胡順平　陳燕華　何婉斐

【摘要】 目的 探討縮宮素在瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)用對(duì)分娩結(jié)局的影響。

方法 372例妊娠合并瘢痕子宮陰道試產(chǎn)孕婦， 將試產(chǎn)過(guò)程中需要使用縮宮素且產(chǎn)婦自愿接受的設(shè)為研究組（159例）， 將試產(chǎn)過(guò)程中需要使用縮宮素但產(chǎn)婦拒絕使用的設(shè)為對(duì)照組（213例）。比較兩組孕婦陰道試產(chǎn)成功率、產(chǎn)程、新生兒窒息率、產(chǎn)時(shí)出血率等。結(jié)果 研究組陰道試產(chǎn)成功率為71.7%， 高于對(duì)照組的61.5%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程均短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)道裂傷率、產(chǎn)時(shí)出血率、新生兒窒息率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 妊娠合并瘢痕子宮孕婦選擇陰道試產(chǎn)中使用縮宮素引產(chǎn)是相對(duì)安全的， 可縮短產(chǎn)程， 提高陰道分娩率， 同時(shí)未增加不良分娩結(jié)局的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮；陰道試產(chǎn)；剖宮產(chǎn)率；縮宮素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.063

【Abstract】 Objective To discuss the effect of oxytocin on delivery outcome in repregnancy women with scar uterus during vaginal trial production. Methods There were 372 pregnancy women with scar uterus undergoing vaginal trial production. Pregnant women voluntarily accepting oxytocin in trial production process were taken as the control group （159 cases）， and pregnant women refusing use of oxytocin in trial production process were taken as the control group （213 cases）. Comparison were made on successful rate of vaginal delivery， course of labor， rate of neonatal asphyxia and rate of intrapartum hemorrhage in two groups. Results The research group had higher successful rate of vaginal delivery as 71.7% than 61.5% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The research group had shorter first and second stage of labor than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in soft birth canal laceration rate， rate of intrapartum bleeding， rate of neonatal asphyxia （P>0.05）. Conclusion In pregnant women with scar uterus， oxytocin is relatively safe to choose in vaginal trial production， and it can shorten the course of labor， improve the rate of vaginal delivery， without increasing the incidence of adverse labor outcomes.

【Key words】 Scar uterus； Vaginal trial production； Cesarean section rate； Oxytocin

剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮畸形手術(shù)等手術(shù)后的子宮稱為瘢痕子宮。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì) （ACOG）、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）等指南指出：既往子宮下段剖宮產(chǎn)史者再次妊娠后， 如果沒(méi)有陰道試產(chǎn)禁忌證的孕婦可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)[1， 2]。由于擔(dān)心子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)， 多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于妊娠合并瘢痕子宮孕婦在分娩過(guò)程中并不常規(guī)使用縮宮素以促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展， 處理方式都是等待自發(fā)宮縮的出現(xiàn)， 從而間接性增加了再次剖宮產(chǎn)的幾率。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月1日～2016年6月

30日收治的372例瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)孕婦作為研究對(duì)象。孕婦年齡22～43歲， 平均年齡（31.5±4.13）歲；分娩孕周37～41周， 平均孕周（37.99±1.65）周；經(jīng)B超提示子宮肌層的厚度最薄處為2.6～4.5 mm， 平均厚度（3.32±0.40）mm；分娩前B超估計(jì)胎兒體重2423～3500 g， 新生兒出生體重2555～3628 g， 平均出生體重（3120±508）g。將試產(chǎn)過(guò)程中需要使用縮宮素且產(chǎn)婦自愿接受的設(shè)為研究組（159例）， 將試產(chǎn)過(guò)程中需要使用縮宮素但產(chǎn)婦拒絕使用的設(shè)為對(duì)照組（213例）。

簽署知情同意書(shū)。如產(chǎn)程中需要使用縮宮素的產(chǎn)婦， 予簽署縮宮素使用知情同意書(shū)。endprint

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口， 術(shù)后傷口愈合良好， 無(wú)術(shù)后感染；②單胎、頭位、37～41周， 孕婦自愿陰道試產(chǎn)；③距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間>18個(gè)月；④本次妊娠無(wú)合并癥和并發(fā)癥存在；⑤前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在；⑥宮頸成熟良好， 無(wú)明顯頭盆不稱；⑦超聲估計(jì)胎兒體重≤3500 g[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：死胎引產(chǎn)者、入院時(shí)有胎盤(pán)早剝征象需緊急破宮產(chǎn)術(shù)者、無(wú)法對(duì)上次剖宮產(chǎn)指征清楚描述者[3]。

