陳 云

·病例報告·

成人Monteggia骨折術(shù)后橈骨小頭復(fù)發(fā)性脫位1例分析

RecurrentdislocationofradialcapitulumafteradultMonteggiafracturesurgery

陳 云

對于成人Monteggia骨折術(shù)后橈骨小頭復(fù)發(fā)性脫位采用克氏針經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)固定，并對其臨床療效進行總結(jié)。 術(shù)后6周拔除克氏針鍛練肘關(guān)節(jié)功能 ，術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)及前臂功能按照Anderson評分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)。因此對于成人Monteggia骨折的橈骨頭脫位有時需要積極采取手術(shù)治療。

Monteggia骨折； 橈骨小頭脫位； 復(fù)發(fā)

Monteggia骨折成人不同于兒童，研究者均推薦尺骨骨折行切開復(fù)位、加壓鋼板內(nèi)固定以及對橈骨小頭脫位進行閉合復(fù)位[1]，近年來已傾向于手術(shù)內(nèi)固定尺骨骨折。然而關(guān)于是否同時切開復(fù)位橈骨小頭脫位尚存在分歧,其手術(shù)指征亦無明確規(guī)定[2-4]。筆者收治1例成人Monteggia骨折術(shù)后橈骨小頭復(fù)發(fā)性脫位，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料患者男性，34歲，不慎摔傷，左前臂先著地，傷后當(dāng)即感左前臂部腫痛明顯、活動受限，傷后即來筆者醫(yī)院。入院查體：左前臂近端腫脹、畸形，可捫及骨擦感及反?；顒?，壓痛(+);左肘關(guān)節(jié)活動受限，左腕關(guān)節(jié)屈伸活動正常、旋轉(zhuǎn)活動受限，各指活動感覺無異常，橈動脈搏動可及，余(-)。入院診斷：左側(cè)Monteggia骨折(Bado分型Ⅰ)。

2治療方法手術(shù)在氣囊止血帶控制下進行。以左尺骨骨折為中心做長約8cm手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜，以尺側(cè)腕屈肌與尺側(cè)腕伸肌肌間隙鈍性分離顯露骨折端。復(fù)位骨折端用1枚鋼板及螺釘可靠固定，被動活動肘關(guān)節(jié)骨折端穩(wěn)定，C型臂X線機下透視肱橈關(guān)節(jié)對位對線滿意。術(shù)后支具屈肘位固定，次日復(fù)查X線片、橈骨小頭半脫位。臂叢麻醉下復(fù)位橈骨小頭，左肘關(guān)節(jié)屈曲90°，應(yīng)用直徑2mm的克氏針經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)固定。術(shù)后6周拔除克氏針鍛練肘關(guān)節(jié)功能，復(fù)查X線片肱橈關(guān)節(jié)對位對線滿意。見圖1。

a b c d

圖1 a.術(shù)前左尺骨近端骨折，橈骨小頭半脫位;b.術(shù)后左尺骨骨折對位對線滿意、橈骨小頭半脫位;c.C型臂X線機下閉合復(fù)位橈骨小頭、直徑2mm;d.術(shù)后6周拔除克氏針、肱橈關(guān)節(jié)對位滿意

3結(jié)果術(shù)后6 周拔除克氏針鍛練肘關(guān)節(jié)功能，術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)及前臂功能按照Anderson評分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)。

討 論

1脫位主要原因(1)環(huán)狀韌帶嵌夾在肱橈關(guān)節(jié)之間，橈骨頭并未真正復(fù)位進入環(huán)狀韌帶;(2)骨間膜斷裂。尺骨準(zhǔn)確復(fù)位固定后, 即可通過骨間膜的牽拉對橈骨頭起到約束作用,抵抗向外脫出可能, 從而維持橈骨頭復(fù)位后的穩(wěn)定性，對橈骨小頭復(fù)位后的穩(wěn)定具有重要作用;(3)環(huán)狀韌環(huán)斷裂。環(huán)狀韌帶的完整對維持上尺橈關(guān)節(jié)有著重要意義;(4)術(shù)中C型臂透視體位要標(biāo)準(zhǔn),以免因體位不正而造成診斷上的誤差。本例術(shù)中雖經(jīng)C型臂透視認(rèn)為橈骨小頭已復(fù)位, 術(shù)后拍片卻發(fā)現(xiàn)肱橈關(guān)節(jié)半脫位而二次手術(shù)治療。

2預(yù)防方法本文報道術(shù)后復(fù)發(fā)性脫位是因為沒有及時采取手術(shù)治療的結(jié)果，因此對于Monteggia骨折的橈骨頭脫位有時需要積極采取手術(shù)治療。建議放寬橈骨小頭探查的指征，另做探查切口不與尺骨骨折端相通。采用肘后Boyd切口應(yīng)從肘后肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進入,前臂置于旋前位,從尺骨翻開部分旋后肌顯露橈骨小頭, 避免損傷橈神經(jīng)。檢查環(huán)狀韌帶損傷情況，若損傷不嚴(yán)重，則行橈骨小頭復(fù)位后，用不吸收線縫合環(huán)狀韌帶；如撕裂嚴(yán)重或已撕脫，行同側(cè)帶蒂肱三頭肌腱膜條重建環(huán)狀韌帶，再應(yīng)用直徑2mm的克氏針經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)固定。術(shù)后6 周拔除克氏針鍛練肘關(guān)節(jié)功能。

[1] 榮國威，王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005：436.

[2] 朱通伯,戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999：300-301.

[3] 危杰，劉璠，吳新寶,等譯.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003：350.

[4] 盧世璧主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].濟南:山東科技出版社,2001：2276.

(本文編輯： 黃利萍)

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.025

1009-4237(2017)10-0798-01

716000 陜西，延安市博愛醫(yī)院骨科

2016-10-15；

2016-11-04)