何威華

摘要：癌性發(fā)熱的中醫(yī)治療多強調(diào)辨證論治。本文通過回顧1例癌性發(fā)熱的治療過程，認(rèn)識到癌性發(fā)熱的治療不僅需要辨證論治，也需要與辨病相結(jié)合。辨病與辨證相結(jié)合治療癌性發(fā)熱會取得良好的療效。

關(guān)鍵詞：癌性發(fā)熱；宮頸癌；辨??；辨證

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.031

中圖分類號：R273.733 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）10-0118-02

A Medical Case of Combining Disease Differentiation and Syndrome Differentiation to Treat Cancer ous Fever HE Wei-hua （Wuhan Traditional Chinese Medicine Hospital， Wuhan 430014， China）

Abstract： TCM treatment for cancer ous fever puts more emphasis on syndrome differentiation and treatment. This article recognized that the treatment for cancerous fever needs not only syndrome differentiation and treatment， but also the combination of disease differentiation and syndrome differentiation by reviewing the treatment of a case of cancerous fever. Combination of disease differentiation and syndrome differentiation will obtain good efficacy.

Key words： cancerous fever； cervical cancer； disease differentiation； syndrome differentiation

發(fā)熱是中晚期惡性腫瘤患者常見癥狀之一，持續(xù)時間一般較長，加重腫瘤患者的消耗，使其更加虛弱、消瘦，以致縮短生存期。此類發(fā)熱可分為感染性和非感染性，非感染性發(fā)熱即為癌性發(fā)熱，是指腫瘤本身引起的發(fā)熱，可簡稱“癌熱”，其診斷為排除性的，即排除感染性發(fā)熱即為癌性發(fā)熱[1]。癌性發(fā)熱屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇。其病因病機為惡性腫瘤患者體內(nèi)陰陽失衡、臟腑氣血虧虛、痰濕瘀毒內(nèi)蘊化火，或因放化療損傷機體氣血陰陽、毒邪積聚化熱化火[2]。腫瘤患者病情復(fù)雜，因其發(fā)熱原因很大程度與腫瘤密切相關(guān)，治療須考慮腫瘤因素。近年筆者采用辨病與辨證相結(jié)合治療1例癌性發(fā)熱，療效較佳，茲報道如下。

1 病歷

患者，女，43歲，2016年9月2日就診。2004年5月27日，患者因子宮頸原位癌行筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)，2015年7月出現(xiàn)左側(cè)大腿間斷性疼痛，2015年7月29日就診于武漢市普愛醫(yī)院行雙髖關(guān)節(jié)MRI平掃示“子宮未見顯示，盆腔左側(cè)占位，結(jié)合腫瘤手術(shù)史，請進一步盆腔MRI平掃及增強掃描，除外轉(zhuǎn)移性病變”。2015年9月2日就診于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心，于9月7日在全麻及區(qū)域阻滯下行左髂窩包塊切除術(shù)，術(shù)后組織病理診斷為“（左盆腔）送檢組織內(nèi)見浸潤的癌組織，結(jié)合免疫組化，傾向鱗狀細(xì)胞癌（中分化）”。鑒于患者子宮頸癌病史，考慮為子宮頸癌轉(zhuǎn)移，10月10日因術(shù)后復(fù)查行子宮附件MRI平掃+增強示“左側(cè)髂血管旁見大小約6.2 cm×5.4 cm腫塊影，信號不均，實質(zhì)部分呈等T1稍長T2信號，中央見片狀囊變區(qū)，腫塊推擠鄰近髂外血管，并與左側(cè)髂腰肌、閉孔內(nèi)肌分界欠清，左側(cè)髂腰肌、閉孔內(nèi)肌、恥骨肌、腹直肌水腫，增強掃描腫塊不均勻強化，結(jié)合病史，考慮轉(zhuǎn)移性病變；右側(cè)髂血管旁見一腫大淋巴結(jié)，約1.1 cm×0.9 cm，DWI見彌散受限，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能”，2015年11月- 2016年6月在該院腫瘤中心間斷性行化學(xué)治療5個周期（具體用藥不詳），期間給予盆腔轉(zhuǎn)移瘤體外放射治療及2個周期組織間插植放射治療，最后一次插植放射治療為6月30日。2016年7月末出現(xiàn)發(fā)熱，8月9日因“發(fā)熱2周余”就診于湖北省中山醫(yī)院，8月10日全腹部CT增強示“宮頸癌術(shù)后改變；盆腔內(nèi)左側(cè)髂窩軟組織影并大片壞死，結(jié)合病史，考慮為轉(zhuǎn)移性病變，累及膀胱；左側(cè)髖臼骨質(zhì)破壞，考慮為骨轉(zhuǎn)移性病變”，入院后完善相關(guān)檢查，診斷為癌性發(fā)熱，給予營養(yǎng)支持、萘普生退熱等治療后發(fā)熱癥狀反復(fù)，且乏力及口干較前加重。

