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醫(yī)護(hù)一體化管理模式在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治中的應(yīng)用

周建儀，李淑芳，曾奕云，覃麗容

[目的]探討醫(yī)護(hù)一體化管理模式在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治中的應(yīng)用效果。[方法]將2014年收治的132例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人設(shè)為對照組,實(shí)施常規(guī)臨床救護(hù)方案；將2015年收治的138例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人設(shè)為觀察組，采用醫(yī)護(hù)一體化管理模式進(jìn)行早期救治，比較兩組病人初步搶救所需時(shí)間、搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間以及對護(hù)理服務(wù)的滿意度。[結(jié)果]觀察組初步搶救所需時(shí)間(44.28 min±6.34 min)、住院時(shí)間(19.88 d±5.32 d)、并發(fā)癥發(fā)生率(29.71%)低于對照組搶救所需時(shí)間(56.87 min±6.98 min)、住院時(shí)間(30.82 d±6.62 d)、并發(fā)癥發(fā)生率(51.52%)，觀察組搶救成功率(91.30%)高于對照組搶救成功率(80.30%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病人家屬對接診、信息溝通和搶救環(huán)境的滿意度評分高于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]醫(yī)護(hù)一體化管理模式能有效縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的早期搶救時(shí)間及住院時(shí)間，降低病人的并發(fā)癥發(fā)生率，提升對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的搶救能力以及家屬對醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的滿意度。

嚴(yán)重創(chuàng)傷；早期救治；管理模式；搶救時(shí)間；成功率；并發(fā)癥；滿意度

我國每年約有2億人次發(fā)生傷害事故，其中約70萬人因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡，是病人死因排序的第5位[1]。約30%的死亡發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷后的1 h～72 h，因此傷后的10 min內(nèi)及1 h內(nèi)又稱“鉑金10 min”和“黃金1 h”，在這段時(shí)間實(shí)施及時(shí)、有效的救治對于病人的預(yù)后起著決定性的作用[2]。歐美國家具有成熟的創(chuàng)傷救治體系和制度，能集中優(yōu)勢的醫(yī)療資源和專業(yè)人才隊(duì)伍對危重病人進(jìn)行及時(shí)、有效的早期救治，從而大大降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的死亡率[3]。國內(nèi)各級醫(yī)院雖然重視嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的臨床救治，也形成了多學(xué)科協(xié)調(diào)的臨床會(huì)診救治模式，但由于救治過程中責(zé)任分工不明確且缺乏有效的溝通機(jī)制，導(dǎo)致臨床早期救治成功率相對較低[4]。醫(yī)護(hù)一體化管理模式圍繞“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，建立以不同?？漆t(yī)護(hù)人員為行動(dòng)主體的疾病救治管理模式，醫(yī)生和護(hù)士按照既定流程指引進(jìn)行全程治療、護(hù)理，能有效提升臨床治療、護(hù)理工作質(zhì)量和病人對醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的滿意度[5]。我科在醫(yī)療實(shí)踐中針對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人救治管理的危險(xiǎn)因素及薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行協(xié)調(diào)管理，形成了嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治的醫(yī)護(hù)一體化管理模式，并取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2015年12月佛山市中醫(yī)院急診科收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②損傷嚴(yán)重度評分(Injury Severity Score,ISS)[6]≥16分。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前死亡或入院后放棄治療或自動(dòng)出院。將2014年收治的132例病人設(shè)為對照組，2015年收治的138例病人設(shè)為觀察組，兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 早期救治方法

1.2.1.1 對照組 按常規(guī)方式進(jìn)行臨床救治，病人入院后立即進(jìn)行傷情評估，根據(jù)實(shí)際傷情及時(shí)實(shí)施臨床搶救措施，如開通靜脈通道，實(shí)施心肺復(fù)蘇，開放人工氣道等；積極配合外科醫(yī)生進(jìn)行胸腔、腹腔穿刺，局部縫合、清創(chuàng)等；同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。如果病人需急診手術(shù)，應(yīng)做好備皮、灌腸、皮試和配血等術(shù)前準(zhǔn)備，做好家屬的溝通工作，通知手術(shù)室及相關(guān)科室手術(shù)醫(yī)生做好準(zhǔn)備，與值班醫(yī)生一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人至手術(shù)室,搶救后6 h內(nèi)完善護(hù)理記錄。

