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醫(yī)護(hù)一體化品管圈活動(dòng)對(duì)老年冠心病支架置入術(shù)后病人服藥依從性的影響

李紅文，高京華，孫媛，柳莎莎，張玉蓮

[目的]探討醫(yī)護(hù)一體化品管圈活動(dòng)對(duì)老年冠心病支架置入術(shù)后病人服藥依從性的影響。[方法]成立品管圈小組，對(duì)老年冠心病支架置入病人術(shù)后1年服藥依從性現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，運(yùn)用品管圈的十大步驟設(shè)立目標(biāo)，制定對(duì)策，按照PDCA循環(huán)分階段實(shí)施改進(jìn)。通過(guò)口服藥依從性測(cè)評(píng)量表(MMAS-8)、冠心病自我管理量表(CSMS)，對(duì)品管圈活動(dòng)實(shí)施前(2015年4月—7月入院，對(duì)照組)后(2015年8月—11月入院，觀察組)病人服藥依從性、冠心病自我管理能力及術(shù)后主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率進(jìn)行比較。[結(jié)果]品管圈活動(dòng)后，觀察組病人服藥依從性評(píng)分(7.80分±0.48分)高于對(duì)照組(5.40分±0.32分)，自我管理能力評(píng)分(87.69分±3.02分)高于對(duì)照組(49.52分±2.81分)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組MACE發(fā)生率(1.7%)低于對(duì)照組(10.2%)；觀察組病人滿意度(96.6%)高于對(duì)照組(67.8%)，兩組病人滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]醫(yī)護(hù)一體化品管圈活動(dòng)提高了老年冠心病支架置入術(shù)后病人的服藥依從性，有效降低MACE發(fā)生率，提高了病人的滿意度。

醫(yī)護(hù)一體化；品管圈；冠心?。唤?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；服藥依從性；心血管不良事件

品管圈是(QCC)就是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)、自發(fā)組成數(shù)人一圈的團(tuán)體(又稱QC小組)，全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)，包括冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)，是冠心病診斷和治療的重要手段[2]。我科于2015年8月—11月開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化品管圈活動(dòng)，對(duì)老年冠心病病人支架置入術(shù)后口服藥進(jìn)行規(guī)范化管理，提高冠心病病人服藥依從性及自我管理能力，取得了較好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取我院老年心內(nèi)科2015年4月—11月住院治療的老年冠心病行PCI支架置入術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行PCI支架置入術(shù)，自愿參加本研究；②年齡≥65歲；③能理解、配合填寫量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能障礙者。選擇品管圈活動(dòng)實(shí)施前(2015年4月—7月)入院治療的病人59例為對(duì)照組；實(shí)施后(2015年8月—11月)入院治療的病人59例為觀察組。兩組病人性別、年齡、文化程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 對(duì)照組干預(yù)方法 病人術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理、出院健康宣教及電話回訪。

1.3 觀察組干預(yù)方法 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，運(yùn)用品管圈的十大步驟醫(yī)護(hù)聯(lián)合按計(jì)劃指導(dǎo)病人及家屬，提高冠心病病人自我管理能力，掌握PCI支架置入術(shù)后雙重抗血小板藥(阿司匹林和氯吡格雷)及冠心病二級(jí)預(yù)防用藥即心血管保護(hù)藥物[抗血小板聚集藥(Aspirin)、β受體阻滯劑(BBs)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ACEI/ARB)、他汀類(Statins)][3]4類?？扑幬锏拿Q、目的、注意事項(xiàng)及其長(zhǎng)期服藥的重要性，分類標(biāo)識(shí)管理居家口服藥物，按時(shí)按量規(guī)范服藥，提高口服藥物治療的認(rèn)知能力及服藥依從性。

1.3.1 組圈 醫(yī)護(hù)人員中感興趣者組圈，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，醫(yī)生組長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈員7人，醫(yī)生3人，護(hù)師4人，成立活動(dòng)小組。

1.3.2 選定主題 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)PCI支架置入病人術(shù)后1年服藥依從性進(jìn)行現(xiàn)狀把握，同時(shí)查閱大量文獻(xiàn)，選定本次主題為提高老年冠心病病人PCI支架置入術(shù)后服藥依從率。

