心理治療在常見(jiàn)心身疾病中的運(yùn)用

謝健普俊欽

謝健 教授

心身疾病與身心疾病對(duì)比,心身疾病主要由或甚至全由心理因素引起,然后出現(xiàn)軀體癥狀,同時(shí)又出現(xiàn)了相應(yīng)的器質(zhì)性病理改變或者是已知的病理生理過(guò)程,但不是軀體形式障礙。而身心疾病是軀體疾病在先,因?yàn)檐|體疾病導(dǎo)致病人出現(xiàn)了一系列心理問(wèn)題,如情緒障礙等,隨著軀體疾病好轉(zhuǎn),心理問(wèn)題也逐漸消失。

由此來(lái)看,心理治療對(duì)心身疾病,應(yīng)像釜底抽薪一樣屬于病因治療。近些年發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的疾病很可能是,或者就是心身疾病,特別是一些對(duì)藥物、手術(shù)等治療效果不佳,又反復(fù)發(fā)作的慢性疾病,逐漸被歸類(lèi)為心身疾病。有研究認(rèn)為,超過(guò)一半的人存在不同程度的心身疾病,甚至有人認(rèn)為所有疾病都與心理因素有關(guān)[1]。不同行業(yè),或同行業(yè)不同部門(mén),心理因素不同,就會(huì)呈現(xiàn)各自的患病特點(diǎn)[2]。

于是,很多用于治療軀體疾病的心理療法研究也逐漸開(kāi)展。本文主要就現(xiàn)有的心理治療對(duì)部分常見(jiàn)心身疾病治療療效進(jìn)行分析,試圖尋找其中特征與規(guī)律,為進(jìn)一步臨床研究和治療提供思路。

1 哮喘的心理治療

哮喘是經(jīng)典的器質(zhì)性疾病,病人的支氣管常有慢性氣道炎癥,病因較為復(fù)雜,與基因、環(huán)境等都有關(guān)系。但近來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，心理因素與哮喘有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系,心理情緒變化可以誘發(fā)或加重哮喘,也可以緩解哮喘。在出現(xiàn)哮喘先兆時(shí)如果充分放松休息、穩(wěn)定情緒,可避免發(fā)作[3]。

因此,我們應(yīng)該對(duì)心理治療治療哮喘的效果抱有期待。李衡等[4]發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘的病人在藥物治療的基礎(chǔ)上加用心理治療,病人的肺功能改善情況優(yōu)于純藥物治療。表明心理干預(yù)在改善心理健康的同時(shí)，也能改善病人肺功能,應(yīng)大力提倡[5-6]。但大多數(shù)研究均在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合心理干預(yù),很少單獨(dú)進(jìn)行心理治療,也未見(jiàn)聯(lián)合心理治療后將哮喘治愈的研究。

總體來(lái)說(shuō),心理治療對(duì)哮喘的療效較為明確,可推測(cè)哮喘與心理因素密切相關(guān),但心理因素是否為哮喘的直接導(dǎo)火索或哮喘病人本身就患有心理障礙,這尚不能明確。張曉寧等[7]曾對(duì)兒童哮喘病人的個(gè)性特征和情緒進(jìn)行分析顯示,哮喘兒童的精神質(zhì)、內(nèi)外向、神經(jīng)質(zhì)、掩飾性4個(gè)維度與正常兒童無(wú)顯著差異,但哮喘兒童較正常兒童抑郁的發(fā)生率增高,周慶良等[8]對(duì)哮喘兒童的研究發(fā)現(xiàn)哮喘兒童存在明顯焦慮,但主要發(fā)生在急性期,緩解期相對(duì)平穩(wěn)。

2 慢性胃炎及消化性潰瘍的心理治療

慢性胃炎及消化性潰瘍是消化系統(tǒng)中最常見(jiàn)的一類(lèi)疾病,消化性潰瘍與應(yīng)激、藥物及幽門(mén)螺桿菌感染等因素有關(guān)。一直以來(lái)國(guó)內(nèi)外都認(rèn)為只要根除了幽門(mén)螺桿菌感染,胃炎就會(huì)大大改善甚至治愈。但結(jié)果卻不如人意,一些病人幽門(mén)螺桿菌治療陰性后,腹部癥狀仍然存在,而一些幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性病人卻沒(méi)有癥狀。

