范金斌 ，李軍 ，朱丹

(1、宿遷市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 宿遷 223800；2、宿遷市兒童醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800)

血清Mb、cTn I及炎癥因子IL-1β、TNF-α檢測(cè)對(duì)急性心肌梗死的臨床診斷意義

范金斌1，李軍1，朱丹2

(1、宿遷市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 宿遷 223800；2、宿遷市兒童醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800)

目的考察血清肌紅蛋白(myoglobin，Mb)、肌鈣蛋白I(cardiactroponin I，cTnI)及白細(xì)胞介素1β(interleukin 1 beta，IL-1β)和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)檢測(cè)對(duì)急性心肌梗死的臨床診斷意義。方法 收集本院自2015年6月至2016年6月急性心肌梗死患者53例，心絞痛54例和健康對(duì)照68例。檢測(cè)所有受試者外周血的Mb、cTnI、IL-1β和TNF-α。結(jié)果 與對(duì)照組比，心絞痛組和急性心肌梗死組的Mb、cTnI、IL-1β和TNF-α均明顯增高(P＜0.05)，與心絞痛組比，急性心肌梗死組的 Mb、cTnI、IL-1β 和 TNF-α 在發(fā)病 4～24h 均明顯增高(P＜0.05)，發(fā)病 48h，除 Mb，cTnI、IL-1β 和 TNF-α 均明顯增高(P＜0.05)。急性心肌梗死組的Mb、cTnI、IL-1β和TNF-α在發(fā)病4～8h呈高表達(dá)(P＜0.05)，隨著發(fā)病時(shí)間延長，逐漸降低(P＜0.05)。 四個(gè)指標(biāo)之間均在明顯的正相關(guān)關(guān)系，Mb 和 cTnI(r=0.72，P＜0.05)，Mb 和 IL-1β(r=0.61，P＜0.05)，Mb 和 TNF-α(r=0.57，P＜0.05)，cTnI和 IL-1β(r=0.52，P＜0.05)，cTnI和 TNF-α(r=0.65，P＜0.05)，IL-1β 和 TNF-α(r=0.67，P＜0.05)。結(jié)論 同時(shí)檢測(cè)外周血Mb、cTnI、IL-1β和TNF-α有助于診斷急性心肌梗死，發(fā)病4-8h上述指標(biāo)達(dá)峰值。

肌紅蛋白；肌鈣蛋白I；炎癥因子；急性心肌梗死；診斷

急性心肌梗死 (acutemyocardial infarction，AMI)是發(fā)作極其兇險(xiǎn)且嚴(yán)重危害人民健康的心血管常見疾病，我國每年因心血管疾病死亡的患者約350萬，而急性心肌梗死是心血管疾病死亡的主要原因，近年來發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死的發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，早期確診可及時(shí)挽救患者生命，顯著改善患者的預(yù)后[1]。雖然心電圖檢查是心肌梗死的常用方法，但約30%的病人沒有典型的胸痛表現(xiàn)，只有在發(fā)作時(shí)進(jìn)行心電圖常才能檢出典型的心肌梗死特征性ST段改變，因此僅依賴臨床癥狀和心電圖診斷容易導(dǎo)致漏診和誤診。但經(jīng)冠脈檢查造影確診為急性心肌梗死時(shí)，往往會(huì)延誤早期治療，影響預(yù)后[2，3]。 血清肌紅蛋白(myoglobin，Mb)、肌鈣蛋白 I(cardiactroponin I，cTnI)、白細(xì)胞介素 1β(interleukin 1 beta，IL-1β)和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)可能與急性心肌梗死發(fā)生發(fā)展存在關(guān)聯(lián)，但較少人將上述指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)探討在診斷急性心肌梗死方面的臨床價(jià)值，本課題擬從此切入，考察以上幾種指標(biāo)在診斷急性心肌梗死的可能意義，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)同意，收集本院自2015年6月至2016年6月就診且經(jīng)臨床病史，心電圖，冠脈造影及超聲心電圖確診的急性心肌梗死患者53例為急性心肌梗死組，選擇同期確診為心絞痛54例為心絞痛組及體檢的健康人68例為對(duì)照組。其中急性心肌梗死診斷要點(diǎn)為ECG的ST段弓背太高，伴或不伴病理性Q波和R波降低[4]。心絞痛診斷要點(diǎn)為含服硝酸甘油緩解ECG一過性ST-T改變，包括ST水平降低或升高≥1mm，T波高尖或倒置T波直立[5]。三個(gè)組別的一般情況具有可比性。急性心肌梗死患者的病程0.5～3.8h，平均病程2.1±1.7h。所有患者均簽署知情同意書。1.2排除標(biāo)準(zhǔn)合并惡性腫瘤，痛風(fēng)和血栓性疾病者；合并嚴(yán)重的肝，腎和腦等器官功能障礙者。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)分別采集患者發(fā)病后 4h、6h、8h、12h、24h和48h的靜脈血，對(duì)照組僅抽取一次空腹靜脈血5ml，分別檢測(cè)所有血樣中血清的Mb、cT-nI、IL-1β和TNF-α， 其中Mb和cTnI采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，炎癥因子采用放射免疫分析法檢測(cè)，試劑盒均購于深圳新產(chǎn)業(yè)有限公司。并嚴(yán)格按試劑盒使用說明書操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三個(gè)組別的一般情況比較三個(gè)組別的年齡、性別比和體重指數(shù)等一般情況具有可比性 (P＞0.05)，參見表 1。