1.2.1.2 觀察組 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化救治管理方案。①構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化早期救治管理團(tuán)隊(duì):由1名護(hù)士長、2名急診?？谱o(hù)士、4名護(hù)理組長及4名醫(yī)師組建醫(yī)護(hù)一體化嚴(yán)重創(chuàng)傷早期救治管理團(tuán)隊(duì),所有成員在2014年11月均接受嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)及考核。2名急診?？谱o(hù)士具有5年以上的急診科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，獲得廣東省急診專科護(hù)士資格認(rèn)證，已接受系統(tǒng)的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人護(hù)理相關(guān)理論和操作培訓(xùn)，學(xué)習(xí)形式包括院外進(jìn)修、創(chuàng)傷護(hù)理進(jìn)展學(xué)習(xí)班以及?？茖W(xué)術(shù)年會(huì)等。工作任務(wù)安排：急診科主任及護(hù)士長擔(dān)任救治小組組長及副組長，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)搶救工作及人員安排；1名急診科主管護(hù)師負(fù)責(zé)搶救相關(guān)設(shè)備的日常維護(hù)和配置；1名急診?？谱o(hù)士擔(dān)任搶救聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)在特定時(shí)間聯(lián)系相關(guān)檢查科室和后續(xù)搶救部門，做好家屬的解釋、安撫工作，確保相關(guān)?？迫藛T在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到位，其余人員負(fù)責(zé)初步搶救的實(shí)施及應(yīng)急待命。②醫(yī)護(hù)一體化嚴(yán)重創(chuàng)傷病人救治流程的建立：通過與5名急診護(hù)理專家、3名急診主任醫(yī)師、1名手術(shù)室護(hù)士長及2名ICU主任醫(yī)師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解急診病區(qū)在實(shí)施嚴(yán)重創(chuàng)傷病人搶救流程中不合理的環(huán)節(jié)，根據(jù)病區(qū)實(shí)際情況，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究制定急診嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治流程圖，根據(jù)臨床實(shí)踐及專家建議設(shè)定各個(gè)環(huán)節(jié)具體所需時(shí)間，見圖1。③組織急診科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治流程：2014年12月組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行救治知識培訓(xùn)、模擬操作及考核，要求人人操作過關(guān)并達(dá)到規(guī)定的時(shí)間要求，具體內(nèi)容包括嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷情評估、生命支持與復(fù)蘇、多?？茀f(xié)作、臨床搶救和配合以及轉(zhuǎn)運(yùn)等。④建立多學(xué)科快速響應(yīng)機(jī)制：在醫(yī)院主管部門的支持下，與檢驗(yàn)、檢查、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、相關(guān)臨床專科進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，建立轉(zhuǎn)運(yùn)、檢驗(yàn)和檢查等綠色通道及優(yōu)先機(jī)制，同時(shí)每個(gè)臨床?？圃O(shè)定搶救相關(guān)應(yīng)急值班人員，在突發(fā)事件搶救過程中能及時(shí)響應(yīng)并到達(dá)搶救地點(diǎn)。

圖1 急診嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治流程圖

1.2.2 效果評價(jià) 比較兩組病人初步搶救所需時(shí)間、住院時(shí)間、搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率以及家屬對醫(yī)療

服務(wù)的滿意度。其中初步搶救時(shí)間為病人轉(zhuǎn)入急診至轉(zhuǎn)科或者死亡所消耗的時(shí)間；并發(fā)癥包括全身性感染、休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能不全(MODS)等；家屬滿意度采用自行研制的滿意度調(diào)查表，包括接診、信息溝通、服務(wù)態(tài)度和搶救環(huán)境4個(gè)方面，按照滿意程度以1分～5分計(jì)分，得分越高，則滿意度越高，經(jīng)測試本調(diào)查表的克倫巴赫α系數(shù)為0.834，信效度較好。

2 結(jié)果

2.1 兩組初步搶救時(shí)間、住院時(shí)間、搶救成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表2)

表2 兩組初步搶救所需時(shí)間、平均住院日、搶救成功率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.2 兩組病人家屬對醫(yī)療服務(wù)滿意度評分比較(見表3)

