閆慶

(大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037008)

膽囊體部扭轉(zhuǎn)1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

閆慶

(大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037008)

目的：總結(jié)膽囊扭轉(zhuǎn)的臨床和相關(guān)檢查結(jié)果，探討膽囊扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)和超聲診斷價(jià)值。方法：報(bào)道1 例膽囊體部扭轉(zhuǎn)患者的超聲聲像圖特征，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，并與手術(shù)對(duì)照，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：膽囊扭轉(zhuǎn)的臨床特征為：瘦高的老年人，病程短，典型的腹痛，起病早期出現(xiàn)嘔吐，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，無(wú)明顯毒血癥及黃疸，體溫脈搏出現(xiàn)分離現(xiàn)象。膽囊扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)類似于膽囊炎，頸部扭轉(zhuǎn)的主要表現(xiàn)為膽囊頸部扭轉(zhuǎn)部位可見(jiàn)螺旋形或束帶樣結(jié)構(gòu)。本例體部扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)為“8”字征。結(jié)論：膽囊扭轉(zhuǎn)有一定的臨床表現(xiàn)，彩色多普勒超聲對(duì)膽囊體部扭轉(zhuǎn)具有重要的診斷價(jià)值，是檢查膽囊扭轉(zhuǎn)的重要檢查方法。

膽囊扭轉(zhuǎn)；臨床表現(xiàn)；彩色多普勒超聲；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

膽囊扭轉(zhuǎn)是臨床少見(jiàn)病，而膽囊體部扭轉(zhuǎn)更罕見(jiàn)，超聲多易誤診?，F(xiàn)報(bào)告1 例超聲診斷的膽囊體部扭轉(zhuǎn)，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)討論其病因、發(fā)病機(jī)制、分型、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。

1 臨床資料

患者，男性，46 歲，主因間斷性右上腹疼痛9個(gè)月，再發(fā)13 h于2014年8月10日入院?；颊唛g斷性右上腹疼痛9個(gè)月，呈持續(xù)性脹痛，向右側(cè)肩背部放散，均在給予“輸液抗感染”治療后才可緩解。入院前13小時(shí)類似癥狀再發(fā)，伴惡心、無(wú)嘔吐。體溫：36.9 ℃，脈搏：80次/min。觸診右上腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，墨菲氏征陽(yáng)性，未觸及包塊。腹部彩超示：膽囊大小約8.2 cm×3.3 cm，呈“8”形改變(見(jiàn)圖1a)；底部及下半部分體部囊壁明顯增厚，壁厚約1.0 cm，毛糙，囊壁可見(jiàn)點(diǎn)狀動(dòng)、靜脈血流信號(hào)，囊內(nèi)膽汁透聲差，可見(jiàn)弱回聲點(diǎn)；上半部分體部及頸部囊壁略毛糙，厚度約0.2 cm，其內(nèi)膽汁透聲好(見(jiàn)圖1b)，膽總管內(nèi)徑約0.6 cm，顯示段內(nèi)未見(jiàn)異?；芈?。診斷意見(jiàn)：考慮膽囊扭轉(zhuǎn)合并膽囊炎。腹部平片發(fā)現(xiàn)：小腸少量積氣。入院后磁共振檢查顯示：膽囊扭轉(zhuǎn)可能伴膽囊炎、膽囊周圍少量滲出(見(jiàn)圖1c)。

a顯示膽囊呈“8”字形，膽囊體部可見(jiàn)束帶樣結(jié)構(gòu)；b為顯示膽囊上半部分體部及頸部囊壁略毛糙；c為MRI顯示扭轉(zhuǎn)的膽囊 及周圍少量積液

圖1膽囊扭轉(zhuǎn)的超聲及MRI圖

入院后化驗(yàn)結(jié)果如下。白細(xì)胞：9.79×109/L，中性粒細(xì)胞：85.6%。血清總膽紅素：20.4 μmol/L?；颊哂?月12日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：膽囊大小約10 cm×3 cm×3 cm，膽囊底部游離，頸部約2 cm附著于肝床上，體部順時(shí)針扭轉(zhuǎn)，呈暗紅色，扭轉(zhuǎn)部位遠(yuǎn)端膽囊壞疽，壁厚，張力高，充血水腫明顯，與周圍結(jié)腸、網(wǎng)膜組織致密粘連，周圍可見(jiàn)膽汁樣滲出，分離膽囊周圍粘連，顯露膽囊管、膽總管、肝總管三管關(guān)系及膽囊動(dòng)脈，將膽囊完整切除。手術(shù)標(biāo)本病理檢查顯示：膽囊已切開(kāi)，大小約9.0 cm×3.5 cm×2.5 cm，表面較光滑，紅褐色，剪開(kāi)黏膜較粗糙，底體部明顯增厚，質(zhì)韌，范圍約6.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，囊壁厚度約0.3～1.0 cm，質(zhì)韌區(qū)呈紅褐色，有出血。病理診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊間質(zhì)水腫，血管擴(kuò)張充血?；颊呤中g(shù)后傷口Ⅰ期愈合，痊愈出院。

