王濤 檀金川

摘要：特發(fā)性膜性腎病是成人腎病綜合征的主要原因之一，是一種以腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積為特征的腎小球疾病，目前西醫(yī)治療主要采用激素聯(lián)合免疫抑制劑，但不良反應(yīng)較大。檀金川教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從脾腎虧虛、腎絡(luò)瘀阻入手，以益腎通絡(luò)方加減，扶正固本，脾腎同調(diào)，善用蟲類藥以搜剔經(jīng)絡(luò)，并注重綜合調(diào)護(hù)，對中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病具有積極的參考意義。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；檀金川；脾腎虧虛；腎絡(luò)瘀阻；健脾益腎；化瘀通絡(luò)；特發(fā)性膜性腎病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.026

中圖分類號：R272.969.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）10-0105-04

Experience of TAN Jin-chuan in Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy WANG Tao， Instructor： TAN Jin-chuan （Hebei Medical University， Shijiazhuang 050017， China）

Abstract： Idiopathic membranous nephropathy （IMN） is one of the main causes of nephrotic syndrome in adults， and is a kind of glomerular capillary loops epithelial side immune complex deposition of glomerular disease. At present， Western medicine treatment mainly uses hormone combined with immunosuppressive agent， but the adverse reactions are bigger. According to many years clinical experience， Professor TAN Jin-chuan starts from the spleen and kidney deficiency and blood stagnation in kidney meridian， and uses modified Yishen Tongluo Prescription to support right qi and regulate spleen and kidney at the same time. She is good at use of insect medicine to seize the meridians， and focuses on comprehensive care， which provides positive reference value for TCM treatment of IMN.

Key words： experience of famous doctors； TAN Jin-chuan； deficiency of spleen and kidney； blood stagnation in kidney meridian； invigorating spleen and kidney； removing stasis and dredging collaterals； idiopathic membranous nephropathy

膜性腎病是導(dǎo)致成人腎病綜合征的一個(gè)常見病因，其特征性的病理改變是腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見大量免疫復(fù)合物沉積，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥），或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿。其病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）。目前西醫(yī)治療主要為針對原發(fā)病、防止并發(fā)癥等，有一定的緩解率，但大劑量激素、細(xì)胞毒性藥物和免疫抑制劑等不良反應(yīng)較大。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)以水腫、蛋白尿、潛血為特征，可歸屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“腎風(fēng)”等范疇。檀金川教授作為第二屆河北省名中醫(yī)、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病臨床、科研工作30余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博采眾長，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，在治療IMN方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療IMN經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

通訊作者：檀金川，E-mail：tanjinchuan@medmail.com.cn

1 病因病機(jī)

檀師認(rèn)為，IMN病因多為先天稟賦不足，腎氣虧虛，加之外邪侵襲，七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)，勞倦久病等，這些病因既可單獨(dú)致病，也可相互作用，合而為病，日久累及脾腎，出現(xiàn)脾腎虧虛。本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多為脾腎虧虛，濕熱痰瘀之邪為其標(biāo)。腎為先天之本，藏精，主水液氣化，腎虛則精微不固，開闔失司，精微物質(zhì)從尿中流失，出現(xiàn)蛋白尿；尿中蛋白乃水谷之精微，大量蛋白從尿中下泄，正氣耗損，脾腎愈加虧虛，從而形成惡性循環(huán)。脾乃后天之本，為氣血生化之源，主運(yùn)化水濕，脾虛則氣血虧虛，水濕不化致水液泛溢肌膚而為水腫；脾腎虧虛，氣血生化不足，加之精微蛋白外泄，形成低蛋白血癥；脾虛則水液運(yùn)行失常，水濕停留，日久又可釀生痰濕，加之患者久服激素及免疫抑制劑，內(nèi)生濕熱，痰濕阻塞脈絡(luò)，血運(yùn)不利，瘀血再生，瘀血痰濕痼結(jié)，從而形成高脂高黏血癥。脾腎虧虛，加之濕熱痰瘀互結(jié)，虛實(shí)夾雜，反復(fù)循環(huán)，導(dǎo)致病情遷延難愈。檀師以《內(nèi)經(jīng)》“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)不通”及葉天士“久病入絡(luò)”理論為指導(dǎo)，依據(jù)本病病程長、易反復(fù)、舌黯淡有齒痕、脈細(xì)澀等，提出IMN病機(jī)的關(guān)鍵在于脾腎虧虛、腎絡(luò)瘀阻。

