魏艷玲，劉 芳，楊 敏

(1.第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院婦產科，陜西 西安 710038；2.西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061)

地佐辛聯合糖皮質激素對剖宮產術后鎮(zhèn)痛及康復時間的影響

魏艷玲1，劉 芳1，楊 敏2

(1.第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院婦產科，陜西 西安 710038；2.西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061)

目的探討應用地佐辛聯合糖皮質激素對剖宮產患者術后鎮(zhèn)痛及康復時間的影響。方法選取2016年1月至2017年2月于第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院婦產科住院分娩的剖宮產患者60例，隨機分為實驗組和對照組，實驗組(n=30)患者在術前2h給予靜滴糖皮質激素(地塞米松10mg+生理鹽水100mL)，術后硬膜外鎮(zhèn)痛泵用藥(地佐辛25mg+布比卡因150mg+生理鹽水50mL)；對照組患者于術前相同時間點給予靜滴安慰劑(生理鹽水100mL)，術后硬膜外鎮(zhèn)痛泵用藥(布比卡因150mg+生理鹽水50mL)。分別記錄兩組患者術后1h、6h、12h、24h視覺模擬評分(VAS)數值，記錄兩組患者術后自控鎮(zhèn)痛(PCA)使用時間、首次下床活動及腸道排氣時間、住院時間，以及惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率。結果實驗組患者術后1h、6h、12h VAS值低于對照組，差異具有統計學意義(t值分別為3.209、3.601、3.369，均P<0.05)；實驗組患者術后PCA使用時間、術后首次下床活動及腸道排氣時間、住院時間、惡心嘔吐不良反應發(fā)生率均低于對照組，差異均有統計學意義(t/χ2值分別為-8.152 、-5.875、-5.065、-5.705、5.079、5.963，均P<0.05)。結論地佐辛聯合糖皮質激素應用可提高剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果，減少術后不良反應發(fā)生率，促進剖宮產患者術后康復。

地佐辛；糖皮質激素；術后快速康復；鎮(zhèn)痛；剖宮產

隨著我國二孩政策的出臺實施，產科臨床工作中剖宮產率較前明顯增多[1]，剖宮產術后疼痛會增強產婦術后應激反應，影響切口愈合，進而造成產婦情緒波動導致激素分泌的改變，進而影響哺乳及術后恢復治療。因此，對此類患者在圍手術期實施快速康復外科(fast-track surgery，FTS)模式及加強術后鎮(zhèn)痛具有重要意義。FTS有助于減輕手術應激、促進患者術后恢復、降低并發(fā)癥、改善疾病預后[2]，其在婦產科手術中已得到一定的推廣應用[3-4]。地佐辛作為新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，有助于減輕術后疼痛，使用量較少[5]。地塞米松作為一種強效的類固醇激素[6]，具有抗炎、降低手術應激、減少術后不良反應等作用。術前藥物干預及術后選擇性鎮(zhèn)痛藥物的應用(地佐辛+糖皮質激素)作為FTS模式的核心內容之一，是否能夠提高剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果、提高患者術后康復時間，值得探究。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2016年1月至2017年2月于第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院婦產科住院行剖宮產手術的患者60例。采用隨機數字表法將60例剖宮產患者分為兩組：實驗組和對照組，每組30例。納入標準：產婦年齡26～40歲，美國麻醉醫(yī)師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，體重56～71kg，孕周36～41周。排除標準：①既往有糖皮質激素藥物使用情況；②有酗酒、吸毒、吸煙史；③有精神病史；④合并妊娠期高血壓疾病、宮內感染、肝腎功能異常、凝血障礙、內分泌疾病及其它嚴重合并癥者；⑤對糖皮質激素類藥物有過敏史；⑥對麻醉藥物過敏或有成癮性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前用藥

實驗組患者在術前2h給予靜滴糖皮質激素(地塞米松10mg+生理鹽水100mL)，術后硬膜外鎮(zhèn)痛泵用藥(地佐辛25mg+布比卡因150mg+生理鹽水50mL)(地佐辛,國藥準字號：H20080328；布比卡因,國藥準字號：H20056442)；對照組患者術前相同時間點給予靜滴安慰劑(生理鹽水100mL)，術后硬膜外鎮(zhèn)痛泵用藥(布比卡因150mg+生理鹽水50mL)。

