鐘學兵

【摘要】 目的 探討保乳手術(shù)對早期乳腺癌患者近期及遠期預后的影響， 為早期乳腺癌治療提供臨床依據(jù)。方法 78例早期乳腺癌患者作為研究對象， 根據(jù)手術(shù)方法不同分為保乳手術(shù)組（41例）和改良根治術(shù)組（37例）。比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后乳房美容效果、術(shù)后近遠期預后、術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量。結(jié)果 ①保乳手術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均優(yōu)于改良根治術(shù)組， 差異均有統(tǒng)計學意義（t=-5.948、-21.174、-10.944， P<0.05）。②保乳手術(shù)組術(shù)后上肢水腫、皮下積液發(fā)生率分別為4.88%、7.32%， 均低于改良根治術(shù)組的21.62%、24.32%， 差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.878、4.321， P<0.05）。③保乳手術(shù)組乳房美容效果優(yōu)良率為95.12%， 高于改良根治術(shù)組的59.46%， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.512， P<0.05）。④兩組患者術(shù)后1年生存率均為100.00%， 無復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移患者， 差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000、0.000、0.000， P>0.05）；兩組術(shù)后5年生存率、復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.065、0.134、0.079， P>0.05）。⑤保乳手術(shù)組患者術(shù)后6個月、1年、5年生活質(zhì)量評分低于改良根治術(shù)組， 差異均有統(tǒng)計學意義（t=-4.649、-6.489、-4.178， P<0.05）。結(jié)論 保乳手術(shù)與改良根治術(shù)均是治療早期乳腺癌的有效手段， 但保乳手術(shù)明顯減輕對患者的創(chuàng)傷， 改善了乳房美容效果及術(shù)后生活質(zhì)量， 值得臨床重視。

【關(guān)鍵詞】 早期乳腺癌；保乳手術(shù)；改良根治術(shù)；預后；影響

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.001

【Abstract】 Objective To investigate the effect of breast conserving surgery on short-term and long-term prognosis in patients with early breast cancer， so as to provided clinical basis for the treatment of early breast cancer. Methods A total of 78 patients with early breast cancer as study subjects were divided by different surgical methods into breast conserving surgery group （41 cases） and modified radical mastectomy （37 cases）. Comparison were made on surgical condition， occurrence of postoperative complications， postoperative breast cosmetic effect， postoperative short-term and long-term prognosis and preoperative and postoperative quality of life between two groups. Results ①breast conserving surgery group had better operation time， intraoperative bleeding volume， hospitalization time than modified radical mastectomy， and the difference was statistically significant （t=-5.948， -21.174， -10.944， P<0.05）. ②breast conserving surgery group had lower incidence of postoperative upper limb edema， subcutaneous effusion respectively as 4.88% and 7.32% than 21.62% and 24.32% in modified radical mastectomy， and the difference was statistically significant （χ2=4.878， 4.321， P<0.05）. ③breast conserving surgery group had higher excellent-good rate in breast cosmetic effect as 95.12% than 59.46% in modified radical mastectomy， and the difference was statistically significant （χ2=14.512， P<0.05）. ④both groups had postoperative 1-year survival rate as 100.00% and no cases of recurrence and distant metastasis. Their difference was not statistically significant （χ2=0.000， 0.000， 0.000， P>0.05）. Both groups had no statistically significant difference in postoperative 5-year survival rate， recurrence rate and distant metastasis rate （χ2=0.065， 0.134， 0.079， P>0.05）. ⑤breast conserving surgery group had lower quality of life score in postoperative 6 months，endprint

1 year and 5 years than modified radical mastectomy， and the difference was statistically significant （t=-4.649， -6.489， -4.178， P<0.05）. Conclusion Both breast conserving surgery and modified radical mastectomy are effective methods for the treatment of early breast cancer， but breast conserving surgery obviously reduces the trauma to patients， improves the breast cosmetic effect and postoperative quality of life. So it is worthy of clinical attention.

【Key words】 Early breast cancer； Breast conserving surgery； Modified radical mastectomy； Prognosis； Effect