2 治法處方

《素問·至真要大論篇》曰：“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之?！北静∫云⒛I虧虛為本，濕熱痰瘀之邪為標(biāo)，故宜扶正與祛邪兼顧，治以健脾益腎、化瘀通絡(luò)為主，兼顧水濕、濕熱、痰瘀等。據(jù)此，檀師創(chuàng)制益腎通絡(luò)方?；窘M成：黃芪30～60 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，桂枝10 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，丹參15 g，紅花10 g，地龍15 g，積雪草20 g，甘草3 g。方中黃芪長于益氣固表、利水消腫，為君藥；熟地黃、山萸肉主入肝、腎經(jīng)，滋養(yǎng)肝腎以充養(yǎng)先天。白術(shù)、茯苓主入脾經(jīng)，健脾補(bǔ)虛，補(bǔ)后天以滋先天；丹參、紅花、地龍活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究表明，地龍能抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，減少系膜基質(zhì)聚集、延緩腎小球硬化和下調(diào)細(xì)胞因子的表達(dá)而發(fā)揮對腎臟的保護(hù)作用[1-3]。諸藥協(xié)同，不僅健脾益腎之力顯著，且化瘀通絡(luò)之效顯增。佐以桂枝，寓取五苓散以增強(qiáng)溫陽化氣利水之功，桂枝、甘草相配既可溫通陽氣，又可辛甘化陽，“辛甘相合，陽氣乃生”，增強(qiáng)溫經(jīng)通脈、益氣活血功效。輔以當(dāng)歸、川芎加強(qiáng)化瘀補(bǔ)虛之效；積雪草性寒，味苦、辛，具有清熱利濕之功效，現(xiàn)代藥理研究顯示，積雪草可顯著降低蛋白尿、防治腎小球硬化、減少細(xì)胞外基質(zhì)積聚、下調(diào)細(xì)胞因子等表達(dá)，減輕腎間質(zhì)纖維化程度[4-7]。檀師多用其降低尿蛋白。全方共奏健脾益腎、化瘀通絡(luò)之功效。

隨癥加減：水腫明顯者，加用豬苓、澤瀉、冬瓜皮、大腹皮等加強(qiáng)利水消腫之功；易感冒者，加防風(fēng)、太子參、黃精以益氣固表，增強(qiáng)抵抗力；面色潮紅、五心煩熱者，加知母、黃柏、女貞子、墨旱蓮以滋陰降火；血壓不穩(wěn)定，證見肝陽上亢者，加菊花、蒺藜、夏枯草、天麻以平肝潛陽；濕熱內(nèi)盛、舌苔厚膩者，加藿香、佩蘭、砂仁、豆蔻以清熱利濕；若尿頻尿急，加瞿麥、萹蓄、蒲公英、車前子以利濕通淋；腰膝酸痛者，加續(xù)斷、杜仲、桑寄生、狗脊等補(bǔ)益肝腎；蛋白尿明顯者，加芡實(shí)、萆薢、菟絲子以固澀攝精；因久服激素而出現(xiàn)滿月臉、水牛背、面部痤瘡、口中黏膩、舌質(zhì)紅、苔黃膩者，加赤芍、牡丹皮、水牛角絲以清熱活血；血脂較高者，加鬼箭羽、荷葉、劉寄奴、水蛭、地龍以活血降脂；患者因病程日久，纏綿難愈，心理負(fù)擔(dān)重，壓力大，表現(xiàn)為情志抑郁、急躁易怒、失眠多夢、舌紅少津、脈弦有力或細(xì)數(shù)，常加柴胡、牡丹皮、梔子、黃芩、龍膽等。