刻下：患者神清，精神差，口干欲飲冷水，納差，全身乏力，終日臥床不起。左下腹部及左大腿根部間斷性疼痛。每日下午16：00左右開始發(fā)熱，次日凌晨逐漸下降，發(fā)熱之前左下腹部腫物處常有向上烘熱感，后有燒灼感、持續(xù)時間與發(fā)熱時間大致相同，發(fā)熱程度較高時，腫物處發(fā)熱感較明顯、范圍較大，有向右下腹蔓延之勢，體溫37.5～39.3 ℃。煩躁易怒，夜寐欠安，大便日行三四次，夜尿3～4次、色清，舌質(zhì)紅、少津，舌體大，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。辨為肝郁脾虛、痰毒內(nèi)蘊之證。治法：疏肝健脾、清熱化痰解毒、益氣養(yǎng)陰。方以四逆散合六君子湯、當(dāng)歸芍藥散加減：枳實10 g，柴胡10 g，赤芍12 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，姜半夏6 g，浮海石15 g，白術(shù)12 g，太子參20 g，黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，澤瀉10 g，升麻10 g，知母10g，牡丹皮10 g，玄參10 g，黃連6 g，黃芩6 g，麥芽15g，谷芽15 g。5劑，每日1劑，水煎服。

2016年9月7日二診：體溫36.8～38.5 ℃，仍口干欲飲冷水，大便結(jié)，頭汗出，發(fā)熱之前左下腹腫物處仍有向上烘熱感，但程度較前減輕，舌質(zhì)紅、少津，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。守方加蒲公英、敗醬草、忍冬藤各15 g，繼服5劑。

2016年9月11日三診：體溫38～39.5 ℃，較前升高，發(fā)熱時間延長，全天發(fā)熱，口干欲飲冷水，食欲下降，全身乏力，頭汗出較前好轉(zhuǎn)。左下腹燒灼感明顯，持續(xù)時間延長，大便通暢，舌淡紅，脈細(xì)滑數(shù)、較前柔和。正氣來復(fù)，正邪相爭劇烈，故熱勢較前升高，守方繼服5劑。

2016年9月17日四診：體溫37～38 ℃，較前下降，酉時開始發(fā)熱，至亥時左右熱退，口干欲飲冷水較前好轉(zhuǎn)，納可，乏力改善，大便調(diào)，舌淡紅、津液增多，脈細(xì)數(shù)。考慮為熱病后期氣津兩傷，治宜疏肝健脾、化痰除濕、益氣養(yǎng)陰生津，守方去黃芩、黃連、蒲公英、敗醬草、忍冬藤、浮海石，加黃精、玉竹各12 g，繼服7劑后，全天體溫正常，余無異常。守方繼服7劑善后。

按：本案患者為中年女性，平素脾氣急躁，日久肝郁氣滯，肝氣抑郁，橫逆犯脾土，而致肝脾不和，脾失運化，水濕內(nèi)停成痰，痰郁久成毒，痰毒阻滯胞宮之脈絡(luò)而成積。痰毒郁久化熱，而成發(fā)熱，病根在左下腹部轉(zhuǎn)移瘤，故左下腹腫瘤一有向上烘熱感，則覺全身烘熱，體溫升高。發(fā)熱日久，耗氣傷陰，故全身乏力，口干欲飲；舌紅，少津，舌體大，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)為肝郁脾虛、痰毒內(nèi)蘊之象。辨證為肝郁脾虛、痰毒內(nèi)蘊，故治以疏肝健脾、清熱化痰解毒、益氣養(yǎng)陰，方以四逆散合六君子湯、當(dāng)歸芍藥散加減調(diào)理近1個月而愈。

