年肌少癥工作組 （ European working group onsarcopeniain older people，EWGSOP） 根據(jù)患病原因，將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性肌少癥是指由于疾病、運動、營養(yǎng)等原因造成的肌少癥[4]。

2.2 肌少癥的診斷標準

目前，國際上常用的肌少癥的診斷標準有以下四種：（1）Baumgartner診斷標準：RASM<同種族健康年輕人平均值的2個標準差為肌少癥。診斷切點：男性<7.26 kg/m2、女性< 5.45 kg/m2；（2）歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）診斷標準（2010）：采用DXA法或生 物電阻抗法（BIA）測定肌量，用握力測定肌力，用步速測定代表功能，步速<0.8 m/s為步速減低。每項評分與健康年輕人比較，將肌少癥分為3期，即肌少癥初期，以骨骼肌質量減少為特征，但骨骼肌力量和身體活動能力沒有受到影響 ；肌少癥中期，以骨骼肌質量減少為特征，并伴有骨骼肌力量或者身體活動能力的下降；肌少癥晚期，骨骼肌質量明顯減少，骨骼肌力量明顯下降、身體活動能力明顯下降。并對四肢骨骼肌質量的評估推薦用身高矯正的相對骨骼肌指數(shù)（RASM）或體質量矯正的骨骼肌指數(shù)百分比（SMI）計算后的結果作為確定相對骨骼肌質量的方法；（3）國際肌少癥工作組（ISCGW）診斷標準（2011）：應用DXA進行肌量測定，若男性ASM≤7. 23 kg/m2，女性ASM≤5. 67 kg/m2，同時步速<1 m/s，即可診斷為肌少癥[5][6][7]。（4）根亞洲肌少癥工作組最新頒布的亞洲肌少癥共識中診斷標準[8]：應用生物電阻抗方法測四肢肌肉量，四肢肌肉質量（ASM）/身高2為肌肉指數(shù)（RASM），男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2；使用握力測定肌肉力量，男性<26 kg，女性<18 kg；用步速測定肌肉功能，根據(jù)測試患者步行 6 m 所用時間，計算步速，步速<0.8 m/s，滿足以上三項者可診斷肌少癥。

但由于國家之間存在差異，大多數(shù)關于骨骼肌衰減癥的研究所使用的定義并不完全統(tǒng)一。例如，有些研究所采用的定義僅僅基于骨骼肌質量的下降，而沒有考慮到骨骼肌力量的變化和骨骼肌功能的變化。由于定義標準的不統(tǒng)一，往往造成對骨骼肌衰減癥研究的不利影響，其研究結果和質量效果難以進行比較。 然而，隨著骨骼肌衰減癥的臨床操作定義的執(zhí)行，使之可以確診老年人是否出現(xiàn)了骨骼肌衰減癥，并能明確哪些治療手段是有效的。為此，2013年EWGSOP、IWGS以及來自亞洲和美國的專家在一起成立了肌少癥國際聯(lián)盟，并達成了肌少癥共識[9]，系統(tǒng)闡述了基于骨骼肌質量和骨骼肌功能（骨骼肌力量和身體活動能力）的定義，評估了骨骼肌衰減癥的發(fā)病率，總結了運動和營養(yǎng)治療肌少癥在骨骼肌質量和功能兩個方面的效果。

3肌少癥與老年人健康生活之間的聯(lián)系

肌少癥由 Rosenberg 等在 1989 年提出，形容由于老齡而出現(xiàn)的骨骼肌減少，同時泛指骨骼肌細胞去神經支配、線粒體功能障礙、炎性、激素合成及分泌改變以及由以上過程引發(fā)的一系列后果，如肌力下降、易疲勞、代謝紊亂、骨折等。endprint

