楊豐兵，賈龍斌，王國印，呂剛

(晉城市人民醫(yī)院，山西 晉城 048000)

圍產(chǎn)期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成9例機械取栓治療效果觀察

楊豐兵*，賈龍斌，王國印，呂剛

(晉城市人民醫(yī)院，山西 晉城 048000)

目的：探討圍產(chǎn)期顱內(nèi)重癥靜脈竇血栓形成血管內(nèi)治療的有效性及安全性。方法：對9 例圍產(chǎn)期顱內(nèi)重癥靜脈竇血栓形成患者行機械取栓術，其中3 例聯(lián)合微導管接觸性溶栓治療，觀察治療的有效性。結(jié)果：機械取栓后，8 例未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，1 例發(fā)生顱內(nèi)出血。出院時神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)由術前平均8.1分恢復到2.0分，臨床癥狀改善率達100%。結(jié)論：對圍產(chǎn)期重癥顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者及時進行機械取栓治療，可挽救患者生命，提高其生存質(zhì)量，安全有效。

重癥顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；圍產(chǎn)期；機械取栓術

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)是一種特殊類型的腦血管病，占所有腦血管病的3%～5%。其病死率高[1]，尤其是重癥患者，病死率高達80%。臨床表現(xiàn)各異，病因多且復雜，易被誤診和漏診。磁共振靜脈成像(MRV)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等現(xiàn)代影像診斷技術的發(fā)展提高了該病的診斷率。我們對9 例圍產(chǎn)期重癥顱內(nèi)靜脈竇血栓進行了機械取栓治療。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年2月—2016年6月我院行血管內(nèi)治療的重癥CVST患者共9 例(見表1)，均為圍產(chǎn)期女性患者，診斷符合《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》的診斷標準[2]。年齡21～29 歲，均為急性起病，病程1～7 d。

表1 9 例患者的一般資料

1.2 臨床表現(xiàn)

進行性頭痛9 例，嘔吐7 例，不同程度意識障礙5 例，視力下降2 例，偏盲1 例，顱神經(jīng)麻痹3 例，癲癇持續(xù)狀態(tài)3 例，偏癱3 例，精神異常1 例。神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)4～17分，平均8.1分。

1.3 影像表現(xiàn)

頭顱CT顯示皮層出血2 例，頭顱MRI顯示皮層梗死及丘腦梗7 例。MRV顯示9 例血栓均累及上矢狀竇，其中4 例合并雙側(cè)橫竇乙狀竇血栓，2 例合并下矢狀竇和直竇血栓。

1.4 方法

手術在局麻或全麻下進行，經(jīng)右側(cè)股靜脈及右側(cè)股動脈穿刺后置鞘，先行數(shù)字減影腦血管造影(DSA)，觀察靜脈期的顯影情況并確定血栓形成的范圍和程度。治療方法包括：第一，機械取栓，先將6 F導引導管插至橫竇、乙狀竇血栓嚴重一側(cè)的頸內(nèi)靜脈顱底水平。將4×30球囊或4×30 Solitare支架在導絲輔助下送至血栓形成的顱內(nèi)靜脈竇遠端，將充盈后的球囊或打開的支架由血栓遠端向近端牽拉至導引導管內(nèi)，然后回收。負壓回抽導引導管，取出球囊及支架，清理其上附著的血栓組織。然后再重復上述步驟，經(jīng)過多次拉栓，在血栓形成的靜脈竇內(nèi)建立一條機械靜脈回流的通道，不斷行微導管造影，根據(jù)微導管造影顯示的靜脈竇回流情況，決定微導管接觸性溶栓與否。第二，如經(jīng)過3次球囊或支架取栓后，微導管造影靜脈竇仍顯影不良，則需要接觸性溶栓。在微導絲輔助下將0.017”微導管頭端置于血栓遠端(上矢狀竇或直竇內(nèi))，對靜脈竇內(nèi)血栓進行接觸性溶栓。將微導管妥善固定在上述部位，經(jīng)微導管持續(xù)泵入尿激酶 10萬U/3 h，導引導管內(nèi)持續(xù)泵入肝素鈉液(12 500 U/24 h)，每日2次監(jiān)測血凝系列。于溶栓術后第3天至第5天復查DSA，如果情況滿意可拔除導管，如果不滿意，調(diào)整微導管位置，繼續(xù)接觸性溶栓治療至7 d拔出導管。病例9術前和出院對比見圖1～圖8。

2 結(jié) 果

9 例患者均采用球囊或支架機械性拉栓治療，3 例進行了導管內(nèi)接觸性溶栓治療5 d，其中1 例接觸性溶栓過程中出現(xiàn)額葉出血，行2次支架拉栓治療。術后給予抗凝治療(低分子肝素鈣5 000 U，每12 h 1次)5 d，并口服華法林，積極治療原發(fā)病。持續(xù)抗凝6個月至1年，定期監(jiān)測凝血系列，凝血酶原時間(PT)的國際標準比值(INR)控制在2.0～3.0。8 例患者未發(fā)生相關并發(fā)癥。僅1 例取栓治療第2天發(fā)生顱內(nèi)出血。9 例患者均恢復滿意，出院時神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)由術前平均8.1分恢復到2.0分，臨床癥狀改善率達100%。平均隨訪9個月，9 例患者腰穿壓力均恢復正常，未出現(xiàn)血栓再形成和新發(fā)神經(jīng)缺損癥狀。僅1 例患者未規(guī)律服用華法林抗凝治療，于10個月時再次出現(xiàn)頭痛，給予抗凝治療后緩解。