表1 三個(gè)組別的一般情況比較

2.2 三個(gè)組別的 Mb、cTnI、IL-1β 和 TNF-α 檢測(cè)本次研究無死亡案例。與對(duì)照組比，心絞痛組和急性心肌梗死組的 Mb、cTnI、IL-1β 和 TNF-α 均明顯增高(P＜0.05)，與心絞痛組比，急性心肌梗死組的Mb、cTnI、IL-1β 和 TNF-α 在發(fā)病 4-24h均明顯增高(P＜0.05)，發(fā)病 48h，除 Mb，cTnI、IL-1β 和 TNF-α均明顯增高(P＜0.05)。急性心肌梗死組的 Mb、cTnI、IL-1β和TNF-α在發(fā)病4-8h呈高表達(dá) (P＜0.05)，隨著發(fā)病時(shí)間延長，逐漸降低(P＜0.05)，參見表2。

2.3 Mb、cTnI、IL-1β 和 TNF-α 的線性關(guān)系四個(gè)指標(biāo)之間均在明顯的正相關(guān)關(guān)系，Mb和cTnI(r=0.72，P＜0.05)，Mb 和 IL-1β (r=0.61，P＜0.05)，Mb 和TNF-α (r=0.57，P＜0.05)，cTnI和 IL-1β (r=0.52，P＜0.05)，cTnI 和 TNF-α (r=0.65，P＜0.05)，IL-1β 和TNF-Α(r=0.67，P＜0.05)。

3 討論

急性心肌梗死的病因在于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂及血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞，產(chǎn)生局部心肌缺血性損傷和壞死，患者可表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，嚴(yán)重者可伴休克、心律失常或心力衰竭，伴隨心肌酶顯著增高和心電圖改變[6]。研究顯示，因急性心肌梗死的心肌細(xì)胞受損時(shí)，細(xì)胞中多種化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入血液，從血液中檢測(cè)如肌酸激酶(CK)，肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等心肌損傷標(biāo)志物，但研究顯示這些心肌損傷標(biāo)記物的診斷準(zhǔn)確性較低，不足50%，而且這些標(biāo)志物并非心肌獨(dú)有，因此還可造成假陽性。雖然影像學(xué)檢查可提供確診信息，但檢測(cè)時(shí)間往往較長，一定程度會(huì)延遲急救時(shí)間。可見尋找敏感的標(biāo)志物對(duì)于早期診斷急性心肌梗死具有緊迫性[7，8]。

表2 三個(gè)組別的Mb、cTn I、IL-1β和TNF-α檢測(cè)

Mb作為結(jié)合蛋白，廣泛存在人的心肌和骨骼肌。生理狀況下，血液中的Mb水平較低，但當(dāng)心肌受損，Mb可迅速釋放入血，心肌壞死后1～3h明顯增高，6～9h可達(dá)高峰，24h后逐漸降低直至恢復(fù)，Mb在排除心肌梗死的陰性預(yù)測(cè)度可高達(dá)97.4%，可見Mb的靈敏度較高。但Mb的變化較快，當(dāng)檢測(cè)到Mb達(dá)峰值時(shí)，提示患者已再次發(fā)生急性心肌梗死[9-11]。本課題結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者外周血中Mb水平可出現(xiàn)在發(fā)病8h內(nèi)，與對(duì)照組(56.84±19.54μg/L vs 205.11±70.16μg/L～275.43±78.62μg/L) 和 心 絞 痛 組(73.54±22.39μg/L vs 205.11±70.16μg/L～275.43±78.62μg/L) 比較明顯增高，進(jìn)一步佐證Mb可作為診斷急性梗死的敏感指標(biāo)。

