任秀梅，于冰，高艷娟

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)學科學院，山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

輔助檢查醫(yī)學

經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷的診斷價值及相關(guān)因素分析

任秀梅1，于冰2*，高艷娟1

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)學科學院，山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

目的：分析剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷的超聲圖像特征，探討剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷的超聲診斷價值及導致瘢痕缺陷的相關(guān)因素。方法：選擇2016年1月—2016年12月經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩6 個月后有陰道不規(guī)則出血、陰道超聲檢查診斷或疑似剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷并經(jīng)宮腔鏡檢查證實的30 例患者，觀察子宮及雙附件情況，并著重觀察剖宮產(chǎn)切口愈合情況。如存在瘢痕缺陷，則觀察其聲像圖特征，并與宮腔鏡檢查結(jié)果進行比較。結(jié)果：30 例子宮瘢痕處均存在不同程度液性暗區(qū)，以楔形最多見，占63.3%(19/30)；其次為囊狀，占20.0%(6/30)。重型瘢痕缺陷占73.3%(22/30)，輕型占26.7%(8/30)。經(jīng)陰道二維超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷準確率為93.3%(28/30)。結(jié)論：經(jīng)陰道超聲檢查分辨率高，在剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷的診斷中具有重要的臨床應用價值。

經(jīng)陰道超聲；剖宮產(chǎn)術(shù)；剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷

剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷(PCSD)是在多種因素作用下導致的一種子宮切口愈合不完全、子宮肌層斷裂缺損而形成與宮腔相通的假腔，也稱瘢痕憩室或瘢痕缺損[1]。近年來，剖宮產(chǎn)率逐年上升，PCSD的發(fā)生率也越來越高，約占4%～9%[2]。該病臨床主要表現(xiàn)有經(jīng)期延長、經(jīng)后陰道不規(guī)則出血、不孕等，影響患者生活質(zhì)量，若再次受孕可能引起瘢痕部妊娠、子宮破裂、胎盤植入等嚴重并發(fā)癥。因此，及時準確的診斷關(guān)系到患者的預后和生命安全。但由于該病早期癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)，常被醫(yī)務人員及患者所忽視[3]。本研究通過觀察瘢痕缺陷超聲圖像特征，分析其相關(guān)因素，以探討經(jīng)陰道超聲在PCSD診斷中的重要價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2016年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后以不規(guī)則陰道出血就診、經(jīng)陰道超聲檢查確診或疑似瘢痕缺陷的、并經(jīng)宮腔鏡檢查證實的患者30 例，年齡(33.12±3.91) 歲，排除其他出血性疾病如宮頸病變、內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等。

1.2 儀器與方法

使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為7～9 MHz。患者取膀胱截石位，陰超探頭套無菌隔離套后輕柔置入患者陰道內(nèi)，轉(zhuǎn)動探頭多方位、多角度觀察子宮、雙附件并重點觀察子宮前壁下段瘢痕愈合情況，發(fā)現(xiàn)瘢痕缺陷則觀察其位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲，測量其深度及剩余肌層厚度。瘢痕缺陷程度隨月經(jīng)周期的變化而有所變化，檢查時間為陰道不正常出血時或經(jīng)期后期，此時憩室內(nèi)的血液能夠清楚顯示[4]。

1.3 診斷標準

吳鐘瑜等[5]通過經(jīng)陰道超聲結(jié)合臨床表現(xiàn)將PCSD分為輕重兩型。輕型：子宮下段峽部瘢痕處肌層有裂隙或有圓形、橢圓形囊性區(qū)，與宮腔相通，歷次檢查中時隱時現(xiàn)，深度平均3.0 mm(2.0～6.0 mm)。重型：深度平均≥7.0 mm(3.0～45.0 mm)，且每次檢查均不消失。所有患者伴有子宮異常出血或月經(jīng)過多，部分患者伴有下腹痛、腰痛。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

