廖道文

【摘要】 目的 總結手術治療股骨遠端骨折的療效， 探討手術方式的選擇。方法 回顧性分析采用手術治療的73例股骨遠端骨折患者的臨床資料。結果 患者手術時間90～153 min， 平均時間96.2 min；術中出血量300～800 ml， 平均出血量460.5 ml。其中優(yōu)30例， 良25例， 可10例， 差8例， 優(yōu)良率為75.3%。結論 股骨遠端骨折粉碎及移位的程度直接影響預后， 選用合適的內固定方式、術中解剖復位、牢固固定、術后指導患者早期進行功能鍛煉是提高療效的重要因素。

【關鍵詞】 股骨遠端骨折；骨折內固定方式；手術方式

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.039

股骨遠端骨折約占股骨骨折的4%～7%[1]， 近年來伴隨交通運輸業(yè)及工農業(yè)的迅猛發(fā)展， 導致該部位的骨折發(fā)生率明顯提高， 多屬于高能量損傷， 并且傷情重， 并發(fā)癥多， 由于其特殊的解剖形態(tài)， 加上伴隨嚴重的軟組織、血管、神經損傷， 往往導致治療效果不滿意。隨著內固定技術的提高和手術器械的不斷改進， 目前對股骨遠端骨折的治療更傾向于選擇倒打釘或者股骨遠端鎖定加壓鋼板。本研究通過對2010年7月～

2015年5月收治的73例股骨遠端骨折患者的資料進行總結， 旨在探討如何提高手術療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年7月～2015年5月收治的73例股骨遠端骨折患者， 男46例， 女27例；年齡18～70歲， 平均年齡34.1歲；左側40例， 右側33例；致傷原因：交通傷30例， 高處墜落傷25例， 重物砸傷10例， 跌傷8例；合并傷：同側脛骨骨折7例， 膝關節(jié)韌帶3例， 髕骨骨折2例；開放性骨折12例， 閉合性骨折61例。按AO分類：A型23例， 其中Al型7例， A2型10例， A3型6例；B型36例， 其中B1型9例， B2型12例， B3型15例；C型14例， 其中C1型2例， C2型5例， C3型7例?；颊呷朐褐潦中g時間為6 h～10 d， 平均時間4.6 d。

1. 2 手術方法 患者均采用仰臥位， 膝下墊布使膝關節(jié)屈曲40～50°， 對抗因腓腸肌對骨折遠端造成的牽拉， 避免過伸畸形， 閉合性骨折患者入院后急診行脛骨結節(jié)或者股骨髁上骨牽引；開放性骨折患者一般急診清創(chuàng)術后加脛骨結節(jié)或者股骨髁上骨牽引， 骨牽引重量要盡量足夠重， 通過牽達到糾正骨折端短縮、內外翻畸形。對于A型、部分B型和部分C型選擇股骨逆行釘， 對骨折類型復雜的C型和骨質疏松患者盡量選擇股骨遠端鎖定加壓鋼板。36例患者選擇股骨遠端前外側切口， 4例患者選擇髕旁內側入路， 33例患者選擇骨折端末切開。

1. 2. 1 逆行交鎖髓內釘固定術 采用腰硬聯(lián)合麻醉， 在C型臂透視下將骨折直接復位， 術中通過牽引架牽引復位， 術中牽引架兩端Shanz針放置位置確保不影響髓內操作， 遠端一般選擇在股骨遠端前內側， 近端一般放置到股骨大轉子上方區(qū)域， 必要時暴露骨折端， 可借助斯氏針撬撥復位， 如C型骨折， 需要優(yōu)先切開膝關節(jié)， 直到關節(jié)面平整， 確保合適的外翻角， 術中注意擴髓和插入髓內釘前， 首先糾正旋轉、短縮及成角畸形， 經髕韌帶小切口置入逆行交鎖髓內釘， 應用導針插入股骨髓腔， 進釘點位于髁間窩后交叉韌帶止點偏前或者Blumensaat線的前部， 必要時可借助從外向內側鉆入一枚外固定的Shanz針， 用來控制內外翻或過伸畸形， 根據需要的長度把導針向上插入股骨近端， 一般逆行髓內釘要達到股骨全長， 釘?shù)慕艘_到小轉子平面以上。

1. 2. 2 股骨遠端鎖定加壓鋼板 通過股骨遠端前外側入路， 直接顯露關節(jié)面， 通過有限切口盡可能減少對軟組織的破壞和剝離， 對累及關節(jié)的骨折先對關節(jié)內骨折進行解剖復位， 再復位髁上骨折， 如出現(xiàn)骨缺損， 則一期髂骨取骨植骨后再行內固定手術， 在插入接骨板前墊好髁上部分的襯墊， 施加人工牽引， 通過C型臂透視觀察骨折端復位， 調整髁上復位布墊的位置和大小及人工牽引方向， 用大錘壓迫糾正畸形， 插入接骨板時常見的傾向插到股骨干的偏后方， 股骨外髁10°的斜坡， 需要接骨板“傾斜”貼合股骨外側骨皮質。