圖1 DWI顯示靜脈性梗死

圖2 靜脈性出血

圖3 MRV示上矢狀竇、直竇、雙側(cè)橫竇乙狀竇血栓形成

圖4 DSA顱內(nèi)動脈顯影良好

圖5 DSA未見靜脈竇顯影

圖6 Solitire支架機械取栓

圖7 微導管接觸性溶栓治療3 d后MRV上矢狀竇左側(cè)橫竇顯影

圖8 出院時(2周)MRV示顱內(nèi)靜脈竇顯影良好

3 討 論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的主要病理生理改變?yōu)槟X血液循環(huán)的流出道閉塞，使腦組織靜脈壓升高，腦組織淤血、水腫，致顱內(nèi)壓升高，嚴重者可有靜脈性腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。目前已經(jīng)明確的病因包括妊娠及圍產(chǎn)期、口服避孕藥、感染、創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤和凝血性疾病等。由于圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦血液凝血機制發(fā)生巨大變化，尤其是重癥患者，血液高凝狀態(tài)尤為突出，單純抗凝治療效果不佳，病死率高達80%[2-3]。

抗凝治療通過改變?nèi)淼母吣隣顟B(tài)，使血栓逐漸溶解，但起效慢，耗時長。對重癥患者，尤其是血栓累及深靜脈系統(tǒng)、出現(xiàn)意識障礙、合并腦出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等情況時，治療效果極差，病死率極高[3]。故治療成功的關鍵在于盡快開通閉塞的靜脈竇，建立靜脈回流通道。經(jīng)球囊或支架機械取栓的血管內(nèi)治療，可以迅速在血栓內(nèi)建立一條機械通道，能迅速改善靜脈回流。需要進一步接觸性溶栓者，經(jīng)微導管內(nèi)持續(xù)緩慢泵入溶栓藥物，使藥物反復循環(huán)溶栓，增加靜脈竇再通率[4]。血管內(nèi)機械取栓治療可減少溶栓劑的用量，降低出血風險，CVST 的再通率明顯增高。

關于 CVST 患者采用機械取栓的手術指證在相關文獻中并沒有明確統(tǒng)一的標準。Buccino 等[5]建議遵循以下標準：第一，存在死亡風險；第二，累及深靜脈系統(tǒng)；第三，對全身肝素化臨床反應不明顯。研究數(shù)據(jù)顯示，90%患者術后臨床癥狀得到迅速、持續(xù)的恢復。因此，經(jīng)靜脈肝素抗凝治療無效時，采用介入治療能快速解除神經(jīng)功能障礙，且盡早治療更有利于血栓的成功溶解。

近年來，隨著神經(jīng)介入技術的迅猛發(fā)展，機械取栓逐漸成為治療CVST的有效手段，為重癥顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的治療開辟了新的途徑，大大降低了該病的致殘率和病死率[6]。本組病例臨床癥狀改善率達 100%，無一例死亡，9 例患者預后良好，隨訪12個月，9 例患者功能完全恢復。

總之，對重癥顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者行機械取栓，并輔以接觸性溶栓，大大降低了該病的致殘率和病死率，治療安全、有效。

[1] 汪麗萍，鐘梅，裘毓雯，等.孕產(chǎn)婦顱內(nèi)靜脈竇血栓形成 26 例臨床分析[J].中國實用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志，2008，24(11)：843-845.

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Effectobservationontreatmentof9caseswithintracranialvenoussinusthrombosisbyperinatalperiod

YANG Fengbin，JIA Longbin，WANG Guoyin，LYU Gang

(The People′s Hospital of Jincheng，Jincheng 048000，China)

Objective：To investigate the effectiveness of the treatment by interventional therapy of severe cerebral venous sinus thrombosis in the perinatal period.Methods：The 9 cases of severe venous sinus thrombosis in the perinatal period were treated with mechanical extraction，and 3 cases were treated with contact thrombolysis with micro catheter.To observe the effectiveness of treatment.Results：No complication occurred in 8 cases.Intracranial hemorrhage occurred in 1 cases.The neurological deficit score (NIHSS) was 8.1 to 2.0，the clinical symptom improvement rate was 100%，and the Index Barthel index reached 100 points.Conclusion：The patients with severe cerebral venous sinus thrombosis in the perinatal period were treated with mechanical thrombus in time is safety and effective.

cerebral venous sinus thrombosis；mechanical thrombectomy；puerperous period

曾宇紅(1975— )，女，江西省上饒市人，學士學位，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科工作。

1671-8631(2017)10-0752-04

R743.32

B

2017-04-27

(本文編輯：王作利)

*本文通訊作者：楊豐兵