表3 兩組病人家屬對醫(yī)療服務(wù)滿意度評分比較 分

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)一體化管理模式能有效縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的初步救治時(shí)間，改善臨床結(jié)局 嚴(yán)重創(chuàng)傷是指由于車禍、高空墜落、工程事故等多種原因造成危及生命的嚴(yán)重傷害[7]，常累及心、肺、腦、腎、肝和血管等多個(gè)臟器，常因大出血導(dǎo)致機(jī)體血容量急劇下降、組織灌流不足以及全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)等病理改變，容易導(dǎo)致病人短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命[8]。因此，重視嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治的各個(gè)環(huán)節(jié)對于改善臨床結(jié)局具有重要意義。醫(yī)護(hù)一體化模式的實(shí)質(zhì)是醫(yī)護(hù)人員的工作和角色不斷協(xié)調(diào)和定位的過程，通過醫(yī)護(hù)人員的不斷交流和緊密合作可以進(jìn)一步明確個(gè)人職責(zé)和提升團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力[9]。目前，該模式已經(jīng)廣泛用于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、骨科和心血管科等臨床科室，并有效提升了臨床服務(wù)質(zhì)量和工作效率[10]。本研究通過對急診科嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治模式的構(gòu)建及實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理模式，有效縮短了搶救時(shí)間，提升了搶救成功率。分析原因如下：①統(tǒng)一分工，明確工作職責(zé)。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人通常病情復(fù)雜,需要多個(gè)?？贫嗝t(yī)護(hù)人員共同實(shí)施救治工作，但受限于國內(nèi)醫(yī)療資源不足和制度不完善，臨床醫(yī)護(hù)人員需同時(shí)負(fù)責(zé)多項(xiàng)工作內(nèi)容，在搶救過程中缺乏有效的分工[11]。本研究通過構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化管理團(tuán)隊(duì)，由科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)搶救人員安排及物資、用品協(xié)調(diào)，從而確保了設(shè)備、場地和人員等方面的落實(shí)，為搶救的順利開展創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)條件。②優(yōu)化初步搶救各環(huán)節(jié)，通過培訓(xùn)提升總體工作效率。缺乏具體規(guī)范和要求是臨床工作效率低下的重要因素[12]，醫(yī)護(hù)一體化模式結(jié)合急診病區(qū)的特點(diǎn)及初步搶救要求嚴(yán)格規(guī)定了各個(gè)環(huán)節(jié)的具體要求和所需時(shí)間，通過模擬培訓(xùn)提升了臨床醫(yī)護(hù)人員的急救技能，保證搶救措施實(shí)施的流暢性，避免了在非必要環(huán)節(jié)上浪費(fèi)時(shí)間，從而有效縮短了初步搶救所需時(shí)間。③加強(qiáng)與相關(guān)?？频穆?lián)系，建立多學(xué)科快速響應(yīng)機(jī)制。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人需要多個(gè)學(xué)科密切合作完成救治工作，傳統(tǒng)的救治模式以急診治療和多學(xué)科配合會(huì)診治療為主，但常常由于相關(guān)科室人員未能及時(shí)到達(dá)而延誤了搶救時(shí)機(jī)[13]，病人在入院或檢查過程中也會(huì)耗費(fèi)大量寶貴的搶救時(shí)間。在醫(yī)院主管部門的大力支持下，急診科與相關(guān)?？品e極協(xié)調(diào)、溝通，確立了嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的檢驗(yàn)、檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)以及他科救治人員的快速反應(yīng)機(jī)制，從而大大節(jié)省了治療以外所耗費(fèi)的時(shí)間。感染、休克、多器官功能障礙(MODS)等并發(fā)癥是創(chuàng)傷病人住院時(shí)間延長和后期死亡的關(guān)鍵原因[14]，通過創(chuàng)傷早期干預(yù)和治療可以預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究通過對初期搶救過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中管理，有效縮短了初期搶救所耗費(fèi)的時(shí)間，同時(shí)也保證了嚴(yán)重創(chuàng)傷病人能在最短的時(shí)間內(nèi)接受針對性的創(chuàng)傷治療干預(yù)，從而減少了病人全身性感染和MODS的發(fā)生率，縮短了病人的住院時(shí)間。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化管理模式能有效改善病人家屬對急診醫(yī)療服務(wù)的滿意度 急診病人和家屬對醫(yī)療服務(wù)的滿意度是急診醫(yī)療、護(hù)理工作的重要質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，提升病人和家屬對醫(yī)療服務(wù)的滿意度有利于促進(jìn)急診醫(yī)療工作的順利開展，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生[16]。有研究表明：分診時(shí)間過長、搶救室滯留時(shí)間過長、急診床位不足和病人及家屬需求不能及時(shí)得到滿足是病人家屬對急診醫(yī)療服務(wù)滿意度降低的主要因素[17]。本研究通過在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化規(guī)范管理，有效提升了家屬對接診、信息溝通和搶救環(huán)境的滿意度。分析原因如下：①優(yōu)先流程化操作，避免了非必要的等待時(shí)間。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情危重，家屬在病人就診時(shí)常表現(xiàn)出焦急、憂慮等不良情緒，等待時(shí)間的延長將進(jìn)一步加重家屬不良情緒的程度[18]。本研究通過建立嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的優(yōu)先反應(yīng)機(jī)制，同時(shí)優(yōu)化了初步救治的相關(guān)環(huán)節(jié)，從根本上縮短了病人就診的等待時(shí)間。②及時(shí)溝通病情，增加救治工作的透明性。溝通不足或信息交換不對稱是醫(yī)患糾紛的重要原因[19]，本研究通過設(shè)立搶救聯(lián)絡(luò)員，加強(qiáng)了在救治過程中的醫(yī)患溝通，讓家屬在救治過程中能及時(shí)了解病人的病情及治療實(shí)施的必要性，從而減少了溝通不良引起的誤會(huì)。③專人管理，確保搶救設(shè)施落實(shí)到位。由于急診搶救工作任務(wù)繁重以及就診人流相對密集，搶救設(shè)施及環(huán)境管理難度較大。通過將設(shè)施管理的責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，確保了搶救設(shè)施能及時(shí)落實(shí)到位和醫(yī)療環(huán)境的一致性，從而提升了家屬對環(huán)境的滿意度。而在服務(wù)態(tài)度方面，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情變化快，醫(yī)療救治工作必須迅速有效地執(zhí)行和開展，溝通的時(shí)間和語速可能相對過快，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員未能及時(shí)向家屬提供必要的安慰[20]，所以兩組病人家屬對服務(wù)態(tài)度的滿意度均相對較低。