1. 3 術后處理 對于固定不牢固、合并膝關節(jié)韌帶損傷患肢予石膏托制動3～4周， 固定牢固者術區(qū)不放置引流管， 術后第1天鼓勵患者行股四頭肌等長收縮功能鍛煉， 術后第2天患肢予以早期持續(xù)被動活動（CPM）、被動功能鍛煉和主動功能鍛煉， 術后2周患肢避免負重情況下行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉。術后6周及3、6個月定期復查拍片， 顯示有連續(xù)性骨痂生長時開始部分負重活動。

1. 4 觀察指標及評價標準 采用膝關節(jié)功能評分（HSS）評定療效， 分為優(yōu)、良、可、差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。并記錄患者手術時間、術中出血量， 對患者進行隨訪， 觀察患者治療情況。

2 結果

患者手術時間90～153 min， 平均時間96.2 min；術中出血量300～800 ml， 平均出血量460.5 ml。所有患者切口均獲得甲級愈合， 未出現(xiàn)感染， 隨訪時間6～24個月， 平均時間12個月， 患者均未出現(xiàn)膝關節(jié)內外翻畸形、過伸和肢短縮畸形， 1例出現(xiàn)內固定物斷裂， 其余患者至隨訪時骨折均達臨床愈合。其中優(yōu)30例， 良25例， 可10例， 差8例， 優(yōu)良率為75.3%。

3 討論

3. 1 骨折類型與術后療效密切相關 股骨遠端骨折多為高能量損傷， 多為粉碎性， 且多累計關節(jié)面， 導致治療困難[2]。股骨遠端髓腔較大， 內固定選擇較為困難， 一般C型預后好于A、B型， C3型預后好于C1、C2型， 影響骨折類型導致術后預后的因素有以下原因：①關節(jié)面粉碎程度， C3關節(jié)面粉碎程度最厲害， 療效最差；②關節(jié)面重建的穩(wěn)定性， 一般B型關節(jié)面重建穩(wěn)定性明顯好于C型；③股骨遠端骨折粉碎程度， 一般粉碎骨折往往需要植骨。endprint

目前針對股骨遠端骨折治療上基本傾向于手術治療， 一般選擇股骨逆行釘或者股骨遠端鎖定加壓鋼板， 兩者均有優(yōu)缺點， 逆行釘能有效減少術中創(chuàng)傷， 同時髓內固定， 有助于防止骨折端短縮， 并且可以通過閉合穿釘， 手術創(chuàng)傷小， 操作簡單， 不影響骨折軟組織， 有利于骨折的愈合和軟組織恢復， 逆行髓內釘比股骨遠端鎖定加壓鋼板更接近下肢力線， 符合生物力學要求， 被稱為“生物學”內固定[3-6]技術， 術中出血少， 手術時間短。但髓內釘有以下缺點：①對于股骨下1/3組， 股骨髓腔大， 雖然髓內釘有助于控制旋轉， 但對于A3型控制旋轉效果差， 部分骨折可能因應力集中導致斷釘；②閉合復位對某些骨折類型不適合， 需要較高技術和輔助器械， 比如撐開器；③髓內釘取出困難， 特別是對屈膝功能差的患者。股骨遠端鎖定鋼板， 可通過螺釘將碎骨塊同時固定， 適合于A3和C型， 特別是對于C3型具有其他內固定方式的優(yōu)勢；④骨折端剝離廣， 容易影響血運， 可能導致骨不連， 并且一般需要植骨支撐復位， 減少鋼板斷裂的機會。

3. 2 術后早期功能鍛煉 骨折牢固固定是術后早期功能鍛煉的前提， 早期被動功能鍛煉能最大程度減少膝關節(jié)粘連， 避免膝關節(jié)僵直[5， 7-10]。臨床主張只要骨折固定牢固， 建議盡早功能鍛煉， 并且根據牢固的程度決定CPM范圍， 股四頭肌等長收縮功能鍛煉適合所有患者， 并且術后6～8周， 根據復查拍片結果， 逐步負重功能鍛煉。

總之， 股骨遠端骨折粉碎及移位的程度直接影響預后， 選用合適的內固定方式、術中解剖復位、牢固固定、術后指導患者早期進行功能鍛煉是提高療效的重要因素。

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[收稿日期：2017-06-26]endprint