2 討 論

膽囊扭轉(zhuǎn)臨床少見(jiàn)，是外科罕見(jiàn)的急腹癥，自1898年Wendel首次報(bào)道1 例成人膽囊扭轉(zhuǎn)以來(lái)，不完全統(tǒng)計(jì)到目前約500余例[1]。膽囊扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于女性，女性發(fā)病率與男性之比為3∶1，80%患者發(fā)生于60～80 歲。膽囊扭轉(zhuǎn)患者一般有以下兩種解剖特點(diǎn)之一：第一，漂浮膽囊，系膜僅連接于膽囊一側(cè)或膽囊頸部；第二，膽囊僅通過(guò)動(dòng)脈和膽總管兩者形成的蒂連接于肝臟[2]。膽囊系膜過(guò)長(zhǎng)或缺失導(dǎo)致膽囊在腹腔中呈懸浮狀態(tài)，使其容易扭轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致動(dòng)脈缺血和壞疽發(fā)生。此外，膽囊扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于老年婦女，這可能與腹腔脂肪隨著年齡增長(zhǎng)逐漸缺失有關(guān)，腹腔內(nèi)壓力減低，導(dǎo)致膽囊在腹腔中活動(dòng)度增大，易于扭轉(zhuǎn)。膽囊扭轉(zhuǎn)與胃、十二指腸及橫結(jié)腸的蠕動(dòng)有關(guān)[3]，與脊柱畸形、膽囊動(dòng)脈粥樣硬化也有一定的關(guān)系[4]。但其與膽囊結(jié)石是否有關(guān)尚需要進(jìn)一步研究。

膽囊扭轉(zhuǎn)按起病急緩可分為急性膽囊扭轉(zhuǎn)和慢性膽囊扭轉(zhuǎn)兩種類型，本例患者間斷性右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，向右肩背部放散，抗感染治療后均有好轉(zhuǎn)，考慮為慢性扭轉(zhuǎn)。根據(jù)扭轉(zhuǎn)的度數(shù)可分為完全扭轉(zhuǎn)和不完全扭轉(zhuǎn)，前者扭轉(zhuǎn)度數(shù)大于180°，后者扭轉(zhuǎn)度數(shù)小于180°，不完全扭轉(zhuǎn)者表現(xiàn)為膽囊管阻塞及膽囊炎的臨床表現(xiàn)。完全扭轉(zhuǎn)者由于膽管阻塞和膽囊血供障礙，膽囊血管受到損害，多表現(xiàn)為壞疽性膽囊炎。根據(jù)扭轉(zhuǎn)的方向分為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)和逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)兩種類型[5]，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)可能與胃及十二指腸蠕動(dòng)有一定的關(guān)系，橫結(jié)腸蠕動(dòng)可能引起逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)[3]。根據(jù)其部位不同分為膽囊頸部扭轉(zhuǎn)和膽囊體部扭轉(zhuǎn)兩種類型，臨床常見(jiàn)類型為膽囊頸部扭轉(zhuǎn)，體部扭轉(zhuǎn)相對(duì)少見(jiàn)。膽囊扭轉(zhuǎn)一般具有急腹癥體征，表現(xiàn)為急性右上腹痛，類似于急性膽囊炎，可伴有嘔吐、惡心、右上腹壓痛、墨菲氏征陽(yáng)性[6]，起病與體位或運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。Lau等[7]經(jīng)過(guò)臨床觀察，提出膽囊扭轉(zhuǎn)三聯(lián)征：第一，瘦高的老年人，合并脊柱畸形或慢性胸部疾病。第二，病程短，典型的腹痛，起病早期出現(xiàn)嘔吐。第三，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，無(wú)明顯毒血癥及黃疸，體溫脈搏出現(xiàn)分離現(xiàn)象，即體溫不高或稍高，而心率明顯增快。