1. 3 方法 縮宮素應(yīng)用方法：0. 9% 氯化鈉注射液500 ml中加入2.5 IU 縮宮素， 將其搖勻后靜脈滴注， 4 滴/min開(kāi)始， 根據(jù)宮縮、胎心音情況調(diào)整滴速， 一般每隔30 min 調(diào)整1次， 直至出現(xiàn)有效宮縮。有效宮縮的判定：10 min 內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮， 宮縮持續(xù)30～45 s/次， 子宮收縮壓力達(dá)6.67～8.00 kPa

[50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]， 伴有宮口擴(kuò)張。在調(diào)整滴速時(shí)， 遞增5 滴/次， 最大滴速不得超過(guò)30 滴/min。如達(dá)到最大滴速， 仍不出現(xiàn)有效宮縮時(shí)， 不再增加滴數(shù)及濃度， 以此為劑量上限。陰道試產(chǎn)過(guò)程中專人守護(hù)， 持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)， 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況， 臨產(chǎn)后常規(guī)導(dǎo)尿， 使用縮宮素過(guò)程中注意宮縮情況。若出現(xiàn)血尿、胎心減慢， 腹部疼痛， 胸痛或肩痛等可疑子宮破裂情況或其他危及母兒情況， 經(jīng)評(píng)估后轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)。成功陰道分娩者立刻檢查軟產(chǎn)道情況。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組孕婦陰道試產(chǎn)成功率、產(chǎn)程、新生兒窒息率、產(chǎn)時(shí)出血率等。陰道試產(chǎn)成功率=順產(chǎn)率+鉗產(chǎn)率。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用

t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 陰道試產(chǎn)成功 研究組陰道試產(chǎn)成功率為71.7%， 高于對(duì)照組的61.5%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 產(chǎn)程 研究組第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程均短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥和新生兒結(jié)局 兩組產(chǎn)道裂傷率、產(chǎn)時(shí)出血率、新生兒窒息率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。兩組孕婦均無(wú)子宮破裂發(fā)生。

3 討論

剖宮產(chǎn)后陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)相比利多弊少。排除陰道試產(chǎn)的禁忌證， 有陰道分娩意愿者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)[4]。文獻(xiàn)報(bào)道如果前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征已不復(fù)存在， 并且前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口， 此次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率與正常孕婦相似。必須嚴(yán)格掌握瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證， 產(chǎn)程中密切觀察， 為縮短第二產(chǎn)程可適當(dāng)運(yùn)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)， 提高瘢痕子宮再次妊娠中陰道分娩率。有研究顯示陰道試產(chǎn)成功率為65.86%， 無(wú)子宮破裂及新生兒窒息發(fā)生， 說(shuō)明嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證， 瘢痕子宮進(jìn)行陰道試產(chǎn)是值得提倡的[5]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)明確指出：在患者知情同意下， 充分評(píng)估母兒情況， 排除禁忌后可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒安全下進(jìn)行陰道試產(chǎn)， 并做好輸血、補(bǔ)液、急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備[6-8]。本研究中研究組使用小劑量縮宮素（2.5 IU縮宮素）， 以最低劑量開(kāi)始使用， 先兆子宮破裂（子宮破裂）、產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)道裂傷、新生兒窒息的發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明在陰道試產(chǎn)過(guò)程中， 做好嚴(yán)密觀察， 持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)， 若出現(xiàn)血尿、胎心減慢， 腹部疼痛， 胸痛及肩痛等可疑子宮破裂情況或其他危及母兒情況立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩并不增加母兒危險(xiǎn)[9， 10]。表明使用縮宮素可提高陰道分娩率， 降低剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率。在新生兒體重?zé)o差異的情況下， 使用縮宮素組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程較未使用縮宮素者短， 表明合理使用縮宮素可有效縮短產(chǎn)程。目前多數(shù)學(xué)者建議產(chǎn)程中可適當(dāng)使用小劑量縮宮素加強(qiáng)宮縮， 提高陰道分娩率， 降低剖宮產(chǎn)率， 不增加母兒不良結(jié)局。

綜上所述， 妊娠合并瘢痕子宮孕婦選擇陰道試產(chǎn)中使用縮宮素引產(chǎn)是相對(duì)安全的， 可縮短產(chǎn)程， 提高陰道分娩率， 同時(shí)未增加不良分娩結(jié)局的發(fā)生率。

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[收稿日期：2017-06-07]endprint