早期帕金森病伴發(fā)抑郁對認(rèn)知功能的影響

吳愛勤陳宏權(quán)

吳愛勤 教授

目的探討抑郁癥狀對早期帕金森病(PD)病人認(rèn)知功能的影響。方法選取22例合并抑郁癥的早期PD病人及20例無抑郁癥狀的早期PD病人,分別作為抑郁組和非抑郁組。對2組進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、統(tǒng)一帕金森病評分表第三部分(UPDRS-Ⅲ)、Hoehn-Yahr分期、簡易智能檢查量表(MMSE)、韋氏成人智力量表數(shù)字廣度(DST)、數(shù)字符號替換測驗(DSST)、動物流暢性測驗(AFT)、連線測驗(TMT)、畫鐘測驗(CDT)和Stroop色詞測驗(CWT)測評并比較。結(jié)果抑郁組與非抑郁組間HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(26.82±2.30)分比(28.00±1.59)分,P>0.05]。 2組間MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(26.82±2.30)分比(28.00±1.59)分,P>0.05],而DST倒背、DSST、CDT、Stroop干擾量(SIE)耗時差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(3.45±0.74)分比(4.10±0.97)分;(17.64±7.92)分比(25.00±10.21)分;(3.23±0.69)分比(3.68±0.57)分;(52.33±27.43)分比(34.06±15.24)分,P<0.05],TMT、AFT、CWT-C耗時差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。輕中度抑郁組與非抑郁組間各項認(rèn)知測驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論重度抑郁加重早期PD病人的注意、工作記憶、視覺運動協(xié)調(diào)性、視空間、抑制控制等與執(zhí)行功能有關(guān)的多個認(rèn)知功能領(lǐng)域損害。

帕金森病; 認(rèn)知; 執(zhí)行功能; 抑郁; 神經(jīng)心理學(xué)檢測

抑郁和認(rèn)知功能減退是帕金森病(PD)常見的非運動癥狀,可以出現(xiàn)在PD早期,甚至在臨床前期。早期PD病人中認(rèn)知功能損害和抑郁癥發(fā)生率分別為20%～40%、37%[1]。盡管目前抑郁對PD病人認(rèn)知的影響尚未澄清,但多數(shù)研究支持,抑郁加重PD認(rèn)知功能(尤其是執(zhí)行功能)損害,增加疾病后期患癡呆的風(fēng)險,導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降。因此,干預(yù)抑郁有積極意義。但在早期PD病人中此類研究較少,故本研究擬采用一些常用的神經(jīng)心理學(xué)測量工具來考察抑郁癥狀對早期PD病人認(rèn)知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 按照目的抽樣的方法,選取2010年3月至2011年5月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科門診及病房就診的PD病人。抑郁組(depressed Parkinson’s disease,dPD)入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合 2006 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙及帕金森病學(xué)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],且病程<5年;(2)符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(Chinese classification and diagnostic criteria of mental disorders,Third Edition,CCMD-3)中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(3)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale for depression, HAMD)[4]評分≥20;(4)停用抗精神病藥和抗抑郁藥1月;(5)小學(xué)或小學(xué)文化程度以上。非抑郁組(non depressed Parkinson’s disease,nPD)入組標(biāo)準(zhǔn):符合除(2)外且HAMD評分<8分。2組均排除:(1)腦血管疾病、腦炎、中毒、外傷及藥物等所致的帕金森綜合征;(2)中文版簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)[5]排除可疑癡呆病人;(3)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的病人。(4)其他不適合被調(diào)查的情況,如耳聾、嚴(yán)重構(gòu)音障礙等。研究時病人均處于“開”期,根據(jù)文獻(xiàn)報道[6]的換算公式,將PD病人所服用的抗PD藥物劑量轉(zhuǎn)化為左旋多巴標(biāo)準(zhǔn)劑量。

調(diào)查員首先接受相關(guān)量表應(yīng)用的規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行預(yù)實驗,他評量表評定員間的一致性好(Kappa值均>0.80)。在取得病人知情同意的情況下,共收集到dPD組22例,年齡43～78歲;nPD組20例,年齡42～83歲。2組在年齡、性別、受教育年限、病程 、左旋多巴劑量、統(tǒng)一帕金森病評定量表第三部分(UPDRS-Ⅲ)評分、Hoehn-Yahr(H-Y)分期、MMSE評分等方面,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 dPD組與nPD組臨床特征比較()

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集:對所有PD病人進(jìn)行人口學(xué)資料和臨床資料采集,采用修訂的H-Y分期[7]和UPDRS-Ⅲ[8]評定病人的病情和運動功能,評分越高,說明功能殘疾或運動障礙越嚴(yán)重。