前位子宮15 例，中位子宮2 例，后位子宮13 例。瘢痕缺陷位于子宮峽部24 例(80.0%)，宮頸內(nèi)口處6 例(20.0%)；4例因合并子宮肌瘤或腺肌癥體積增大，26 例子宮大小形態(tài)正常。重型瘢痕缺陷22 例(73.3%)，均有經(jīng)期延長和不規(guī)則陰道出血，輕型8 例(26.7%)，偶在經(jīng)間期出現(xiàn)少量褐色分泌物。

2.2 超聲圖像特征

典型超聲圖像表現(xiàn)為子宮前壁下段瘢痕部位內(nèi)膜中斷、肌壁凹陷，以楔形最多見，瘢痕處見“V”狀液性暗區(qū)，底部與宮腔相通，尖端朝向子宮漿膜層，深度3～18 mm，剩余肌層厚度2～8 mm；其次為囊狀，瘢痕部位可見一個或多個大小不等的囊腔，各囊腔可互不相通，深度2～45 mm，剩余肌層厚度1～8 mm；其余為條狀、裂隙狀或不規(guī)則形。缺損內(nèi)積液通常為無回聲，合并積血或感染時呈混合回聲或偏高回聲。各種類型瘢痕缺損見表1。

表1 各種類型瘢痕缺陷構(gòu)情況

誤診1 例為宮頸囊腫，因病灶較大，位置較高，接近瘢痕部位，易于混淆。漏診1 例為裂隙狀瘢痕缺損，因患者無明顯陰道不規(guī)則出血，瘢痕缺陷較小，超聲檢查時腔內(nèi)少量經(jīng)血已排出，缺陷在周邊肌層的擠壓下閉合。

2.3 相關(guān)因素分析

PCSD的發(fā)生機制尚不明確，以手術(shù)操作不當和感染因素最多見。剖宮產(chǎn)手術(shù)切口位置選擇過高或過低，手術(shù)縫合過密或過稀，手術(shù)時機選擇過早或過晚，術(shù)前有胎膜早破，宮內(nèi)感染、妊娠高血壓、糖尿病、多次剖宮產(chǎn)等病史，術(shù)后機體抵抗力下降及個體差異等均可導致PCSD的發(fā)生。引起剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷的相關(guān)因素：切口位置11 例(36.7%)，切口感染7 例(23.3%)，子宮內(nèi)膜異位癥2 例(6.7%)，胎膜早破2 例(6.7%)，雙胎2 例(6.7%)，二次剖宮產(chǎn)2 例(6.7%)，縫線殘留3 例(10.0%)，瘢痕體質(zhì)1 例(3.3%)。

30 例PCSD經(jīng)宮腔鏡檢查證實，切口位置選擇不當為常見因素，3例在宮腔鏡檢查時取出殘留縫線。切口感染、脂肪液化、二次縫合均可增加發(fā)病風險。子宮畸形2 例，其中1 例為雙子宮，有兩次剖宮產(chǎn)史且每次受孕均為右側(cè)宮腔，第二次剖宮產(chǎn)術(shù)后5 個月即于右側(cè)子宮瘢痕處發(fā)現(xiàn)瘢痕缺陷，且經(jīng)多次檢查并無縮小趨勢；另1例為縱隔子宮。

3 討 論

PCSD是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥之一，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口愈合不良出現(xiàn)在瘢痕處與宮腔相通的一個或數(shù)個突向漿膜層的凹陷，可引起經(jīng)期延長、經(jīng)后淋漓不盡、不孕、痛經(jīng)等癥狀。PCSD引起子宮不規(guī)則出血的病因不明，有學者認為與瘢痕周圍的子宮收縮不良及子宮憩室內(nèi)局部出血和引流不暢有關(guān)[6]。經(jīng)陰道超聲安全無創(chuàng)，簡捷方便，探頭頻率高，圖像清晰，可以從以下幾個方面顯示PCSD的超聲圖像特征。位置：位于子宮峽部或近宮頸內(nèi)口處，缺損可以在切口中央，也可偏于一側(cè)；形態(tài)：矢狀面多呈楔形、囊狀、不規(guī)則形，橫切面可呈扁圓形、條形等，頂端朝向漿膜層，底端與宮腔相通；回聲：多無回聲，有積血或感染時為混合回聲；大?。喝毕葺^大時易發(fā)現(xiàn)，較小時若隱若現(xiàn)，需多次檢查方可確診；剩余肌層厚度：缺陷越大剩余肌層越薄，再次妊娠子宮破裂風險高，缺陷較小時剩余肌層較厚，再次妊娠子宮破裂風險低。