另一方面,心理因素對(duì)慢性胃炎及消化性潰瘍影響的研究則逐漸獲得進(jìn)展。蔣蔚茹等[9]研究發(fā)現(xiàn),在慢性應(yīng)激下的大鼠胃黏膜,明顯要比正常組有更多的片狀充血或點(diǎn)狀糜爛。而且已發(fā)現(xiàn)情緒障礙病人血清中內(nèi)皮素、糖皮質(zhì)激素及去甲腎上腺素等增加,這些激素影響胃黏膜供血,導(dǎo)致其修復(fù)功能減退。同時(shí),很多難治性慢性胃炎病人常有較為明顯的人格特點(diǎn),如急躁、敏感、好強(qiáng)、自我中心及暗示性強(qiáng)等[10]。

因此,心理治療在慢性胃炎及消化性潰瘍中的治療,十分值得探索。王成娟[11]研究發(fā)現(xiàn)慢性胃炎病人在普通治療的基礎(chǔ)上加上心理干預(yù),治療效果更好。汪東軍[12]把長(zhǎng)期面對(duì)應(yīng)激狀態(tài)的慢性胃炎飛行員作為研究對(duì)象,結(jié)果顯示聯(lián)合心理治療的飛行員,其療效明顯好于單純普通治療。對(duì)消化性潰瘍的青少年進(jìn)行心理干預(yù),潰瘍緩解率明顯提高,心理健康也得到發(fā)展[13]。因此,對(duì)慢性胃炎及消化性潰瘍病人心理情況進(jìn)行評(píng)估,對(duì)臨床和護(hù)理工作的意義都十分重大。

3 高血壓的心理治療

焦慮或者應(yīng)激的情況下,交感神經(jīng)興奮,會(huì)使血壓升高、心率變快,長(zhǎng)期反復(fù)的過(guò)度緊張或精神刺激會(huì)使大腦皮質(zhì)興奮與抑制過(guò)程失調(diào),皮質(zhì)下血管運(yùn)動(dòng)中樞失去平衡,交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，血管阻力增加及血壓增高[14]。莊驚奇等[15]對(duì)老年高血壓病人的心理狀況及個(gè)性特征進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),高血壓組情緒障礙的發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯高于正常組。因此,從理論上推測(cè),心理治療對(duì)高血壓的治療應(yīng)有可觀的療效。

4 冠心病的心理治療

與高血壓類(lèi)似,冠心病與交感神經(jīng)功能密切相關(guān)。同時(shí),冠心病的病人中心理健康水平也比普通人群低很多,有研究顯示其焦慮、抑郁發(fā)病率可達(dá)71.68%和62.83%,共病率為29.2%[16]。焦慮和抑郁又是冠心病的危險(xiǎn)因素,不光影響生活質(zhì)量和依從性,還增加冠心病的發(fā)病率和死亡率[17],因此,“雙心”治療的理念現(xiàn)在越來(lái)越火。甄新龍[18]發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)后病人心絞痛發(fā)作次數(shù)減少,服用硝酸甘油的量也減少。彭純清等[19]對(duì)病人心理干預(yù)后,病人入院率和死亡率下降,心絞痛發(fā)作減少,心功能改善。雖然冠心病病人應(yīng)限制運(yùn)動(dòng),但有研究顯示，運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法改善心臟基礎(chǔ)疾病和心理負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)后,病人情緒改善,死亡率反而降低[20]。

5 糖尿病的心理治療

糖尿病近來(lái)越來(lái)越被公認(rèn)為是一種心身疾病,血糖常常受情緒的影響,除了傳統(tǒng)的藥物、食物及運(yùn)動(dòng)治療外,心理治療也越來(lái)越受重視。

