陶逸飛 陳建昌

完全性右束支阻滯合并左后分支阻滯致反復(fù)暈厥一例

陶逸飛 陳建昌

本文報道一例完全性右束支阻滯合并左后分支阻滯發(fā)展為完全性房室阻滯患者，其病程長，反復(fù)暈厥發(fā)作。該類型心律失常臨床中較為少見，提示病變范圍廣泛、預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)與陳舊性下壁心肌梗死、心肌病等進(jìn)行鑒別，因其隨時有心臟停搏等致命性并發(fā)癥，應(yīng)及時行24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖等檢查以明確診斷，必要時行起搏器植入術(shù)，防止猝死發(fā)生。

完全性房室阻滯；左后分支阻滯；暈厥

患者女，61歲。主因三年內(nèi)反復(fù)暈厥4次，于2017年8月4日入院?；颊呷昵伴_始無明顯誘因下出現(xiàn)暈厥，每年發(fā)作1次，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，未能明確病因。入院當(dāng)天，患者無明顯誘因再次出現(xiàn)黑蒙、暈厥，數(shù)秒后意識恢復(fù)，伴大汗，無胸痛，急診入院。心電圖(圖1)示：PP間期0.6 s，RR間期2.0 s，QRS波時限0.16 s，心電圖診斷：① 竇性心律；② 室性逸搏心律；③ 三度房室阻滯。查體：血壓112/60 mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率30次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，病理征陰性。入院診斷：暈厥原因待查，三度房室阻滯。急診行臨時起搏器植入術(shù)和冠脈造影術(shù)，術(shù)中見冠脈各支血管無明顯狹窄(圖2～圖4)。入院后第三天，患者恢復(fù)竇性心律，再次描記心電圖(圖5)示：竇性心律，心率79次/min，PR間期0.15 s， QRS波時限0.14 s，QRS電軸右偏+103.5°， V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V2導(dǎo)聯(lián)呈RR′型，各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分增寬、ST段與主波方向相反，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，心電圖診斷：① 竇性心律；② 右束支阻滯合并左后分支阻滯。超聲心動圖(圖6)示：射血分?jǐn)?shù) 71.3%，心房、心室內(nèi)徑無明顯增寬，各瓣膜無明顯反流，無階段性運動障礙。遂于2017年8月7日局麻下行雙腔起搏器植入術(shù)，手術(shù)順利，黑蒙、暈厥未再發(fā)作，于8月12日好轉(zhuǎn)出院。

圖1 急診入院時心電圖

圖2右冠脈造影圖(左前斜位)圖3前降支冠脈造影圖(頭位)圖4左回旋支冠脈造影圖(足位)

圖5 入院后第3天心電圖

圖6 超聲心動圖(心尖部四腔切面)

討論完全性右束支阻滯合并左后分支阻滯在臨床中不多見。完全性右束支阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：① QRS時限>0.12 s； V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR′波組成的“M”型波群，R′波占時長且較為高大；② V5、V6導(dǎo)聯(lián)前半部分呈正常的R或qR型，后半部分為寬闊、粗鈍的S波；③ ST-T繼發(fā)性改變。左后分支阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：① 電軸右偏+90°～+120°；② QRS波在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型；③ QRS時限一般不超過0.11 s。

完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯較為常見，而合并左后分支阻滯在臨床上少見，后者常發(fā)展成為完全性房室阻滯，預(yù)后較嚴(yán)重[2-3]。左后分支短而寬，位于室間隔流出道部位，該處室壁壓力相對較低，同時左后分支一般接受左回旋支和右冠狀動脈雙重供血，不易受到損害，較少發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，故左后分支診斷要特別謹(jǐn)慎，除滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還需要注意臨床上的鑒別診斷。該病例鑒別診斷：① 下壁心梗時，由于大量左后分支纖維因缺血而破壞，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)寬達(dá)0.04 s的Q波，該患者入院后第三天心電圖(圖2)示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，需與下壁心梗鑒別，但q波時限<0.04 s，振幅<同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，行冠脈造影術(shù)未見各冠脈狹窄，遂排除下壁心梗；② 右心室肥厚時心電圖同樣會出現(xiàn)電軸右偏、V1導(dǎo)聯(lián)R波增高等改變，行二維超聲心動圖檢查示無階段性室壁運動障礙和房室壁增寬、增厚，排除特發(fā)性心肌??；③ 無預(yù)激綜合征病史及心電圖改變，排除預(yù)激綜合征；④ 入院查電解質(zhì)示，鈉147.1 mmol/L、鉀4.55 mmol/L，可排除電解質(zhì)紊亂引起的心電圖改變；⑤ 患者未服用洋地黃類藥物，排除地高辛等藥物引起心電圖異常的可能，故診斷較為明確?？紤]患者多次暈厥原因可能為間歇性三分支阻滯。房室阻滯患者植入心臟起搏器指征[4]，Ⅰ類：二度Ⅱ型和三度房室阻滯患者無論是否有臨床癥狀，均建議植入永久性起搏器；Ⅱa類：二度Ⅰ型房室阻滯患者有明確相關(guān)臨床癥狀，建議植入永久性起搏器；Ⅲ類：如果造成房室阻滯的原因可以去除，則不建議植入永久性起搏器。該患者診斷為三度房室阻滯，具有起搏器植入術(shù)的Ⅰ類指征。

臨床上室內(nèi)束支阻滯并不少見，但往往重視不足，特別在右束支阻滯合并左后分支阻滯形成雙束支阻滯時，提示患者病變范圍廣泛，隨時可能出現(xiàn)完全性房室阻滯，有癥狀的患者應(yīng)及時行24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖等以明確診斷，必要時行起搏器植入術(shù)，防止猝死發(fā)生。

[1] 陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:427-433.

[2] 帥莉，盧喜烈.完全性右束支阻滯并左后分支阻滯1例[J].實用心電學(xué)雜志，2000，9(4):270.

[3] 徐瑞英，喬平，盧喜烈.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支阻滯1例[J].中國實用心電雜志，1998，6(2):195.

[4] Brignole M，Auricchio A，Baron-Esquivias G，et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA)[J]. Eur heart J，2013，34(29): 2281-2329.

215004 江蘇 蘇州，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

陶逸飛，碩士研究生在讀，主要從事心臟電生理方面的研究。

陳建昌，E-mail：chenjcsz@126.com

R540.41

C

2095-9354(2017)05-0378-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.016

2017-08-26)

(本文編輯：李政萍)