董艷

[摘要]文章分析了當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，并提出了今后深入改革的策略。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；對(duì)策

[DOI]1013939/jcnkizgsc201730064

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)取得了令人矚目的成就并發(fā)展迅速。以此為背景，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度日益健全和完善，覆蓋城鄉(xiāng)人群規(guī)模也在不斷擴(kuò)大。然而，就我國(guó)目前城鄉(xiāng)居民的整體福利水平分析，其并未由于高速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)而得到顯著提高，反而進(jìn)一步拉大了我國(guó)城鄉(xiāng)居民的保險(xiǎn)制度之間的差距。由此可見(jiàn)，對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出有效對(duì)策，這對(duì)于我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平的提高和城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)差距的縮小，從而使城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化建設(shè)獲得大力推進(jìn)，這對(duì)于協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展以及全面建成小康社會(huì)，都有著非常重要的意義。

1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

伴隨著經(jīng)濟(jì)改革的逐步深入，多元化成為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本構(gòu)架。就目前來(lái)看，我國(guó)所實(shí)施的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的具體步驟是：先是城鎮(zhèn)居民個(gè)人和家庭所繳納的部分費(fèi)用作為主體，國(guó)家根據(jù)每個(gè)家庭的具體情況，再為其進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助。由此可見(jiàn)，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，只要主要參保人員能夠及時(shí)繳費(fèi)，就可以在就醫(yī)過(guò)程中，獲得相應(yīng)的一定數(shù)量的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這就在相當(dāng)程度上，使國(guó)家實(shí)行全民醫(yī)療保障的進(jìn)程得到有力的推進(jìn)，這就奠定了我國(guó)創(chuàng)建高效合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可靠基礎(chǔ)。

再看目前農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就其發(fā)展現(xiàn)狀可見(jiàn)，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施也獲得了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)展，這是改革農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)改革制度的重大舉措。首先，開(kāi)展并實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進(jìn)一步明確了政府的責(zé)任。政府的重要作用主要體現(xiàn)在宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)改革兩大方面。其次，在推行由鄉(xiāng)或村級(jí)單位到縣、市等更高級(jí)別單位的實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次的提高開(kāi)始逐步實(shí)現(xiàn)。與之相適應(yīng)，因參保人數(shù)和醫(yī)?；鹄塾?jì)數(shù)額的不斷增加，使國(guó)家預(yù)期要求得到基本滿(mǎn)足，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能也得到最終的持續(xù)完善與健全，與過(guò)去相比，參保農(nóng)民所贏(yíng)得的醫(yī)療保障服務(wù)更為優(yōu)厚和實(shí)惠。最后，多年來(lái)，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)幾經(jīng)發(fā)展，獲得了比較令人滿(mǎn)意的成就，相當(dāng)多的縣市地區(qū)已經(jīng)相繼開(kāi)始實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其不僅有效地解決了農(nóng)村人口的一定程度的醫(yī)療問(wèn)題，而且也對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推進(jìn)和完善發(fā)揮了重要作用。

2城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革存在的問(wèn)題分析

國(guó)務(wù)院于2016年將推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合提出來(lái)，并在全國(guó)范圍內(nèi)逐步推進(jìn)開(kāi)始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。這一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革未免存在不少問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下方面。

21保險(xiǎn)水平略顯不足

最近幾年，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍在國(guó)內(nèi)逐漸擴(kuò)大，并在2005年年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋基本也得到了實(shí)現(xiàn)，可是雖然有比較大的覆蓋面，可水平上并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果。基本醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)的實(shí)行，規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并對(duì)個(gè)人應(yīng)在這一支付段中需要繳納的自付額也做了規(guī)定。這是對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求方所行的一種成本制約措施，其出發(fā)點(diǎn)就在于努力避免浪費(fèi)醫(yī)療服務(wù)資源的行為，但也應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到，這些規(guī)定僅僅對(duì)家庭部分成員實(shí)行覆蓋，由此則在無(wú)形之中，將個(gè)人自費(fèi)的比重加大了，就很難將風(fēng)險(xiǎn)分散的作用充分發(fā)揮好，也就很難將損失補(bǔ)償?shù)淖饔猛耆珜?shí)現(xiàn)。