膽囊扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)為三聯(lián)征，但患者臨床上多表現(xiàn)其中一部分征象，單純依靠臨床表現(xiàn)診斷困難。實(shí)驗(yàn)室檢查早期多無(wú)明顯異常，隨感染加重可表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞數(shù)量增加。研究顯示，只有不到10%的病例能夠在手術(shù)前得到正確診斷[8]。

近年來(lái)隨著影像學(xué)檢查的發(fā)展，膽囊扭轉(zhuǎn)的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率逐步提高。目前的主要影像學(xué)檢查包括超聲、CT、MRI等。超聲是膽囊扭轉(zhuǎn)的主要診斷方法，二維聲像圖表現(xiàn)為膽囊腫大，囊壁水腫、增厚，膽囊內(nèi)見(jiàn)沉積物，膽囊下垂，扭轉(zhuǎn)部位可見(jiàn)螺旋形或束帶樣結(jié)構(gòu)，為扭轉(zhuǎn)的膽囊頸部動(dòng)靜脈、膽囊管及系膜和網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)[9-10]。Dasyam等[11]報(bào)道膽囊扭轉(zhuǎn)一種新的超聲征象—膽總管結(jié)節(jié)征。體部扭轉(zhuǎn)的特征性征象為扭轉(zhuǎn)部以遠(yuǎn)的膽囊和未扭轉(zhuǎn)的膽囊二者間形成“8”字征。膽囊扭轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端囊壁缺乏血流信號(hào)是其特征性彩色多普勒超聲表現(xiàn)，但早期扭轉(zhuǎn)、不完全扭轉(zhuǎn)及慢性扭轉(zhuǎn)的膽囊囊壁仍可見(jiàn)少量的血流信號(hào)，與急性膽囊炎不同之處在于膽囊扭轉(zhuǎn)囊壁表現(xiàn)為無(wú)血流或乏血流信號(hào)，而急性膽囊炎表現(xiàn)為血流信號(hào)豐富。CT檢查對(duì)膽囊扭轉(zhuǎn)的特異性不強(qiáng)，多平面重建可能有一定的幫助。磁共振胰膽管造影可以顯示出扭轉(zhuǎn)的具體部位以及扭轉(zhuǎn)的膽囊壁及膽囊內(nèi)的具體情況。

由于膽囊扭轉(zhuǎn)多引起膽血供障礙，導(dǎo)致壞疽性膽囊炎[12]，甚至穿孔，引起腹膜炎。如懷疑或確診為膽囊扭轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查，將扭轉(zhuǎn)的膽囊復(fù)位后切除，有穿孔者須行腹腔引流。趙云嵐[13]報(bào)道1 例早期不完全的膽囊扭轉(zhuǎn)患者在檢查過(guò)程中取胸膝臥位及捶擊患者右側(cè)腰背部，通過(guò)翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和人為振動(dòng)，并給予口服解痙和消炎利膽藥物達(dá)到完全緩解。對(duì)于沒(méi)有合并結(jié)石和明顯炎癥的早期膽囊扭轉(zhuǎn)，可考慮膽囊復(fù)位固定手術(shù)治療，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)切除膽囊，避免扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)的可能性[4]。

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Thebodyofgallbladdertorsiononecasereportandliteraturereview

YAN Qing

(The Third Hospital of Datong，Datong 037008，China)

Objective：To explore the clinical manifestations，relevant examination and ultrasonographic examination of gallbladder torsion.Methods：The clinical manifestations，physical examination，laboratory examination and ultrasonographic features of 1 case of gallbladder torsion was reported and compared with the result of operation.Related literature was reviewed.Results：The clinical features of gallbladder torsion include：a thin，old patient，symptoms consists of abdominal pain，early vomiting and a short onset time，physical signs consists of an abdominal mass.Sonographic findings of gallbladder torsion is similar to cholecystitis.The main performance of the gallbladder torsion is spiral or band structure when the torsion position located in the neck，and gallbladder like the number '8' the position located in the body.Conclusion：Gallbladder torsion has certain clinical features.The color Doppler ultrasound is valuable in the diagnosis of gallbladder torsion，and it is an important method in accessing gallbladder torsion.

gallbladder torsion；clinical manifestations；color doppler ultrasound；literature review

楊豐兵(1976— )，男，山西省晉城市人，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)介入工作。

1671-8631(2017)10-0755-03

R575.6

B

2017-06-14

(本文編輯：王作利)

作者簡(jiǎn)介：閆慶(1977— )，男，山西省大同市人，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷工作。