PCSD檢查時需注意與不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)、宮頸囊腫等疾病相鑒別，結(jié)合病史、癥狀及血HCG等實驗室檢查可有效提高診斷率。經(jīng)陰道超聲有一定局限性，由于探頭頻率高，探查深度有限，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮前壁與腹膜嚴重粘連、子宮位置明顯前移甚至變形的，不易顯示子宮的完整圖像，需結(jié)合腹部超聲進行診斷?？傊?jīng)陰道超聲操作簡便、價格低廉、安全無創(chuàng)，且緊貼陰道穹隆及宮頸檢查，不受患者腸道積氣、腹壁脂肪層厚度及膀胱尿量充盈程度的影響，能清晰顯示子宮、附件及瘢痕部位的愈合情況，可為PCSD診斷治療提供重要的理論依據(jù)。

[1] 王藝樺，馬琳，闞艷敏，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮切口愈合缺陷的超聲觀察及相關(guān)因素分析[J]，山東大學學報(醫(yī)學版)，2016，54(5)：39-41.

[2] 吳益桃，曾憲瑞.經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室臨床探討[J].航空航天醫(yī)藥，2011，22(7)：821.

[3] THURMOND A S，HARVEY W J，SMITH S A.Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding：diagnosis by sonohysterography[J].Ultrasound Med，1999，18(1)：13-16.

[4] 熊鈺，李笑天.瘢痕子宮產(chǎn)生的常見原因及其對遠期妊娠的影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8)：577-579.

[5] 吳鐘瑜，李慧東，張蕾.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處憩室的陰道超聲診斷[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008(43)：452-453.

[6] 丁景新，陳建亮.宮腹腔鏡聯(lián)合修補剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室[J].復旦學報(醫(yī)學版)，2012，39(5)：506-510.

Diagnosticvalueandrelatedfactorsoftransvaginalultrasonographyincesareansectionincisionscardefect

REN Xiumei1，YU Bing2，GAO Yanjuan1

(1.Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Shanxi Medicine Academy，Shanxi Dayi Hospital，Taiyuan 030032，China)

Objective：To analyze the ultrasonic imaging features，to investigate the diagnostic value and the related factors in cesarean section incision scar defect.Methods：Collected from January 2016 to December 2016 Hospital by cesarean delivery and postpartum 6 months have irregular vaginal bleeding，vaginal ultrasound diagnosed or suspected of 30 cases of cesarean scar defect by hysteroscopy and confirmed patients，observation uterus and double accessory and focus on cesarean incision healing，such as the existence of the scar defects，then observe the sonographic features and hysteroscopy results contrast.Results：All 30 cases of uterine scar were present at different degrees of liquid dark areas.The shape of wedge is the most common sight，accounting for about 63.3%(19/30).The second common sight is the cystiform，accounting for about 20.0%(6/30).Severe scar defect 73.3.0%(22/30)，light 26.7%(8/30).The positive rate diagnosed by transvaginal ultrasonography imaging is 93.3%(28/30).Conclusion：Transvaginal ultrasonography has high resolution and has important clinical value in the diagnosis of cesarean scar defect.

transvaginal ultrasonography;cesarean section;cesarean scar defect

1671-8631(2017)10-0757-03

R713.4+1

B

2017-06-06

(本文編輯：張紅)

*本文通訊作者：于冰