22籌資渠道也欠完善

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成的我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，用人單位及其職工是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來(lái)源，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是通過(guò)用人單位和個(gè)人來(lái)共同支付。以統(tǒng)籌賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金。經(jīng)由個(gè)人賬戶(hù)所支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，要計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。由當(dāng)?shù)卣Y(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況和職工職位、工作年限來(lái)決定個(gè)人支付和單位支付的比例。以國(guó)家和各地方的有關(guān)規(guī)定為依據(jù)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)必須與本地具體情況結(jié)合好，來(lái)確定各自的籌資標(biāo)準(zhǔn)，政府補(bǔ)助占據(jù)籌資渠道的大頭，而個(gè)人所承擔(dān)的僅僅為其中一小部分。也就是說(shuō)，個(gè)人參保費(fèi)和政府補(bǔ)貼兩部分組成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過(guò)程中，因?yàn)獒t(yī)保資金籌措尚未拓寬其基本渠道，在老百姓看來(lái)，現(xiàn)在承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)要比醫(yī)改之前加重了負(fù)擔(dān)。

23制度設(shè)計(jì)的公平性不夠

就目前來(lái)看，屬于國(guó)家層面的社會(huì)醫(yī)療保障相關(guān)法律尚不具備，現(xiàn)有的只是一些行政法規(guī)和地方性法規(guī)，這些法規(guī)的權(quán)威性和強(qiáng)制性都比較差。在社會(huì)醫(yī)療保障制度改革的積極推進(jìn)過(guò)程中，其中存在的漏洞，必然對(duì)制度正常的運(yùn)行造成影響。此外，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大的過(guò)程中，不可避免地就有管理成本加大與低效率等不少問(wèn)題出現(xiàn)。

3今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的對(duì)策

由上述分析可見(jiàn)，我國(guó)目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度確實(shí)存在不少問(wèn)題，因此，今后建議應(yīng)采取如下策略。

31政府責(zé)任的明確

政府需要明確自身所承擔(dān)的醫(yī)療保障制度建設(shè)責(zé)任具體有哪些？政府在解決居民基本醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題方面，有重大的責(zé)任，其需要發(fā)揮關(guān)鍵性的主導(dǎo)責(zé)任。而財(cái)政責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任和實(shí)施責(zé)任等三方面構(gòu)成政府的主要責(zé)任。①財(cái)政責(zé)任。首先，政府的衛(wèi)生事業(yè)公益的投入責(zé)任必須得到強(qiáng)化；其次，政府必須在基本衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)方面加快步伐，從而為全民基本醫(yī)療提供有效的保障；最后，在政府間衛(wèi)生事權(quán)分擔(dān)體制與機(jī)制方面，需要政府不斷進(jìn)行規(guī)范，扎實(shí)做好中央政府財(cái)政兜底工作。②監(jiān)管責(zé)任。無(wú)論是對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，政府均需進(jìn)一步加強(qiáng)力度。③實(shí)施責(zé)任。必須建設(shè)好一個(gè)積極政府與強(qiáng)勢(shì)政府，下大力氣構(gòu)建起一個(gè)醫(yī)療保障行政與監(jiān)管的垂直體制，切實(shí)有效地理順好醫(yī)療保障的橫向管理體制。

32社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善

①要做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的強(qiáng)化銜接工作，以在不同醫(yī)療保障制度之間建立起合理的流動(dòng)通道，以便能將身份制最終打破，從而奠定城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化實(shí)現(xiàn)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。②加快醫(yī)療衛(wèi)生體制與藥品流通體制的深化改革，確保三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展能夠得到堅(jiān)強(qiáng)有力的推動(dòng)。③要健全和完善公立醫(yī)院科學(xué)的補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制，在不斷加大財(cái)政補(bǔ)助力度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步健全財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。與此同時(shí)，還需要深入探索“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制方面的問(wèn)題，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化發(fā)展。要將適度提高技術(shù)勞務(wù)的價(jià)格與減少醫(yī)院藥品收入同步進(jìn)行，并可獲得一定的合理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

33社會(huì)醫(yī)療救助制度的構(gòu)建

在對(duì)稅收政策完善的同時(shí)，稅收征繳的力度也要進(jìn)一步加大。每位公民只要有收入就應(yīng)繳納稅金，以便使自己能夠在年老時(shí)享用。無(wú)論是什么樣所有制類(lèi)型的企業(yè)，均有為雇員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金的義務(wù)，而雇員自身也必須按相應(yīng)比例承擔(dān)保險(xiǎn)金。醫(yī)療保險(xiǎn)改革必須分步驟和分階段推進(jìn)，其次序是先在城鎮(zhèn)、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和正規(guī)就業(yè)的人群中推進(jìn)，然后在農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)和非正規(guī)就業(yè)人群推行，最后在非就業(yè)人群實(shí)施。

總之，在我國(guó)社會(huì)保障體系的構(gòu)成中，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)尤為重要，針對(duì)當(dāng)前所發(fā)現(xiàn)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革問(wèn)題，必須加以深入研究。

參考文獻(xiàn)：

國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2016 年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知（國(guó)辦發(fā)〔2016〕26 號(hào)）[Z].2016