1.2.2 抑郁情緒評定量表:采用HAMD-24項版本[4]評定抑郁情緒,HAMD評分>35分為重度抑郁,20～34分為輕、中度抑郁,<8分為正常。

1.2.3 整體認(rèn)知功能評價量表:采用MMSE 30項問卷,其癡呆篩查標(biāo)準(zhǔn):文盲(未受教育)≤17分,小學(xué)(受教育年限≤6年)≤20分,中學(xué)或以上(受教育年限>6年)≤24分。

1.2.4 單項認(rèn)知功能檢測量表:韋氏成人智力量表中的數(shù)字廣度測驗(WAIS-digit span test,DST)[9]:測試者念出一串?dāng)?shù)字,念完后讓受試者順背或倒背出來,總分=順背分+倒背分。該測驗反映病人言語性工作記憶能力,倒背分還反映病人的認(rèn)知靈活性。

韋氏數(shù)字符號替換測驗(WAIS-digit symbol substitution test, DSST)[9]:要求受試者在90 s內(nèi)盡可能快而準(zhǔn)確地在阿拉伯?dāng)?shù)字下面的空格中填上相對應(yīng)的符號。該測驗反映病人空間性工作記憶、持續(xù)性注意、信息處理速度。

動物流暢性測驗(animal fluency test,AFT)[10]:要求受試者在1 min內(nèi)說出盡可能多的動物名。該測驗反映受試者記憶、注意、精神靈活性。

畫鐘測驗(clock drawing test,CDT)[11]:本研究采用簡單、易于操作的4分法,評分<4分表明病人執(zhí)行功能下降。常用于篩查病人的視空間結(jié)構(gòu)能力。

連線測驗(trail making test,TMT)[12]:要求受試者以由小到大(1～25)的順序用線條將數(shù)字連起來,記錄答題卡上的數(shù)字連接起來的時間。反映注意、視覺運動處理速度。

Stroop色詞測驗(stroop color-word test,CWT)[13]:依次包括圓圈顏色識別(A卡片)、不同字顏色識別(卡片B)和干擾字顏色識別(C卡片)任務(wù);反映干擾量(stroop interference effects,SIE)的指標(biāo)是:SIE耗時=卡片C的耗時-卡片B的耗時。本研究計算卡片C耗時(CWT-C耗時)和干擾量SIE。該測驗主要評價病人注意和對干擾的抑制能力。

2 結(jié)果

2.1 抑郁情況 dPD組重癥抑郁13例(31.0%),輕中度抑郁9例(21.4%)。2組HAMD評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 dPD組與nPD組單項認(rèn)知比較 2組DST總分、順背和CWT-B 耗時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),DST倒背、DSST、CDT、SIE耗時、TMT、AFT和CWT-C耗時等測驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。輕中度抑郁組與非抑郁組整體和各單項認(rèn)知測驗結(jié)果間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 dPD組與nPD組神經(jīng)心理學(xué)測驗比較(,分)

注：與dPD組比較，*P<0.05,**P<0.01

3 討論

近年來,對PD非運動癥狀的研究已深入到疾病早期甚至運動障礙發(fā)生前。在疾病的早期,病人認(rèn)知功能的某些方面如注意、記憶、視空間、精神運動速度、執(zhí)行功能等即存在損害。PD早期的認(rèn)知損害常被稱為“額葉執(zhí)行障礙綜合癥”。

但目前,關(guān)于抑郁對早期PD病人認(rèn)知障礙方面的研究較少。鄭鵬等[14]進(jìn)行的相關(guān)性分析顯示,抑郁與早期PD病人韋氏成人智力量表操作智商呈負(fù)相關(guān)。本研究顯示,dPD組的DST倒背、DSST、TMT和CDT等測驗評分差于nPD組,說明抑郁情緒加重病人的言語性工作記憶、持續(xù)性注意、視覺運動協(xié)調(diào)性以及視空間等與執(zhí)行功能有關(guān)的多方面認(rèn)知功能損害。而dPD組的MMSE評分低于nPD組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這與Uekermann等[15]的研究一致。說明MMSE檢測PD認(rèn)知功能(尤其在早期)的敏感性偏低。Riedel等[16]也認(rèn)為MMSE對認(rèn)知障礙的檢出率低于CDT?，F(xiàn)有研究認(rèn)為,PD病人的抑郁癥狀和認(rèn)知損害有共同的病理機(jī)制,即病人的額葉-紋狀體環(huán)路和一些皮質(zhì)下核團(tuán)(基底節(jié)、丘腦、海馬等)的多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)發(fā)生了紊亂。