1.3.3 活動(dòng)計(jì)劃擬定 根據(jù)不同階段的活動(dòng)時(shí)間安排，制定相應(yīng)計(jì)劃方案，繪制甘特圖，定期召開(kāi)會(huì)議，落實(shí)活動(dòng)方案。

1.3.4 現(xiàn)狀把握 抽取2015年4月—7月老年心內(nèi)科住院行PCI支架置入術(shù)后病人59例，進(jìn)行術(shù)后服藥依從性調(diào)查。應(yīng)用Morisky服藥依從性測(cè)評(píng)量表(MMAS-8)[4]、冠心病自我管理量表(CSMS)[5]由專人進(jìn)行調(diào)查、記錄、統(tǒng)計(jì)，59例病人中服藥依從性較好的28例，依從率為47.45%。根據(jù)相關(guān)問(wèn)題繪制柏拉圖，找出要因。

1.3.5 目標(biāo)設(shè)定 對(duì)7個(gè)圈名通過(guò)531評(píng)分法，計(jì)算出本圈圈能力為89.00%，現(xiàn)況值：口服藥依從率47.45%；目標(biāo)值:79.93%；改善幅度6.85%。

1.3.6 解析 品管圈成員針對(duì)改善重點(diǎn)，從醫(yī)護(hù)人員、病人、管理、環(huán)境4個(gè)方面繪制魚(yú)骨圖進(jìn)行特性要因分析[6]。要因一：住院期間醫(yī)護(hù)人員對(duì)?？扑幬锏男碳皽贤鋵?shí)不到位；要因二：術(shù)后1年內(nèi)病人居家藥物管理不到位為主要因，同時(shí)發(fā)放調(diào)查表進(jìn)行真因驗(yàn)證。

1.3.7 對(duì)策擬定與實(shí)施 針對(duì)要因一(住院期間醫(yī)護(hù)人員對(duì)專科藥物的宣教及溝通落實(shí)不到位)制定對(duì)策，編寫?？扑幬锱嘤?xùn)手冊(cè)，明確醫(yī)生、護(hù)士職責(zé)及宣教溝通重點(diǎn)、執(zhí)行時(shí)間、考核方法等。①醫(yī)生職責(zé)：PCI支架置入術(shù)后雙重抗血小板藥及CAD二級(jí)預(yù)防藥物的名稱、目的、注意事項(xiàng)及其長(zhǎng)期服藥的重要性。宣教時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后、出院前，以術(shù)前談話為主，醫(yī)生組長(zhǎng)即QCC輔導(dǎo)員每周五檢查考核。②護(hù)士職責(zé)：住院期間責(zé)任護(hù)士按醫(yī)囑每天定時(shí)督促病人服藥到口，根據(jù)病人所服藥物，按計(jì)劃每天下午進(jìn)行1種或2種藥物的宣教，強(qiáng)調(diào)術(shù)后服藥的必要性及注意事項(xiàng)，同時(shí)將專業(yè)術(shù)語(yǔ)通俗化，利用圖片、宣傳冊(cè)及通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行溝通，逐一給病人講解清楚，講解過(guò)程中注意病人的接受能力，出院時(shí)負(fù)責(zé)發(fā)放PCI術(shù)后居家口服藥管理手冊(cè)及出院后回訪手冊(cè)(兩本小冊(cè)子均為科室自己制作)，做好出院宣教并告知術(shù)后堅(jiān)持服藥的重要性。宣教時(shí)間為病人在院期間的所有時(shí)間，以術(shù)后為主，護(hù)士長(zhǎng)每周二定期檢查，隨時(shí)抽查及考核。③交叉職責(zé)：每位病人出院時(shí)，由醫(yī)護(hù)組長(zhǎng)分別與病人溝通，交叉檢查醫(yī)生、護(hù)士職責(zé)落實(shí)情況并及時(shí)反饋。

