王慰敏，馬 強，劉 睿，秦 皓，田紅燕，白桂芹

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院周圍血管科，陜西 西安 710061)

嵌合雜交手術系統(tǒng)在兇險性前置胎盤中的療效評價

王慰敏1，馬 強2，劉 睿1，秦 皓2，田紅燕2，白桂芹1

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院周圍血管科，陜西 西安 710061)

目的評估嵌合雜交手術系統(tǒng)在兇險性前置胎盤管理中的有效性及安全性。方法選擇2000年6月至2015年12月期間在西安交通大學第一附屬醫(yī)院治療的65例兇險性前置胎盤患者，分為嵌合組及對照組，嵌合組包括36例采用雜交嵌合系統(tǒng)進行治療的兇險性前置胎盤患者，對照組包括29例采用常規(guī)手術治療的兇險性前置胎盤患者。分別評估兩組患者術中失血量、血制品輸注量和圍手術期并發(fā)癥以及DIC發(fā)生率、ICU轉(zhuǎn)科率和新生兒結(jié)局與術后月經(jīng)量的改變。結(jié)果嵌合組術中失血量顯著少于對照組[(615.50±357.14)mL vs (2 120.83±1671.55)mL]，嵌合組術中紅細胞輸注量顯著少于對照組[(438.52±326.33)mL vs (821.66±441.41)mL]；兩組患者在術后發(fā)熱發(fā)生率(36.1% vs 37.9%)、下肢疼痛發(fā)生率(22.2% vs 20.6%)、下肢深靜脈血栓發(fā)生率(8.3% vs 10.3%)、術后月經(jīng)恢復時間[(112±11)天 vs (106±13)天]與經(jīng)量恢復正常比例(83.3% vs 87.5%)、潮熱盜汗發(fā)生率(6.8% vs 6.3%)、距離術后第一次性生活開始時間間隔[(102±25)天 vs (98±31)天]之間未發(fā)現(xiàn)存在差異(P>0.05)。結(jié)論嵌合雜交系統(tǒng)與傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術比較，能有效降低兇險性前置胎盤患者術中、術后發(fā)生率，且不增加母嬰不良預后結(jié)局的發(fā)生。

剖宮產(chǎn)術；嵌合雜交系統(tǒng)；兇險性前置胎盤；子宮動脈栓塞術

兇險性前置胎盤指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入[1]。兇險性前置胎盤需手術終止妊娠，常規(guī)剖宮產(chǎn)入路恰為子宮瘢痕部位，胎盤附著于此并伴有植入時在手術過程中會發(fā)生難以控制的大出血，嚴重威脅母兒生命。過去此病的死亡率高達80%，近年隨著剖宮產(chǎn)手術技術和產(chǎn)科危重癥搶救技術的提高，其死亡率雖然已得到控制，但是還徘徊在10%～20%[2]。隨著雜交手術觀念的建立，子宮動脈栓塞術治療產(chǎn)后出血日漸成熟，已成為搶救產(chǎn)后出血患者的一線治療措施。本研究對產(chǎn)科介入嵌合雜交系統(tǒng)在兇險性前置胎盤中管理的臨床資料進行分析，探討該法的安全性及有效性。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究回顧性分析了2000年6月至2015年12月期間在西安交通大學第一附屬醫(yī)院進行治療的65例兇險性前置胎盤患者。根據(jù)是否進行產(chǎn)科聯(lián)合介入栓塞治療，將其分為嵌合組與對照組，36名患者被納入嵌合組，29名患者被納入常規(guī)組。我們在術后1年對保留子宮的46例患者進行了隨訪。兇險性前置胎盤診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》 第8版教科書[1]。本研究獲得西安交通大學倫理委員會的批準(批準號：2016-115)，所有患者在接受治療時均充分知情并簽署知情同意書。