人類壽命的不斷延長，隨齡出現(xiàn)的肌肉減少癥（肌少癥）的發(fā)病率不斷增加，不僅會出現(xiàn)肌肉含量的減低，還伴有肌肉力量的下降或身體活動能力的降低，具體表現(xiàn)為老年人行走、坐立、登高和舉重物等日常動作完成困難，使他們很少從事體力活動，習慣于久坐。機體長時處于無應激狀態(tài)，其各器官系統(tǒng)的功能進一步衰退，從而加重了運動能力的下降、加重了肌肉丟失，導致平衡障礙、難以站立、極易摔倒等[10]，嚴重肌少癥還會增加老年人患糖尿病、關節(jié)炎、質疏松癥、心臟病等臨床疾病的風險[11]，損害器官功能，引發(fā)心、肺衰竭，甚至導致死亡[12]。還有研究表明，在嚴重的創(chuàng)傷或感染時可出現(xiàn)全身炎性反應，炎性反應和身體活動減少是慢性疾病和癌癥的主要特征[13]。所以肌少癥與活動障礙、跌倒、低骨密度及代謝紊亂密切相關，是老年人生理功能逐漸減退的重要原因和表現(xiàn)之一。肌少癥會增加老年人的住院率及醫(yī)療花費，嚴重影響老年人的生活質量，甚至縮短老年人的壽命[14][15][16]。

4運動干預肌少癥的效果

肌少癥的表現(xiàn)是肌量、肌力的下降以及肌功能的衰退，而運動恰好又能提高肌肉質量，增加肌肉質量，因此運動從表面上來說能起到緩解的作用。事實上研究也表明，有效的運動干預可以對發(fā)生肌少癥的風險起到預防和治療積極的作用[17]。運動可增加肌肉蛋白和糖原的貯備，加速骨骼的血液循環(huán)與代謝，改善心血管的功能，調節(jié)大腦及神經細胞的興奮和抑制過程，使大腦反應敏捷，不宜疲勞，還可促進體內的物質代謝，提高酶類的活性，減緩內分泌功能的減退，因此加強運動鍛煉來干預肌少癥應不失為一種好手段。美國著名的FAST試驗得出結論，抗阻運動和有氧運動對身體功能均有益，抗阻訓練是能夠顯著提高肌肉質量和力量的運動方式[18]。阻抗練習還和一些臨床癥狀（骨關節(jié)炎、骨質疏松癥、冠心病、糖尿病等）的改善有關。有研究顯示[19]，老年人在進行 12 周高強度的抗阻訓練后，肌肉橫截面積提高 11%，肌肉力量改善>100%。Kraemer等[20]研究發(fā)現(xiàn)，抗阻訓練結合耐力訓練可使Ⅱ b型肌纖維向Ⅱ a型轉化，使肌肉中的Ⅱ a型纖維的比例增加，面積增大，總體上使肌肉肥大。有氧鍛煉可以增加線粒體的活性，這對提高肌肉耐力有一定的作用，還能改善老年人的 代謝調控，降低氧化應激，維持運動能力[21][22]。沈利巖等[23]得出結論，一定強度的有氧運動對人體的血液指標、功能指標、體質指標均能產生積極作用，運動不能推遲衰老進程，但卻能使人具有較高水平的工作能力，從而相對延緩衰老。

劉宇等[24]研究發(fā)現(xiàn)，老年人爆發(fā)力下降最明顯。所以，老年人除了進行基礎的有氧耐力訓練外，爆發(fā)力訓練不容忽視。訓練爆發(fā)力的傳統(tǒng)方法就是抗阻訓練，目前，運動科學界普遍認為老年人的肌肉力量具有明顯的可訓練性，規(guī)律的抗阻訓練可以維持和改善老年人的肌肉力量素質，提高老年人健康水平和生活質量。而骨骼肌衰減癥的運動干預實驗研究[25-31]調查了運動對60～95歲老年人肌肉參數(shù)的影響，研究中 用肌肉質量、肌肉力量和快速力量來評估運動對骨骼肌衰減癥的影響，分別采用坐起、12 min 走、登樓梯、TUG測試，研究發(fā)現(xiàn)為期3～18個月的抗阻訓練，與對照組（低強度的居家活動或標準的康復活動）比較單獨采用抗阻訓練肌肉質量得到了提高，肌肉力量得到了改善。身體活動能力（站起、登樓梯、12 min 步行）得到了改善。對 246 名女性進行為期 3～18 個月混合練習干預（有氧練習、抗阻練習、柔韌性練習和平衡性 練習）研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較混合練習改善了肌肉質量、肌肉力量和身體活動能力。體育鍛煉也是目前治療慢性心力衰竭患者肌少癥的唯一有效且具有充分臨床證據(jù)的方法。1994 年，F(xiàn)iatarone [32]等發(fā)現(xiàn)，抗阻訓練對老年人骨骼肌力量恢復有益。范利在她的研究中也表示體育鍛煉可以改善肌無力的癥狀，同時可以增加肌量，提高肌功能和步速等問題。也有研究發(fā)現(xiàn)，經常從事體育運動的婦女患肌少癥的機率可減半。體育鍛煉對肌少癥所帶來的康復價值遠遠高于藥物治療，并且沒有任何副作用，方便實施，在開銷方面也是相對較少的。