1.2.2麻醉及鎮(zhèn)痛方法

所有患者進入手術室后常規(guī)開放上肢靜脈通道，給予復方乳酸鈉溶液、低流量經鼻吸氧。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓(noninvasive blood pressure，NBP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、心電圖(electrocardiograph，ECG)?；颊呷∽髠扰P位，以L3～4為穿刺點，常規(guī)消毒后行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液回流后以10s/mL緩慢注入等比重羅哌卡因混合液2mL(腦脊液0.8 mL，1%羅哌卡因1.2mL)。仰臥位下麻醉平面達T8后開始手術，為預防牽拉發(fā)射，所有患者在胎兒取出后給予10μg舒芬太尼，視手術情況硬膜外追加0.5%羅哌卡因。術后所有患者給與術后自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)，背景給藥劑量：2mL/h；設置自控給藥劑量：2.5mL/每次按壓；鎖時10min，最大劑量7.5mL/h。

1.2.3視覺模擬評分法評估疼痛程度

視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估疼痛方法：在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；0～10之間表示程度不同的疼痛。囑患者根據自身感覺在相應的橫線位置上標記，依此來表示疼痛程度并進行最后評估。術后恢復觀察項目：①患者生命體征；②尿量及24h出入量；③患者術后首次下床活動時間。

1.3觀察指標

記錄兩組患者術后1h、6h、12h、24h VAS數值。分別記錄兩組患者術后PCA使用時間、術后首次下床活動及腸道排氣時間、住院時間，以及惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率。

1.4 統計學方法

2結果

2.1 一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(n)年齡(歲)體重(kg)孕周(周)實驗組3031．77±3．7862．57±4．0438．87±1．36對照組3033．47±6．0462．53±6．2538．83±1．37t-1．3070．0250．095P0．1960．9810．925

2.2 兩組患者術后VAS評分比較

實驗組患者術后1h、6h、12h VAS值低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；術后24hVAS值兩組間比較未見明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間節(jié)點VAS值比較

2.3 兩組患者PCA使用時間等比較

實驗組患者術后PCA使用時間、術后首次下床活動及腸道排氣時間、住院時間、惡心嘔吐不良反應發(fā)生率均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3，表4。

表3 兩組患者術后相關時間比較

表4 兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3討論

3.1 術后快速康復治療模式在產科手術中的應用

FTS的核心內容主要是一系列關于圍手術期患者的醫(yī)療支持建議，通過實施有理論依據的相關干預措施，以達到加快患者術后恢復、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，優(yōu)化醫(yī)療資源配置等目的。其在產科領域的研究應用還處于起步階段。2016中國加速康復外科圍手術期管理專家共識對實施FTS治療模式時的術前藥物干預進行了相關分析[7]，其中對糖皮質激素類藥物的使用作出了推薦，但僅涉及緩解術后患者氣道高反應性方面；此外，對術后鎮(zhèn)痛藥物的使用也作出了推薦。

3.2 地佐辛及糖皮質激素在剖宮產術后鎮(zhèn)痛及促進患者康復中的應用

本研究發(fā)現，實驗組患者術后1h、6h、12hVAS值低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，提示地佐辛的應用對于加強剖宮產患者術后鎮(zhèn)痛效果具有一定作用。地佐辛不同于傳統的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其屬于阿片受體混合激動-拮抗劑，通過作用于神經系統的κ受體，從而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。此外，地佐辛鎮(zhèn)痛作用強于嗎啡、哌替啶等傳統藥物，且不良反應少、呼吸抑制發(fā)生率低，并一定程度上減輕患者術后惡心嘔吐不適[8-9]，另外，其用量較小，半衰期時間較長，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[10]。術后24hVAS值兩組間比較無統計學意義(P>0.05)，分析考慮原因為術后24h PCA藥物累計的鎮(zhèn)痛作用影響了患者VAS評分，故未見明顯差異。

此外，本研究還發(fā)現，實驗組患者術后PCA使用時間、術后首次下床活動及腸道排氣時間、住院時間、惡心嘔吐不良反應發(fā)生率均低于對照組，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，提示通過糖皮質激素類藥物的術前干預，對剖宮產患者術后康復起到了積極的促進作用；有研究表明糖皮質激素類藥物的小劑量使用，能夠在一定程度上減輕患者術后疼痛[11]；另外，Fujii等在2000年研究發(fā)現，糖皮質激素可能通過抑制前列腺素和內源性阿片肽類物質合成，抑制中樞神經部分功能，從而達到減少術后惡心嘔吐不良反應的發(fā)生。糖皮質激素類藥物可能就是通過以上機制協同地佐辛發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，并促進患者術后恢復。

剖宮產術后，因產婦體質、合并宮縮痛等多種因素存在，影響了患者康復質量。而地佐辛聯合糖皮質激素類藥物應用，能夠加強術后鎮(zhèn)痛效果、有助于產婦身體機能的恢復、促進乳汁分泌[12]，減少并發(fā)癥發(fā)生、抑制術后炎性應激，減輕了患者身體及經濟負擔。因此，術前有效合理的藥物干預及術后選擇性鎮(zhèn)痛藥物的使用能夠加強其實施效果。

地佐辛聯合糖皮質激素應用可提高術后鎮(zhèn)痛效果，減少術后不良反應發(fā)生率，促進剖宮產患者術后健康恢復，減少康復所需時間從而快速康復，值得臨床推廣。

[1]湯太清.“二孩政策”實施前后剖宮產率及剖宮產指征的變化分析[J].中國婦幼健康研究,2016,27(4):518-520.