總之，本病纏綿難愈，脾腎氣血陰陽俱損，故扶正固本為治本之法。腎乃先天之本，脾為后天之本，脾腎虧虛，先后天俱損，無力鼓舞生氣以促進(jìn)臟腑功能恢復(fù)和抵御外邪。檀師在遣方處藥時(shí)，強(qiáng)調(diào)扶正固本，脾腎同調(diào)，正氣得固，病情方得好轉(zhuǎn)，臨證常用溫而不燥、補(bǔ)而不滯、健脾益腎之品。

3 善用蟲類藥

本病初期多屬氣機(jī)失調(diào)，久病入血傷絡(luò)，脾腎虧虛，加之濕熱痰瘀夾雜，痼結(jié)難解，病程較長，纏綿難愈，久病入絡(luò)，久病必瘀，單用草木之品難以奏效。古人就有“風(fēng)邪深入骨骱，如油入面，非用蟲蟻搜剔不能為功”，蟲類藥多為血肉有情之物，具有動躍攻沖之象，葉天士指出，蟲類藥“飛者升，走者降，靈動迅速”，能“追拔沉混氣血之邪”“搜剔絡(luò)中混處之邪”，《臨證指南醫(yī)案》“圣人另辟手眼，以搜剔絡(luò)中混處之邪，藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》也有“通絡(luò)方法每取蟲蟻迅速走諸靈，俾飛者升，走降”，說明蟲類藥具有很好的祛風(fēng)通絡(luò)活血的功用。檀師喜用全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭等蟲類藥以搜經(jīng)剔絡(luò)，攻剔痼結(jié)；蟲類藥對難消之蛋白尿常有四兩撥千斤之效，但全蝎、蜈蚣有毒，可引起中毒或過敏反應(yīng)，臨證時(shí)應(yīng)掌握用量，不宜長期大劑量使用?，F(xiàn)代藥理研究也表明，蟲類藥可減少蛋白尿的排泄，減輕腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，抑制細(xì)胞增殖與細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)化，起到延緩或改善腎小球硬化和保護(hù)腎功能的作用[8-13]。

4 注重綜合調(diào)理

4.1 配合中成藥

若氣陰兩虛明顯者，配合復(fù)方腎炎片以增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰；濕熱兼顏面眼瞼浮腫者，配合五苓膠囊或腎炎舒片以加強(qiáng)利濕消腫；濕熱明顯而見舌苔黃膩者，常用腎炎安膠囊以清熱利濕；蟲草制劑可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)患者康復(fù)，常選用金水寶膠囊、百令膠囊、至靈菌絲膠囊；陽氣不足，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便不利、周身浮腫者，常配合金匱腎氣丸、右歸丸等。

4.2 心理疏導(dǎo)

IMN常常呈慢性發(fā)展，需長期服藥，病程長、易反復(fù)、療效不顯著等易使患者情緒焦慮，治療依從性變差。檀師重視對患者的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者及其家屬建立信心，認(rèn)清病情，知悉“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿”，養(yǎng)成規(guī)律生活的習(xí)慣，調(diào)攝情志，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。

4.3 配合食療

檀師常在辨證論治基礎(chǔ)上配合飲食調(diào)護(hù)，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。①蛋白尿不易消除者，食芡實(shí)大米粥（芡實(shí)、大米、白果、薏苡仁）；②身體虛弱、消瘦乏力、高脂血癥者，食海參山藥香菇湯（海參、香菇、山藥、黑木耳）；③脾腎氣陰兩虛，水濕內(nèi)停，水腫難消、蛋白尿者，配合黃芪鯉魚湯（鯉魚、黃芪、赤小豆、砂仁、生姜）；④陰虛內(nèi)熱者，囑其食用養(yǎng)陰滋陰之品，如百合、山藥、銀耳、枸杞子、生地黃等，忌煙酒辛辣煎炸食品；⑤氣機(jī)郁滯者，囑其保持心情舒暢，避免情志刺激，平素可用素馨花、佛手、玫瑰花泡茶飲用。