心理治療在糖尿病治療的各個(gè)環(huán)節(jié)中均有益處,甚至能直接影響病人血糖等生化指標(biāo)。蘇靜等[21]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行常規(guī)治療聯(lián)合心理干預(yù)的2型糖尿病病人血糖、糖化血紅蛋白及體質(zhì)量均較常規(guī)組明顯下降。柯簫韻等[22]研究顯示,在對(duì)病人進(jìn)行健康教育、心理治療后,病人治療依從性明顯改善,從側(cè)面促進(jìn)了糖尿病的治療效果。

6 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心理治療

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與自身免疫有關(guān),可累及全身多處關(guān)節(jié),病因復(fù)雜,至今不明。近來(lái)視其為心身疾病的觀點(diǎn)逐漸增多,但心理干預(yù)的療效似乎并不明確,大部分心理治療能改善病人的心理問(wèn)題,如焦慮、抑郁,但很少直接顯示其能治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或降低相關(guān)生化指標(biāo)。譚穎[23]在重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體——抗體融合蛋白治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合心理干預(yù),發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療不能提高類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的有效率,但能提高病人的治療依從性。但馬欣[24]研究顯示,心理干預(yù)不光能改善病人情緒,還能減輕病人的疼痛?？傮w看來(lái),心理治療無(wú)論如何都是值得大力提倡,其在減輕病人心理負(fù)擔(dān)、改善生活質(zhì)量方面具有難以比擬的效果。

7 腫瘤的心理治療

雖然腫瘤是癌基因表達(dá)所致,但腫瘤是心身疾病的觀點(diǎn),已經(jīng)像流行文化一樣廣為傳誦和接受,也有許多研究支持這一觀點(diǎn)。心理應(yīng)激會(huì)影響人的免疫系統(tǒng)功能,Sephton等[25]研究顯示,晚期乳腺癌病人負(fù)性情緒產(chǎn)生的應(yīng)激能導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平升高而抑制免疫。病人得知自己患了腫瘤后,難免要產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒,嚴(yán)重者甚至患上抑郁癥。Mitchell等[26]對(duì)存活著的癌癥病人隨訪,發(fā)現(xiàn)與配偶和普通人比較,病人的抑郁和焦慮的發(fā)生率要明顯增高,特別是焦慮。

如果負(fù)性情緒又加重的腫瘤的進(jìn)展,那心理治療對(duì)腫瘤病人的意義就更加重大了。顧曉紅[27]觀察到接受心理干預(yù)的病人抑郁和焦慮的情緒緩解后,病人T細(xì)胞情況亦改善。Hsiao等[28]對(duì)長(zhǎng)期存活的宮頸癌病人進(jìn)行心理干預(yù)后,發(fā)現(xiàn)病人的皮質(zhì)醇水平能穩(wěn)定地在正常水平波動(dòng)?？梢?jiàn),心理治療無(wú)論是在腫瘤的治療還是預(yù)后甚至預(yù)防方面,都應(yīng)該受到足夠的重視。

對(duì)以上幾個(gè)常見(jiàn)心身疾病心理治療的情況稍分析,我們似乎可以隱約的發(fā)現(xiàn)一些跡象。不管什么疾病,心理治療幾乎都是有益無(wú)害的,就算無(wú)效,至少無(wú)害。心理治療至少能改善病人的心理狀況,至于對(duì)軀體疾病的療效如何,要取決于該疾病與心理因素的相關(guān)性大小。

所以,在治療軀體疾病時(shí),及時(shí)評(píng)估病人的心理情況,對(duì)病人治療可能有意外收獲,共患心理問(wèn)題的病人,給予心理干預(yù),甚至可能對(duì)一些久治不愈的怪病有“奇效”。臨床迫切需要生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式,強(qiáng)烈呼喚身心同治的治療理念。

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310006 浙江省杭州市，杭州市第一人民醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院)臨床心理科(謝健)；310053 浙江省杭州市，浙江中醫(yī)藥大學(xué)(普俊欽)

R 749.92

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.004

2017-08-18)