2 討論

本病例患者發(fā)熱之前左側(cè)盆腔轉(zhuǎn)移瘤有燒灼感，發(fā)熱持續(xù)時間與其大致相同，且體溫高低與其灼熱感程度呈正相關(guān)，由此考慮其發(fā)熱根源為左側(cè)盆腔轉(zhuǎn)移瘤，故治療腫瘤是退熱關(guān)鍵。宮頸癌屬中醫(yī)學(xué)“帶下”“崩漏”“陰瘡”“癥瘕”等范疇，其病機為肝郁脾虛。“女子以肝為先天”，平素肝郁不舒，易致肝郁氣滯，日久肝氣橫逆犯脾土，而致肝郁脾虛，肝郁不舒，則疏泄失司而氣滯。脾虛則運化失職，可成痰濕內(nèi)蘊。氣滯、痰濕內(nèi)停，阻滯氣機而血瘀，故宮頸癌的病理因素多為氣滯、痰濕、瘀血。痰濕久蘊可化熱，致痰毒內(nèi)結(jié)。治療上當(dāng)以疏肝健脾、行氣活血、化痰濕或清痰熱為法。本案治療始終以四逆散合六君子湯、當(dāng)歸芍藥散加減以治療盆腔轉(zhuǎn)移瘤。方以茯苓、白術(shù)、太子參、黃芪、炙甘草健脾益氣；陳皮、澤瀉、姜半夏、浮海石化痰除濕；當(dāng)歸、赤藥養(yǎng)血活血涼血，配川芎、柴胡、枳實以行氣活血，兼調(diào)肝氣、肝血。全方具有調(diào)肝健脾、行氣活血、化痰利濕之功。其后佐以升麻、黃芩、黃連清熱解毒，以直折熱勢；或加玄參、牡丹皮、知母清熱涼血，張錫純認(rèn)為“黃芪能大補肺氣，以益腎水之源，使氣旺自能生水，而知母又大能滋肺中津液，俾陰陽不至偏勝，即肺臟調(diào)和而生水之功益普也”，即黃芪配知母有益氣生津之功，有助于發(fā)熱患者補氣生津退熱；谷芽、麥芽消食開胃；又患者左下腹轉(zhuǎn)移瘤，且其局部發(fā)熱先于全身發(fā)熱，故從腸癰入手，選擇蒲公英、敗醬草、忍冬藤等清熱解毒、消散癰腫之品。治療后期去除清熱解毒之品，以防苦寒?dāng)∥?，酌以黃精、玉竹顧護胃陰而收功。

3 小結(jié)

癌性發(fā)熱大多與腫瘤密切相關(guān)，故需辨證與辨病相結(jié)合，只要腫瘤得到控制，則熱勢會相應(yīng)減退。本案治療緊扣宮頸癌基本病機，全程以四逆散合六君子湯、當(dāng)歸芍藥散疏肝健脾、行氣活血、化痰除濕治療腫瘤，在此基礎(chǔ)上或益氣養(yǎng)陰生津，或清熱化痰解毒以退熱，最終獲效?？傊?，本案治療在辨病同時也重視辨證，不為癥狀表象所迷惑，治療過程雖曾出現(xiàn)熱勢較前反而升高，但結(jié)合患者舌苔、脈象，考慮為正氣來復(fù)、正邪交爭劇烈，故守方不變，數(shù)日后熱勢下降。

參考文獻：

[1] 戈偉，徐細(xì)明.腫瘤并發(fā)癥鑒別診斷與治療[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2009：192.

[2] 徐冰.中醫(yī)藥辨治癌性發(fā)熱[J].河南中醫(yī)，2014，34（7）：1429.

（收稿日期：2016-10-24）

（修回日期：2016-12-19；編輯：梅智勝）