4 小結(jié)

醫(yī)護(hù)一體化管理模式通過明確工作職責(zé)、優(yōu)化搶救環(huán)節(jié)、加強(qiáng)?？迫藛T的搶救能力和建立多學(xué)科快速響應(yīng)機(jī)制，從根本上縮短了初步救治時(shí)間，提高了搶救效率，有效改善了病人的臨床結(jié)局；同時(shí)縮短了病人就診的等待時(shí)間，促進(jìn)臨床救治工作的透明性和環(huán)境的一致性，從而提升了家屬對接診、信息溝通和搶救環(huán)境的滿意度。

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Applicationofintegratedmanagementmodelofhealthcareinearlytreatmentofseveretraumapatients

ZhouJianyi,LiShufang,ZengYiyun,etal

(Foshan Hospital of TCM,Guangdong 528000 China)

Objective:To explore the application of integrated management model of medical care in the early treatment of severe trauma patients.MethodsA total of 132 cases of severe trauma patients admitting in 2014 were selected as control group,and receiving routine clinical ambulance program.Another 138 cases of severe trauma patients admitting in 2015 were selected as observation group,and the integrated management model of health care was used for early treatment,then to compare the initial rescue time,rescue success rate,occurrence of complication,length of hospital stay and satisfaction with care between both groups.ResultsThe initial rescue time(44.28 min±6.34 min),length of hospital stay(19.88 d±5.32 d),and the incidence of complications(29.71%) of patients in observation group were lower than those in control group(56.87 min±6.98 min)(30.82 d±6.62 d)(51.52%).The success rate of rescue(91.30%) in observation group was higher than that in control group(80.30%).There were statistically significant difference between both groups(P<0.05).The scores of patients’ admissions,information communication and rescue environment were higher in observation group than those in control group(P<0.05).ConclusionsThe integrated management model of medical care could effectively shorten the early rescue time and hospitalization time of patients with severe trauma,reduce the incidence of complications,improve the rescue ability of patients with severe trauma and the satisfaction of family members to medical care and nursing services.

severe trauma；early treatment；management model;rescue time;success rate;complication;satisfaction

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.014

1009-6493(2017)30-3808-05

2016-10-24；

2017-07-30)

(本文編輯 張建華)

2013年度佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題，編號：2013140。

周建儀，主管護(hù)師，本科，單位：528000，廣東省，佛山市中醫(yī)院；李淑芳、曾奕云、覃麗容單位：528000，廣東省，佛山市中醫(yī)院。

信息周建儀，李淑芳，曾奕云，等.醫(yī)護(hù)一體化管理模式在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(30)：3808-3812.