針對(duì)要因二(術(shù)后1年內(nèi)病人居家口服藥物管理不到位)制定對(duì)策，即成立?？埔?guī)范化延伸醫(yī)護(hù)服務(wù)小組，通過(guò)電話回訪、微信平臺(tái)、家庭訪視、?？崎T診復(fù)診綠色通道等方法為病人提供規(guī)范化的專業(yè)指導(dǎo)，監(jiān)督病人合理管理出院口服藥物[7]。①電話隨訪：延伸小組成員每周二、四17:00對(duì)自己負(fù)責(zé)的病人進(jìn)行電話隨訪，詢問(wèn)出院計(jì)劃執(zhí)行情況、用藥情況、飲食及活動(dòng)等，指導(dǎo)病人按計(jì)劃執(zhí)行，及時(shí)解答疑難問(wèn)題并記錄。②微信平臺(tái):建立醫(yī)師、護(hù)士、病人三者微信交流平臺(tái)，隨時(shí)隨地普及PCI專科知識(shí)，進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理評(píng)估、協(xié)調(diào)解決病人的健康問(wèn)題等。③家庭訪視：小組成員每周輪流進(jìn)行2次家庭訪視，時(shí)間定為每周一、五19:00～20:00，3個(gè)月共計(jì)訪視23次。訪視時(shí)為病人測(cè)量生命體征，進(jìn)行健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及心理支持等。④建立PCI專科醫(yī)生門診復(fù)診綠色通道。

1.3.8 效果確認(rèn) QCC活動(dòng)后，再次發(fā)放調(diào)查表59份，其中服藥依從性好的52例，依從率為88.14%。經(jīng)效果確認(rèn)：改善前服藥依從率為47.45%，改善后服藥依從率88.14%，目標(biāo)達(dá)成率125.28%，進(jìn)步率85.75%。

1.3.9 標(biāo)準(zhǔn)化 制定并落實(shí)PCI術(shù)口服藥培訓(xùn)及告知標(biāo)準(zhǔn)圖、PCI術(shù)院外延伸規(guī)范化醫(yī)護(hù)服務(wù)流程圖、PCI術(shù)后病人居家服藥管理手冊(cè)及出院后回訪手冊(cè)。

1.3.10 檢討與改進(jìn) 在整個(gè)活動(dòng)中，大家學(xué)會(huì)了PDCA循環(huán)質(zhì)控手法、頭腦風(fēng)暴，集思廣益，認(rèn)真發(fā)放和收取調(diào)查表，團(tuán)隊(duì)合作和諧，需要改進(jìn)的是各個(gè)環(huán)節(jié)還需精細(xì)化[6]。

1.4 評(píng)價(jià)方法 采用問(wèn)卷調(diào)查結(jié)合查閱住院病歷方法。從住院病歷中調(diào)取病人的一般資料：姓名、性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、認(rèn)知能力、活動(dòng)狀況、既往病史、心血管藥物服用情況等。問(wèn)卷包括兩部分：①中文修訂版MMAS-8[4]，量表備選答案有從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常，分別賦值1.00分、0.75分、0.50分和0分，滿分8分。得分小于6分為依從性差，6分～7為依從性中等，8分為依從性好。②CSMS[5]，包括冠心病癥狀管理、疾病知識(shí)管理、情緒認(rèn)知管理、不良嗜好管理、急救管理、日常生活管理、質(zhì)量依從性管理7個(gè)方面共27個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目分別有4個(gè)選項(xiàng)，得分越高，對(duì)冠心病自我管理能力越高。MMAS-8量表及CSMS量表的信度和效度均達(dá)到了可接受的標(biāo)準(zhǔn)，符合心理測(cè)量學(xué)要求。調(diào)查問(wèn)卷由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的品管圈小組?？聘吣曩Y醫(yī)生1名、護(hù)士4名通過(guò)面對(duì)面訪談、電話回訪等方式逐項(xiàng)填寫，研究分析匯總，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人服藥依從性、自我管理能力評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人服藥依從性、自我管理能力評(píng)分比較 分