4.4 生活預(yù)防

檀師囑患者低鹽和低蛋白清淡飲食、避免劇烈運(yùn)動及情緒波動，以防病情反復(fù)，且從多方面教導(dǎo)患者。①“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無，真氣從之”：增強(qiáng)體質(zhì)，避免外邪侵襲，并隨環(huán)境變化增減衣物，防止感冒。②食飲有節(jié)，起居有常：注意飲食調(diào)攝，忌食辛辣肥甘之品，多食補(bǔ)益脾腎之品，如枸杞子、山藥、薏苡仁等；并適當(dāng)參加戶外活動，避免過勞，節(jié)制房事。③保持皮膚清潔，特別是水腫時(shí)要避免抓破皮膚，防止感染。④慎用腎毒性藥物，如含有馬兜鈴酸的關(guān)木通、廣防己、青木香、馬兜鈴、天仙藤、細(xì)辛、杜衡、尋骨風(fēng)、朱砂蓮等；有毒動物藥，如斑蝥、蛇毒、蟾酥、魚膽等；有毒礦物藥，包括含砷類（砒石、砒霜、雄黃、紅礬）、含汞類（朱砂、升汞、輕粉）、鉛丹、膽礬等。⑤“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”：病情向愈，仍應(yīng)堅(jiān)持治療，防止復(fù)發(fā)。

5 典型病例

患者，男，52歲，2015年3月23日初診。2014年11月20日主因顏面及雙下肢水腫半月，于某院住院查：白細(xì)胞5.95×109/L，紅細(xì)胞4.88×1012/L，血紅蛋白118 g/L，血小板325×109/L，鉀3.70 mmol/L，鈉143.0 mmol/L，鈣2.13 mmol/L，二氧化碳結(jié)合率23.8 mmol/L，總蛋白（TP）45.4 g/L，白蛋白（ALB）20.9 g/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）22 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）21 U/L，血糖6.14 mmol/L，總膽固醇（CHOL）7.73 mmol/L，三酰甘油（TG）2.48 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）5.77 mmol/L，尿素氮（BUN）6.20 mmol/L，血肌酐（CREA）74.4 μmol/L，尿酸（UA）382.0 μmol/L，24 h尿蛋白定量4.98 g，補(bǔ)體：C3 1.10 g/L，C4 0.30 g/L，IgM 0.90 g/L，IgG 7.80 g/L，IgA 3.40 g/L。尿蛋白電泳可見多種蛋白，提示混合性蛋白尿。血清免疫固定電泳見各泳道均未見異常單克隆條帶?？鼓I小球基底膜抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體-。余正常。腎穿刺活檢示：I期膜性腎病?？淘\：雙下肢及顏面部高度水腫，下肢呈指凹性，面色黯滯，心理負(fù)擔(dān)較重，尿中泡沫較多，腰膝酸痛，乏力，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。處方：黃芪30 g，豬苓15 g，桂枝10 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，冬瓜皮20 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服；并配合黃芪鯉魚湯食療，以利水降蛋白尿，囑其放松心態(tài)，低鹽低蛋白飲食。

2015年4月1日二診：水腫較前減輕，乏力減輕，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。守方加太子參15 g、丹參15 g、地龍15 g，桂枝改為15 g，繼服7劑。

2015年4月8日三診：水腫減輕明顯，大便質(zhì)稀，余無不適，舌紅，苔薄白，脈濡細(xì)。復(fù)查24 h尿蛋白定量3.78 g。考慮方證相應(yīng)，效不更方。守方加炒山藥12 g，改麩炒白術(shù)12 g以健脾利濕，繼服14劑。