乳腺癌是威脅女性身心健康的主要疾病。手術(shù)切除是治療乳腺癌的有效方法， 其中， 乳腺癌改良根治術(shù)運用較廣[1]。但是乳腺癌改良根治術(shù)對患者乳房美觀依然有不同程度的破壞， 給患者生理和心理帶來了嚴重的影響。尤其是隨著現(xiàn)代審美觀念的改變， 乳房對女性的重要性不斷提升， 保乳手術(shù)能夠有效的保持乳腺癌患者乳房生理完整性， 適應了乳腺癌患者對乳房美觀的要求。但是臨床對保乳手術(shù)的近遠期療效存在不同意見。本研究以本院2007年2月～2012年5月收治的41例早期乳腺癌手術(shù)患者為對象， 分析了保乳手術(shù)的近遠期療效， 證實保乳手術(shù)在乳腺癌患者治療中具有較好的運用價值。有關(guān)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2007年2月～2012年5月收治的78例早期乳腺癌患者作為研究對象， 均經(jīng)術(shù)后病理報告證實。入選標準：①均為初發(fā)患者；②腫瘤直徑<3 cm且為單發(fā)病灶；③TNM分期為Ⅰ期及Ⅱ期[2]；④病灶未侵犯乳頭及乳暈， 且與乳頭距離>3 cm；⑤簽署知情同意書。排除標準：①TNM分期為Ⅲ期及Ⅳ期；②伴有腋窩處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③術(shù)前行化療或放療治療；④雙側(cè)乳房癌。78例患者根據(jù)手術(shù)方法不同分為保乳手術(shù)組（41例）和改良根治術(shù)組（37例）。保乳手術(shù)組患者， 年齡31～68歲， 平均年齡（45.4±7.9）歲；TNMⅠ期25例， Ⅱ期16例；病理類型：單純癌4例， 導管內(nèi)癌5例， 髓樣癌12例， 浸潤性導管癌20例。改良根治術(shù)組患者， 年齡32～67歲， 平均年齡（45.1±7.3）歲；TNMⅠ期22例， Ⅱ期15例；病理類型：單純癌4例， 導管內(nèi)癌4例， 髓樣癌11例， 浸潤性導管癌18例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 改良根治術(shù)組 行改良根治術(shù)治療， 按照鄭瑞[3]的改良根治術(shù)行手術(shù)治療?；颊叱Ｒ?guī)切除乳房， 但是保留胸大肌、胸小肌， 并清掃Berg Ⅰ、Ⅱ水平的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)。術(shù)后給予常規(guī)輔助化療或放療， 例如對病灶在內(nèi)側(cè)象限患者給予局部放療。

1. 2. 2 保乳手術(shù)組 行保乳手術(shù)治療， 取患側(cè)乳頭作為中心點， 行放射形狀梭行切口。沿患者腫瘤邊緣切除腫瘤。切除深度不宜超出胸大肌筋膜處。腫瘤切除后行快速病理檢查并決定是否擴大切除范圍。如果切緣病理報告為陽性則需要擴大切除范圍， 直至切緣病理報告檢測結(jié)果為陰性。最后于腋窩、胸肌間等處行淋巴結(jié)清掃， 清掃完成后進行負壓引流， 給予常規(guī)輔助化療或者放療。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后乳房美容效果、術(shù)后近遠期預后（術(shù)后1、5年生存率、復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率）、術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量（術(shù)前及術(shù)后6個月、1年、5年生活質(zhì)量）。

1. 4 評定標準 ①乳房美觀使用 Harris評分法進行。其中：術(shù)后患側(cè)乳房外觀和位置與正常乳房無明顯差別， 兩側(cè)乳頭高度差<2 cm， 為優(yōu)秀；術(shù)后患側(cè)乳房外觀基本正常， 兩側(cè)乳頭位置較為對稱， 且高度差<3 cm， 為良好；患側(cè)乳房外觀明顯小于健側(cè)乳房外觀， 乳頭高度差>3 cm， 為差。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。②生活質(zhì)量采用乳腺癌患者生活質(zhì)量評價量表（FACT-B）進行評價， 包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注5個維度36個條目， 采取5級

評分法， 每個條目評分0～4分， 滿分144分， 評分越高表示患者生活質(zhì)量越差。所有患者均獲得為期5年的隨訪（期間死亡者以死亡日期為隨訪截止日）， 隨訪方式包括返院隨訪、電話隨訪。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)情況比較 保乳手術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均優(yōu)于改良根治術(shù)組， 差異均有統(tǒng)計學意義（t=-5.948、-21.174、-10.944， P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 保乳手術(shù)組術(shù)后上肢水腫、皮下積液發(fā)生率分別為4.88%、7.32%， 均低于改良根治術(shù)組的21.62%、24.32%， 差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.878、4.321， P<0.05）；兩組患者皮瓣壞死發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.005， P>0.05）。見表2。endprint

2. 3 兩組患者術(shù)后乳房美容效果比較 保乳手術(shù)組優(yōu)良率為95.12%， 高于改良根治術(shù)組的59.46%， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.512， P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組患者術(shù)后近遠期預后比較 兩組患者術(shù)后1年生存率均為100.00%， 無復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移患者， 差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000、0.000、0.000， P>0.05）；兩組術(shù)后5年生存率、復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.065、0.134、0.079， P>0.05）。見表4。