5有效運動處方及建議

5.1、運動形式

5.1.1有氧練習

慢跑、散步、爬山、太極拳、廣場舞等有氧練習對機體有調節(jié)和保持運動能力作用，還能有效的提高心肺功能，對冠心病、糖尿病等具有一定的預防作用，長期進行有氧練習能降低膽固醇（TC）、甘油三醇（TG）、低密度脂蛋白（LDL）[33]。對于肌少癥患者來說，散步也是較好的鍛煉。每周應有5d進行30 min中等強度的有氧運動，或者每周有3 d進行20 min大強度的有氧運動[34]中等強度的有氧運動，參照表1，中等強度的有氧練習心率在靶心率范圍下限，大強度的有氧練習心率控制在靶心率范圍上限。也可以主觀感覺根據(jù)RPE量表（Rating of Perceived Exertion）對運動強度進行監(jiān)控，中等強度的有氧RPE≤13，大強度的有氧練習RPE≤15。每次有氧練習不少于10min。

注：極限心率（次/min）= 220 -年齡（歲）；靶心率范圍為極限心率的50%～75%

5.1.2抗阻練習

抗阻練習是目前針對肌少癥最有效且最好的非藥物干預方式。李志敢[36]在研究中通過實驗對老年人進行運動干預，結果顯示力量組受試者心臟收縮能力提高、血壓脈壓差下降、時間肺活量升高等。姜玉興[37]等在實驗中也對老年人做了運動干預，實驗中對上肢、下肢、腰腹力量進行訓練，最終說明了力量訓練的重要性。為了更具有安全性采用自由重量或彈力帶進行練習，訓練采用漸進性負荷，通過向心或離心收縮方式進行鍛煉，收縮速度保持中等或慢速，每次3種練習的鍛煉，每種練習鍛煉3～5組，每組采用75%～80% 1RM[38]完成8～12個。也可采用快速力量訓練法，用30%～60% 1RM完成。每次抗阻練習20～30min。endprint

5.1.3拉伸練習

拉伸練習主要提高身體柔韌性，柔韌性是最容易被忽視的身體素質。柔韌性練習對老年人非常重要，因為人的柔韌性和靈活性隨著年齡的增長而喪失，而且柔韌性與身體移動能力、本體感受功能和平衡之間存在著潛在關系[39][ ]。柔韌性是指在一個完全運動的范圍內關節(jié)的活動能力。柔韌性能促進運動，并有助于防止患者受傷。每周至少有5d進行5min的全身性拉伸，稍有酸痛感即可，并保持10s。

5.2、鍛煉原則

5.2.1安全第一，負荷適宜

安全是老年體育鍛煉首要保障的，鍛煉時要根據(jù)自身的實際情況進行鍛煉，不要盲目增加強度和負荷。

5.2.2循序漸進，持之以恒

開始鍛煉時強度負荷要小，隨著適應能力的提高逐漸加大運動量。要達到鍛煉的效果，需要長期堅持不懈地鍛煉。

6結論

肌少癥是増齡相關疾病，隨著社會老齡化，其患病率也顯著增加。雖然老年人健康引起了各界人士的關注，但是針對肌少癥的治療處方還在不斷研究中。運動作為主要治療手段，還存在運動強度、負荷不能量化的問題。同時國內相比國外還沒有形成的普遍的鍛煉意識，因此在肌少癥的預防和治療上需要大量的既有康復知識又有運動知識的人才。有氧訓練和抗阻訓練是延緩骨骼肌衰減發(fā)生、發(fā)展的有效干預手段，未來值得進行更深入的研究。

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