言語流暢性測驗是常用的執(zhí)行功能檢測量表,分語音流暢性和語義流暢性測驗。AFT屬于語義流暢測驗,除了能反映額葉的功能外,在一定程度上也反映顳葉功能。本研究顯示,抑郁加重病人的語義記憶損害,而 Tremblay等[17]通過比較受試者在2 min內(nèi)例舉的“衣服”種類的多少,也得出了一致的結(jié)果。上述研究提示,伴發(fā)抑郁的PD病變范圍可能更廣泛。而對抑制的控制被認(rèn)為是執(zhí)行功能的“核心”, Stroop測驗是經(jīng)典的測驗。本研究顯示,抑郁組的CWT耗時明顯長于非抑郁組,說明抑郁損害了PD病人在建立和維持一個新的非習(xí)慣性的反應(yīng)模式時對舊的習(xí)慣性反應(yīng)的抑制能力。Stroop任務(wù)的完成,需要前扣帶回和背外側(cè)前額葉部皮質(zhì)共同參與,后者居主導(dǎo)地位。

關(guān)于輕中度抑郁對帕金森病人認(rèn)知功能影響,Stefanova等[18]研究中伴惡劣心境PD病人與非抑郁病人間認(rèn)知功能未見差異, Uekermann等[15]研究發(fā)現(xiàn),輕中度抑郁病人WAIS-DST倒背分明顯下降;而在Costa等[19]的研究中未顯示有統(tǒng)計學(xué)差異,但輕度抑郁病人多項測驗分介于非抑郁病人與重度抑郁病人間,進(jìn)而認(rèn)為輕、重度抑郁對認(rèn)知功能的損害形成一個連續(xù)譜。本研究未發(fā)現(xiàn)輕中度抑郁對病人執(zhí)行功能有影響。上述研究結(jié)果出現(xiàn)差異的原因,可能是由于不同研究所用的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)、抑郁程度的評定量表或神經(jīng)心理學(xué)測驗工具不盡相同;也可能是對早期PD病人來說,輕中度抑郁可能大多是反應(yīng)性的,缺乏額葉-紋狀體環(huán)路損害的病理基礎(chǔ),只有部分病人進(jìn)展為重癥抑郁。綜上,我們認(rèn)為,只有當(dāng)抑郁情緒達(dá)到一定的閾值后才會加重病人的認(rèn)知障礙。

本研究表明,合并抑郁情緒的早期PD病人的前額葉執(zhí)行功能損害更明顯,有必要對早期PD病人的抑郁情緒及時識別和積極干預(yù),以減少認(rèn)知功能進(jìn)一步惡化甚至進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險。

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EffectofdepressivesymptomsoncognitivefunctioninpatientswithearlyParkinson’sdisease

WUAi-Qin,CHENHong-Quan.

DepartmentofPsychology,theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215006,China

ObjectiveTo assess the effect of depressive symptoms on cognitive function in early Parkinson’s disease (PD) patients.MethodsTwenty-two patients of early depressed Parkinson’s disease (dPD) and 20 patients of early non-depressed Parkinson’s disease (nPD) were collected and grouped as dPD group and nPD group.The two groups were investigated by the Unified parkinson disease rating scale(UPDRSⅢ), Revised Hoehn and Yahr staging scale, mini mental scale examination (MMSE), Wechsler adult intelligence scale digit span (DST),digital symbol substitution test (DSST), animal fluency test (AFT),trail making test (TMT), clock drawing test (CDT) and Stroop color word test (CWT).ResultsBetween the two groups, there was no significant difference in scores of MMSE [(26.82±2.30) vs (28.00±1.59),P>0.05], while there were significant differences in scores of DST Daobei，DSST，CDT and stroop interference effects(SIE) (3.45±0.74 vs 4.10±0.97; 17.64±7.92 vs 25.00±10.21; 3.23±0.69 vs 3.68±0.57; 52.33±27.43 vs 34.06±15.24,P<0.05), and there were significant differences in TMT、AFT and CWT-C tests between the two groups. However, no significantly different was founded between mild to moderate depression group and the non-depressed group.ConclusionsIt suggests that sever depression in early PD might damage attention, working memory, visual motor coordination, visual spatial, and inhibitory control related to the field of executive functions.

Parkinson’s disease; cognition;executive function; depression;neuropsychological tests

215006 江蘇省蘇州市，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科

R 749.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.006

2017-08-18)