2. 5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量比較 兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后6個月、1年、5年生活質(zhì)量評分均低于本組術(shù)前， 且保乳手術(shù)組患者術(shù)后6個月、1年、5年生活質(zhì)量評分低于改良根治術(shù)組， 差異均有統(tǒng)計學意義（t=-4.649、-6.489、-4.178， P<0.05）。見表5。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展， 認識到縮小腫瘤切除范圍并不會顯著影響手術(shù)療效， 還有助于進一步促進患者術(shù)后恢復。經(jīng)過臨床實踐[4]， 目前保乳手術(shù)治療早期乳腺癌的適應證主要有：①單發(fā)病灶；②病灶距離乳頭的距離>2 cm；③病灶直徑<3 cm。不過最新的研究顯示， 對病灶直徑較大的早期乳腺癌患者應當全面考慮是否行保乳手術(shù)， 如果患者乳房較大， 即使病灶直徑>3 cm也可行保乳手術(shù)[5， 6]。而對于病灶處于乳腺的中心位置、多發(fā)病灶、乳房較小患者不宜行保乳手術(shù)[7， 8]。

本研究結(jié)果顯示， 保乳手術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均優(yōu)于改良根治術(shù)組， 差異均有統(tǒng)計學意義（t=

-5.948、-21.174、-10.944， P<0.05）。保乳手術(shù)組術(shù)后上肢水腫、皮下積液發(fā)生率分別為4.88%、7.32%， 均低于改良根治術(shù)組的21.62%、24.32%， 差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.878、4.321， P<0.05）。表明保乳手術(shù)對早期乳腺癌患者損傷較輕， 有利于術(shù)后恢復。保乳手術(shù)組乳房美容效果優(yōu)良率為95.12%， 高于改良根治術(shù)組的59.46%， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.512， P<0.05）。證實保乳手術(shù)能夠更好的保持患者乳房美觀。保乳手術(shù)組患者術(shù)后6個月、1年、5年生活質(zhì)量評分低于改良根治術(shù)組， 差異均有統(tǒng)計學意義（t=-4.649、-6.489、-4.178， P<0.05）。表明保乳手術(shù)有助于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。兩組患者術(shù)后1年生存率均為100.00%， 無復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移患者， 差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000、0.000、0.000， P>0.05）；兩組術(shù)后5年生存率、復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.065、0.134、0.079， P>0.05）。表明保乳手術(shù)雖然切除范圍有一定縮小， 但并未增加患者術(shù)后復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率。在進行保乳手術(shù)時， 應當對乳腺組織進行垂直切除， 切口要與乳暈平行；在行淋巴結(jié)清掃術(shù)時， 要對胸小肌內(nèi)側(cè)緣及背闊肌前緣范圍內(nèi)的淋巴結(jié)均進行清掃， 從而減少術(shù)后復發(fā)[9-11]。

綜上所述， 保乳手術(shù)與改良根治術(shù)均是治療早期乳腺癌的有效手段， 但保乳手術(shù)明顯減輕對患者的創(chuàng)傷， 改善了乳房美容效果及術(shù)后生活質(zhì)量， 值得臨床重視。

參考文獻

[1] 郝靜， 林忠民， 施勇， 等. 早期乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)遠期臨床療效分析. 中國婦幼保健， 2013， 28（31）：5147-5150.

[2] 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會. 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2011版）. 中國癌癥雜志， 2011， 21（5）：367-417.

[3] 鄭瑞. 改良根治術(shù)與保乳手術(shù)治療早期乳腺癌的近遠期療效比較. 臨床和實驗醫(yī)學雜志， 2012， 11（9）：678-679.

[4] 杜稼苓， 路選， 王穎， 等. 保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的臨床對照研究. 中國現(xiàn)代普通外科進展， 2011， 14（4）：286-288.

[5] 劉現(xiàn)義， 李中， 王曉春， 等. 早期乳腺癌保乳手術(shù)治療的有效性及安全性. 中國腫瘤臨床與康復， 2016， 23（6）：695-697.

[6] 胡俊艷， 趙春英. 保乳術(shù)治療乳腺癌患者的臨床效果觀察. 北京醫(yī)學， 2016， 52（5）：449-451.

[7] 郭雪， 魏麗娟， 鄭磊， 等. 35歲以下乳腺癌患者保乳術(shù)與改良根治術(shù)比較及保乳術(shù)預后因素觀察. 中國腫瘤臨床， 2010， 37（23）：

1362-1365.

[8] 周四海， 余正， 楊強， 等. 保乳手術(shù)與改良根治術(shù)對早期乳腺癌患者預后及生活質(zhì)量的臨床觀察. 中華內(nèi)分泌外科雜志， 2011， 5（3）：181-183.

[9] 任毅. 早期乳腺癌保乳手術(shù)的預后價值評價. 實用癌癥雜志， 2015（4）：534-536.

[10] 李文斌. 保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療對早期乳腺癌患者近期預后影響研究. 中國臨床實用醫(yī)學， 2015（5）：6-8.

[11] 張栗. 保乳手術(shù)與改良根治術(shù)對早期乳腺癌預后的影響分析. 醫(yī)藥， 2017（2）：00124.

[收稿日期：2017-06-29]endprint