2015年4月22日四診：患者水腫減輕，鼻塞，咽喉不適，干咳少痰而黏，易出汗，二便可，舌紅，苔薄白，脈浮細(xì)。復(fù)查TP 51.4 g/L，ALB 27.8 g/L，AST 21 U/L，ALT 19 U/L；CHOL 7.01 mmol/L，TG 3.98 mmol/L，LDL-C 3.77 mmol/L；BUN 5.27 mmol/L，CREA 81.7 μmol/L，UA 394.7 μmol/L。24 h尿蛋白定量3.14 g。守方加防風(fēng)15 g、荊芥12 g、蟬蛻12 g以疏風(fēng)解表，繼服14劑。另囑其“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，及時(shí)適應(yīng)氣候變化，避免感冒，并配合黃芪顆?？诜砸鏆夤瘫?。

2015年5月7日五診：水腫基本消除，鼻塞、咽喉不適等癥狀消失，尿中仍見大量泡沫，患者已服用中藥3月，水腫基本消失，然尿中蛋白仍難消除，心情低落、情緒焦躁，檀師遂與其促膝暢談，囑其“恬淡虛無，真氣從之”，保持心情舒暢，增強(qiáng)信心。守方加水蛭5 g，改炒山藥15 g，繼服14劑。

2015年5月21日六診：尿泡沫較前減少，舌紅，苔白，脈沉細(xì)，復(fù)查24 h尿蛋白定量2.83 g，TP 58.2 g/L，ALB 31.4 g/L，AST 23 U/L，ALT 28 U/L，CHOL 6.37 mmol/L，TG 3.36 mmol/L，LDL-C 2.85 mmol/L，極低密度脂蛋白0.84 mmol/L，BUN 4.85 mmol/L，CREA 74.7 μmol/L，UA 382.5 μmol/L。守方繼服14劑。

2015年6月4日七診：患者未訴不適，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。守方繼服14劑。

2015年6月25日八診：患者尿中泡沫明顯減少，舌紅，苔薄，脈沉細(xì)，復(fù)查24 h尿蛋白定量0.91 g；肝功能、腎功能、血脂均恢復(fù)正常。持續(xù)鞏固治療半年余，其后復(fù)查尿蛋白偶有微量。

按：此例患者初診時(shí)呈本虛標(biāo)實(shí)證，脾腎虧虛，加之外邪侵襲，風(fēng)水相搏，故而水腫。腎虛精微不固，開闔失司，尿中精微物質(zhì)流失，遂致大量蛋白尿，脾虛氣血生化不足，加之精微蛋白外泄，從而形成低蛋白血癥、高脂高黏血癥。依據(jù)舌脈及體征，以健脾益腎、化瘀通絡(luò)為根治大法，在利水消腫的同時(shí)扶正固本，脾腎同調(diào)，并以地龍、水蛭、全蝎等化瘀通絡(luò)蟲類藥全程加減應(yīng)用，方證相應(yīng)，效不更方，堅(jiān)持治療，同時(shí)囑患者起居有節(jié)、飲食有常、心情舒暢，前后歷經(jīng)9個(gè)月的堅(jiān)持治療，脾腎正氣逐漸得以培固，故得痊愈。

6 結(jié)語

檀師指出，中醫(yī)治病，強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”，臨證注重標(biāo)本兼顧、顧護(hù)正氣，抓住主要病機(jī)，從IMN本質(zhì)出發(fā)，以健脾益腎、化瘀通絡(luò)為法，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，注重扶正與祛邪兼顧，降血尿、蛋白尿與改善腎臟功能并重，把握主要病機(jī)，隨證加減，同時(shí)配用中成藥及藥膳，加強(qiáng)綜合調(diào)護(hù)。通過多法配合，標(biāo)本兼顧，改善患者體質(zhì)，保護(hù)腎臟，使患者病情得到明顯改善，以期達(dá)到“陰平陽秘、精神乃治”目的。

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（收稿日期：2016-07-03）

（修回日期：2017-03-15；編輯：梅智勝）