2.2 兩組病人MACE發(fā)生率及病人滿意度比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人MACE發(fā)生率及病人滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1 提高老年冠心病病人PCI支架置入術(shù)后服藥依從性的必要性 研究表明，PCI支架置入術(shù)可明顯改善病人缺血癥狀，但術(shù)后病人需連續(xù)服用雙重抗血小板藥(阿司匹林和氯吡格雷)12個(gè)月，過(guò)早停用氯吡格雷/或阿司匹林是發(fā)生晚期支架內(nèi)血栓的主要危險(xiǎn)因素[7]。多數(shù)老年冠心病病人遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服用CAD二級(jí)預(yù)防用藥，聯(lián)合或分類服用4類心血管保護(hù)藥物(Aspirin、BBs、ACEI/ARB、Statins)，但對(duì)專科藥物的認(rèn)知能力欠缺，尤其對(duì)支架置入術(shù)后1年內(nèi)按時(shí)、按量服藥的重要性認(rèn)識(shí)不足，常常由于各種因素私自停藥，導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生。加之老年冠心病病人多種疾病并存，口服藥物種類繁多，記憶力減退等因素導(dǎo)致病人出院后自我管理能力下降，服藥依從性差[8]。只有讓病人及家屬充分認(rèn)識(shí)到服藥的重要性，提高服藥依從性，自覺(jué)堅(jiān)持長(zhǎng)期有效服用，才能降低 MACE發(fā)生率及再住院率，提高病人生存質(zhì)量。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化品管圈活動(dòng)提高了老年冠心病病人PCI支架置入術(shù)后口服藥的依從性 醫(yī)護(hù)一體化品管圈注重醫(yī)護(hù)人員共同參與，明確醫(yī)生、護(hù)士職責(zé)，落實(shí)及監(jiān)督考核；注重病人住院期間、出院后的全程護(hù)理及督導(dǎo)。遵照品管圈的十大步驟分階段逐步進(jìn)行，圍繞品管圈的醫(yī)護(hù)人員、病人、管理、環(huán)境4個(gè)方面層層剖析服藥依從性差的原因，歸納其要因，對(duì)要因逐一分析整改，落實(shí)切實(shí)可行的對(duì)策及措施，按照PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量[9]。結(jié)果觀察組經(jīng)過(guò)品管圈活動(dòng)后，在?？漆t(yī)護(hù)人員的強(qiáng)化培訓(xùn)及有效溝通下，病人及家屬對(duì)?？扑幬镎J(rèn)知能力明顯提高，掌握了藥物不良反應(yīng)的觀察方法，自覺(jué)按時(shí)、按量、規(guī)范化服藥。服藥依從性、自我管理能力明顯提高，觀察組得分高于對(duì)照組；術(shù)后MACE發(fā)生率下降，觀察組1年內(nèi)僅有1例因支架再狹窄再次手術(shù)，對(duì)照組有6例病人發(fā)生心血管不良事件再次住院手術(shù)；病人滿意度也由67.8%提升到96.6%。

4 小結(jié)

開(kāi)展品管圈活動(dòng)不僅提高了老年冠心病病人PCI支架置入術(shù)后服藥依從性，有效降低MACE發(fā)生率，而且提升了病人的滿意度。在整個(gè)活動(dòng)中，大家掌握了PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，提高了護(hù)士的工作積極性及團(tuán)隊(duì)合作精神，但各個(gè)環(huán)節(jié)的精細(xì)化管理還有待進(jìn)一步提高。

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Influenceofnursingandintegratingchemicalsoncomplianceofpatientswithcoronaryarterystentinelderlypatients

LiHongwen,GaoJinghua,SunYuan,etal

(Shaanxi Provincial People’s Hospital,Shaanxi 710068 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.029

1009-6493(2017)30-3856-03

2017-03-06；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2016KTCL03-05。

李紅文，主管護(hù)師，本科，單位：710068，陜西省人民醫(yī)院；高京華(通訊作者)、孫媛、柳莎莎、 張玉蓮單位：710068，陜西省人民醫(yī)院。

信息李紅文，高京華，孫媛，等.醫(yī)護(hù)一體化品管圈活動(dòng)對(duì)老年冠心病支架置入術(shù)后病人服藥依從性的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(30)：3856-3858.