羅宇文+劉先銀+黎松波

【摘要】 目的 對微創(chuàng)可擴張通道下峽部截骨經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)（TLIF）治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效進行分析探討。方法 126例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者， 隨機分為Ⅰ組（61例）和Ⅱ組（65例）。Ⅰ組患者行開放TLIF手術(shù)治療， Ⅱ組患者行微創(chuàng)可擴張通道下峽部截骨TLIF手術(shù)治療。比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況， 比較兩組患者手術(shù)前及術(shù)后3個月的視覺模擬評分法（VAS）評分與Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分。結(jié)果 Ⅱ組患者的術(shù)中出血量為（236.75±65.83）ml， 明顯少于Ⅰ組的（435.31±89.25）ml， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Ⅱ組患者手術(shù)時間及住院時間明顯短于Ⅰ組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月， 兩組患者VAS及ODI評分均較手術(shù)前明顯降低， 且Ⅱ組患者VAS與ODI評分明顯低于Ⅰ組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對單節(jié)段腰椎管狹窄癥采用微創(chuàng)可擴張通道下峽部截骨TLIF手術(shù)治療可有效減壓及恢復(fù)椎間隙高度， 創(chuàng)傷小， 術(shù)后腰腿痛發(fā)生率低， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)；經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)；腰椎管狹窄癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.015

【Abstract】 Objective To analyze and investigate the efficacy of minimally invasive expandable isthmic osteotomy transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） for the treatment of single segmental lumbar spinal stenosis. Methods A total of 126 single segmental lumbar spinal stenosis patients were randomly divided into groupⅠ（61 cases） and groupⅡ（65 cases）. GroupⅠwas treated with open TLIF， and groupⅡwas treated with minimally invasive expandable isthmic osteotomy TLIF. Comparison were made on intraoperative bleeding volume， operation time and hospitalization time， perioperative complications， as well as visual analogue scale （VAS） score and Oswestry dysfunction index （ODI） score before operation and 3 months after opertion in two groups.

Results Group Ⅱ had obviously less intraoperative bleeding volume as （236.75±65.83） ml than （435.31±89.25） ml

in group Ⅰ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Group Ⅱ had obviously shorter operation time and hospitalization time than group Ⅰ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of operation， both groups had obviously lower VAS and ODI score than before operation， and group Ⅱ had obviously lower VAS and ODI score than group Ⅰ. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in occurrence of complications （P>0.05）. Conclusion For minimally invasive lumbar spinal stenosis， minimally invasive expandable channel osteotomy TLIF can effectively decompress and restore height of the intervertebral space with small trauma and low incidence of postoperative low back and neck pain. It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Minimally invasive； Transforaminal lumbar interbody fusion； Lmbar spinal stenosis

經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion， TLIF）從發(fā)明至今得到較快發(fā)展， 并廣泛應(yīng)用于腰椎退變性疾病中。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 微創(chuàng)可擴張通道下TLIF手術(shù)在治療腰椎退變性疾病中取得良好的療效， 同時本科在該術(shù)式的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性引入峽部截骨技術(shù)， 即微創(chuàng)可擴張通道下峽部截骨TLIF手術(shù)， 該技術(shù)可使椎間隙及椎間孔高度得到更充分恢復(fù)， 同時更好地恢復(fù)腰椎生理彎曲及改善腰背痛， 取得滿意的臨床療效[1-3]。本研究通過隨機對照研究2014年1月～2016年6月東莞市人民醫(yī)院收治的126例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者， 比較開放TLIF手術(shù)與微創(chuàng)可擴張通道下峽部截骨TLIF手術(shù)治療該疾病的早期療效， 現(xiàn)報告如下。endprint

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇東莞市人民醫(yī)院2014年1月～2016年6月收治的126例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者作為研究對象， 將其隨機分為Ⅰ組（61例）和Ⅱ組（65例）。Ⅰ組中男33例， 女28例；年齡42～77歲， 平均年齡（53.9±8.1）歲。Ⅱ組中男34例， 女31例；年齡45～78歲， 平均年齡（54.2±8.0）歲。

兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 兩組患者均行氣管插管全身麻醉， 俯臥位并墊空腹部， C臂透視確定手術(shù)節(jié)段。

Ⅰ組患者采用開放TLIF手術(shù)治療。切皮后向雙側(cè)分離皮下與腰背筋膜間隙， 從雙側(cè)椎旁2.5 cm處將腰背筋膜縱行切開， 對多裂肌與最長肌間隙進行鈍性分離， 在觸摸關(guān)節(jié)突后用電刀將軟組織剝離， 外側(cè)剝離至橫突根部。用S型拉鉤牽開雙側(cè)椎旁肌， 置入椎弓根釘， 撐開椎間隙， 鑿除責(zé)任節(jié)段減壓側(cè)下關(guān)節(jié)突與部分椎板， 保留對側(cè)關(guān)節(jié)突與棘突。減壓側(cè)隱窩與椎管， 松解神經(jīng)根， 去除椎間盤與軟骨終板， 植入自體骨與椎間融合器后安裝椎弓根釘棒系統(tǒng)。