cTnI具有調(diào)節(jié)心肌與橫紋肌的收縮作用，僅存在于心房與心室肌中，是心肌的特異性抗原。在生理狀態(tài)下，外周血液中含有極少量的cTnI，甚至不能檢出，但當(dāng)心肌受損，大量的cTnI可釋放至血，在心肌梗死患者血液中顯著增高，在心肌損傷檢測(cè)方面具有較高的特異性。研究認(rèn)為將癥狀發(fā)作9h內(nèi)的疑似急性心肌梗死患者，聯(lián)合檢測(cè)cTnI和Mb，可提高診斷敏感性超過90%[12]。上世紀(jì)90年代，臨床研究已驗(yàn)證了cTnI在診斷急性心肌梗死及判斷危險(xiǎn)分層的重要作用，同期歐洲與美國的心臟病協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為反映心肌損傷或壞死的標(biāo)志物尤其是cTnI的升高。Mb作為結(jié)合蛋白，廣泛存在人的心肌和骨骼肌[13，14]。本課題結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者外周血中cTnI水平可出現(xiàn)在發(fā)病8h內(nèi)，與對(duì)照組和心絞痛組比較明顯增高，同時(shí)與Mb呈正相關(guān)關(guān)系，提示cTnI可作為診斷急性梗死的指標(biāo)。

越來越多的研究證實(shí)，急性心肌梗死不是簡(jiǎn)單的冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，局部或全身慢性炎癥在急性心肌梗死的發(fā)生發(fā)展起到重要作用，單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞均在斑塊成分中呈高表達(dá)，心肌梗死發(fā)生時(shí)，由免疫導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)激活，激活的炎癥細(xì)胞可分泌多種細(xì)胞因子，如 IL-1β、TNF-α、IL-8 和 TNF-α 等 ，IL-1β 和TNF-α可抑制平滑肌細(xì)胞膠原分泌，加速纖維帽膠原降解，阻止纖維帽的膠原修復(fù)，使斑塊不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)生，IL-1β和TNF-α等炎癥因子大量釋放導(dǎo)致肝細(xì)胞產(chǎn)生如C-反應(yīng)蛋白等大量急性時(shí)相反應(yīng)物，致使心肌重塑和疤痕形成，進(jìn)一步加重心肌損傷和擴(kuò)大心肌梗死的范圍，同時(shí)，IL-1β和TNF-α增高還可加重急性心肌梗死的抑郁癥狀[15-17]。可見IL-1β和TNF-α可用于評(píng)估急性心肌梗死的發(fā)生發(fā)展過程。

本課題的不足⑴除了心肌，Mb也存在于人的骨骼肌，當(dāng)橫紋肌受損時(shí)，Mb也可顯著增高，一定程度地影響了診斷急性心肌梗死的特異性，提示當(dāng)獲得Mb升高的結(jié)果時(shí)，仍需與其他同期的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)再給出診斷結(jié)果。⑵從結(jié)果可見，患者發(fā)病4～8h時(shí)，各個(gè)指標(biāo)已處于較高水平，可見在發(fā)病0～4h期間存在一個(gè)升高的過程，如Mb在心肌壞死3h已顯著增高，而找到升高過程變化度最高的點(diǎn)，可能對(duì)于急救急性心肌梗死并改善預(yù)后具有重要意義。⑶本課題收集標(biāo)本是通過患者或患者家屬主述發(fā)病時(shí)間來收集，檢測(cè)時(shí)間與實(shí)際可能存在偏差，造成結(jié)果也可能存在偏差，因此未來的研究應(yīng)納入更多樣本，將時(shí)間偏差的因素影響降至最低。

綜上所述，同時(shí)檢測(cè)疑似急性心肌梗死外周血 Mb、cTnI、IL-1β 和 TNF-α 有助于診斷急性心肌梗死，發(fā)病4-8h上述指標(biāo)達(dá)峰值。降低外周血Mb、cTnI、IL-1β 和 TNF-α 水平或可為研究治療急性心肌梗死的藥物提供思路。

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