[2]Nicholson A,Lowe M C,Parker J,etal.Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients[J].Br J Surg,2014,101(3):172-188.

[3]Ansari D,Gianotti L,Schr?der J,etal.Fast-track surgery: procedure-specific aspects and future direction[J].Langenbeck Aach Sugr,2013,398(1):29-37.

[4]朱弘宇,陳建玲.快速康復外科理念在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者的臨床應用[J].武漢大學學報(醫(yī)學版),2017,38(2):306-308.

[5]Zhu Y,Yang Y,Zhou C,etal.Using dezocine to prevent etomidate-induced myoclonus: a meta-analysis of randomized trials[J].Drug Des Devel Ther,2017,11:2163-2170.

[6]曹穎,欒海波.一例胃癌切除術圍手術期用藥的分析[J].中國婦幼健康研究,2016,27(S2):297-298.

[7]中國加速康復外科專家組.中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)[J].中華外科雜志,2016,54(6):413-418.

[8]Xiang Y,Ye W,Sun N,etal.Analgesic and sedative effects of dezocine and midazolam during vitrectomy[J].Curr Eye Res,2016,41(11):1460-1464.

[9]Liu R,Huang X P,Yeliseev A,etal.Novel molecular targets of dezocine and their clinical implications[J].Anesthesiology,2014,120(3):714-723.

[10]胡韻佳,全順姬,李志高,等.地佐辛預防性鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡手術中的應用效果[J].上海醫(yī)學,2016,39(2):85-88.

[11]Alfonsi P,Slim K,Chauvin M,etal.Guidelines for enhanced recovery after elective colorectal surgery[J].Ann Fr Anesth Reanim,2014,33(5):370-384.

[12]熊志剛,鄭永順,劉曉峰.地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛對剖宮產產婦血清泌乳素濃度的影響[J].第三軍醫(yī)大學學報,2016,38(12):1462-1465.

[專業(yè)責任編輯：陳 寧]

Effectofdezocinecombinedwithglucocorticoidonpostoperativeanalgesiaandrehabilitationtimeofcesareansectionpatients

WEI Yan-ling1, LIU Fang1, YANG Min2

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,TangduHospitalofFourthMilitaryMedicalUniversity,ShaanxiXi’an710038,China; 2.DepartmentofAnesthesia,NorthwestWomenandChildrenHospital,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo investigate the effect of dezocine combined with glucocorticoid on postoperative analgesia and rehabilitation time of cesarean section patients.MethodsSixty patients receiving cesarean section and hospitalized in obstetrics and gynecology deparment of Tangdu Hospital of Fourth Military Medical University from January 2016 to February 2017 were selected and randomly divided into experimental group (n=30) and control group (n=30). Patients in the experimental group were given intravenous infusion with glucocorticoid at 2h before surgery (dexamethasone 10mg+physiological saline 100mL) and postoperative epidural analgesia pump treatment (dezocine 25mg+bupivacaine 150mg+physiological saline 50mL). Patients in the control group were given intravenous infusion with placebo at the same time (physiological saline 100mL) and postoperative epidural analgesia pump treatment (bupivacaine 150mg+physiological saline 50mL). Visual analogue scales (VAS) of patients in two groups at 1h, 6h, 12h and 24h after surgery were recorded respectively. Use time of postoperative patient controlled analgesia (PCA), time to get out of bed for the first time, gut exhaust time, length of stay and incidence of nausea and vomiting of patients in two groups were recorded.ResultsVAS at 1h, 6h and 12h after surgery of patients in the experimental group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (tvalue was 3.209, 3.601 and 3.369, respectively, allP<0.05). Use time of postoperative PCA, time to get out of bed for the first time, gut exhaust time, length of stay and incidence of nausea and vomiting of patients in the experimental group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (t/χ2value was -8.152, -5.875, -5.065, -5.705, 5.079 and 5.963, respectively, allP<0.05).ConclusionApplication of dezocine combined with glucocorticoid can improve postoperative analgesic effect, reduce incidence of adverse reactions after surgery and promote postoperative rehabilitation of cesarean section patients.

dezocine; glucocorticoid; rapid postoperative rehabilitation; analgesic; cesarean section

R719

A

1673-5293(2017)10-1245-03

2017-08-06

魏艷玲(1972—)，女，主治醫(yī)生，主要從事婦科腫瘤的診療工作。

劉 芳，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.027