Ⅱ組患者采用微創(chuàng)可擴張通道下峽部截骨TLIF手術(shù)治療。切皮后向雙側(cè)分離皮下及腰背筋膜間隙， 于雙側(cè)椎旁2.5 cm

處將腰背筋膜縱行切開， 以穿刺針對椎弓根進行定位， 逐級插入擴張?zhí)坠埽?將可擴張通道系統(tǒng)置入， 暴露手術(shù)節(jié)段雙側(cè)人字嵴， 于橫突根部上方以下3 mm作為入釘點， 置入椎弓根釘， 用骨刀鑿斷對側(cè)椎弓峽部， 安裝連接棒， 撐開椎間隙， 于減壓側(cè)將關(guān)節(jié)突與內(nèi)側(cè)部分椎板鑿除， 減壓側(cè)隱窩， 潛行減壓中央椎管， 切除椎間盤， 刮除軟骨終板。將自體骨與椎間融合器植入后安裝椎弓根釘棒系統(tǒng)。

1. 3 觀察指標 ①比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間。②比較兩組患者手術(shù)前及術(shù)后3個月的VAS評

分與ODI評分。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用

t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)指標 Ⅱ組患者的術(shù)中出血量為（236.75±65.83）ml，

明顯少于Ⅰ組的（435.31±89.25）ml， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Ⅱ組患者手術(shù)時間及住院時間明顯短于Ⅰ組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 手術(shù)前后VAS與ODI評分 術(shù)后3個月， 兩組患者VAS及ODI評分均較手術(shù)前明顯降低， 且Ⅱ組患者VAS與ODI評分明顯低于Ⅰ組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 圍手術(shù)期并發(fā)癥 Ⅰ組患者術(shù)中硬膜撕裂1例， 術(shù)后俯臥位1周后治愈；Ⅱ組患者術(shù)中未出現(xiàn)硬膜撕裂， 術(shù)后傷口皮下脂肪液化2例， 換藥后傷口延遲愈合。兩組患者均未發(fā)生切口感染、椎間隙感染及下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

自Harms1982年提出TLIF以來， 經(jīng)過幾十年的應(yīng)用， 該術(shù)式已逐漸成為經(jīng)典術(shù)式[4， 5]。近年來， 隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展， 新的微創(chuàng)手術(shù)器械不斷涌現(xiàn)。微創(chuàng)可擴張通道下TLIF手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、安全性高、患者恢復(fù)快等優(yōu)點， 在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用[6-8]。微創(chuàng)可擴張通道TLIF手術(shù)過程中， 可根據(jù)需要對手術(shù)通道進行調(diào)整， 可操作空間大， 術(shù)野清晰， 手術(shù)操作精準， 可有效避免過多地暴露軟組織， 減少了腰背肌的損傷， 從而降低腰背肌疼痛的發(fā)生率[9， 10]。

同時本研究在術(shù)中通過對非減壓側(cè)的椎板峽部截骨后再進行椎間隙撐開， 明顯降低了骨性及軟組織結(jié)構(gòu)的阻擋及限制作用， 從而使椎間隙及椎間孔的高度得到更充分恢復(fù)， 更好地恢復(fù)腰椎生理彎曲及改善腰背痛。本研究結(jié)果顯示， Ⅱ組患者的術(shù)中出血量明顯少于Ⅰ組， 手術(shù)時間及住院時間明顯短于Ⅰ組（P<0.05）；Ⅱ組患者術(shù)后3個月的VAS與ODI評分明顯低于Ⅰ組（P<0.05）。證明對單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者采用微創(chuàng)可擴張通道下峽部截骨TLIF手術(shù)治療可有效緩解患者腰腿疼痛， 縮短患者的手術(shù)及住院時間。

本研究對開放TLIF手術(shù)及微創(chuàng)可擴張通道下TLIF手術(shù)進行隨機對照研究， 其中椎板峽部截骨椎間融合器在置入終板之后的生物力學(xué)及應(yīng)力分布改變， 椎間融合器的遠期下沉及融合率等情況還需進一步隨訪研究。

綜上所述， 微創(chuàng)可擴張通道下峽部截骨TLIF手術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥療效確切， 可有效減壓及恢復(fù)椎間隙高度， 創(chuàng)傷小， 術(shù)后腰腿痛發(fā)生率低， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2017-05-08]endprint