1.2手術方法

雜交嵌合系統(tǒng)由產(chǎn)科、介入科、麻醉科、新生兒科醫(yī)師共同在雜交手術室完成。麻醉科醫(yī)師行中心靜脈置管，開放靜脈通路。介入科醫(yī)師在局麻下Seldinger法穿刺雙側(cè)股動脈，置入5F血管鞘(Cordis CorPoration,EuroPaN.V.,Netherlands)。應用RoadmaP技術將Cobra2導管(TERUMO CORPORATION,TOKYO,JAPAN or Cook,Bloomington,IN USA)分別置入雙側(cè)子宮動脈備用。根據(jù)血管造影機上給出的X線透視時間和皮膚X線吸收劑量，皮膚吸收劑量面積乘積，記錄為胎兒在母體內(nèi)所接收X線輻射的劑量和時間。 產(chǎn)科醫(yī)師在全麻下行子宮體部剖宮產(chǎn)，娩出胎兒，胎兒娩出斷臍后，將胎盤側(cè)臍帶鉗夾，紗布壓迫創(chuàng)面。注意此時禁用縮宮藥物；禁止剝離胎盤；介入科醫(yī)師以最短時間行超選擇雙側(cè)子宮動脈栓塞。栓塞劑應用PVA顆粒(1000μm)(Cook,Bloomington，IN USA)，栓塞成功標準為子宮動脈完全不顯影。術后應用Proglide血管縫合器縫合穿刺口(Abott CorP，in USA)。產(chǎn)科醫(yī)師剝離胎盤，根據(jù)出血及子宮收縮情況決定縫合子宮或行子宮次全切除。對照組采用常規(guī)手術治療，術前充分備血，子宮切開位置根據(jù)術中情況確定，胎兒娩出后根據(jù)出血量、生命體征等決定縫合子宮或行子宮捆綁術或行子宮次全切除術。子宮動脈栓塞前后數(shù)字減影血管造影圖像如下(圖1)。

圖1數(shù)字減影下子宮動脈栓塞前后對比

Fig.1 Results before and after uterine artery embolism under DSA

1.3術后處理

手術結(jié)束后，根據(jù)患者術中出血情況及生命體征，決定轉(zhuǎn)入ICU進一步治療或返回產(chǎn)科病房恢復。術后下肢制動24小時，于術后12小時開始給予低分子肝素抗凝治療，4 100IU，皮下注射，一日一次。術后24小時開始雙下肢氣壓治療，防止下肢靜脈血栓形成。產(chǎn)后42天門診隨訪，包括婦科檢查、盆腔B超，必要時行雙下肢血管超聲檢查。

1.4研究內(nèi)容

分析兩組孕婦的胎盤植入情況、術中出血量、輸血量、術中和術后并發(fā)癥情況，以及胎兒射線暴露時間和劑量、新生兒 Apgar 評分。根據(jù)數(shù)字減影血管造影機上顯示的透視時間和皮膚 X 射線吸收劑量，記錄胎兒所接收X射線輻射的時間和劑量。術后1年通過電話隨訪了解未切除子宮患者的下肢疼痛情況、術后月經(jīng)恢復情況(包括恢復時間間隔及經(jīng)量恢復情況)、潮熱盜汗等更年期癥狀發(fā)生情況、術后第一次性生活開始時間與手術間隔。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，正態(tài)分布者采用成組t檢驗，非正態(tài)分布者采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或 Fisher精確概率法。采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05判定為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

所有患者均為單胎妊娠，平均年齡為(34.2±6.1)歲。平均孕次為(3.1±1.2)次，平均產(chǎn)次為(2.0±1.3)次。平均妊娠孕周為(33.9±4.6)周，43例(66.2%)患者既往有人工流產(chǎn)史，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)為(2.4±1.8)次，同時有37名(56.9%)患者合并有胎盤植入。兩組研究對象在年齡、終止妊娠的孕周、孕產(chǎn)次、人流史、剖宮產(chǎn)次數(shù)以及是否合并胎盤植入上均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。兇險性前置胎盤患者合并胎盤植入切除子宮后的病理組織切片如圖2所示。

表1 研究對象的基線資料

注：紅色箭頭所指為植入胎盤中的絨毛組織

2.2 術中情況

術中所有患者的平均失血量為(1 658.76±1 149.37)mL，嵌合組術中失血量顯著少于對照組(P<0.05)。嵌合組合并胎盤植入患者平均失血量顯著少于對照組(P<0.05)。兩組患者在術中紅細胞懸浮液、血漿的使用上亦存在顯著差異(P<0.05)，對照組術中血制品輸注量顯著多于嵌合組。兩組患者在冷沉淀的輸注量少未見差異。對照組術中子宮切除率顯著高于嵌合組(P<0.05)。有12例患者的膀胱在術中受到損傷。對照組術中膀胱損失發(fā)生率為31.1%，嵌合組發(fā)生率為8.3%(P<0.05)。嵌合組的手術時間顯著長于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 術中并發(fā)癥及血制品輸注及子宮切除情況

2.3術后并發(fā)癥及住院日

術后1周內(nèi)24名患者出現(xiàn)發(fā)熱，14名患者出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)下肢疼痛，5名患者并發(fā)下肢靜脈血栓形成。給予對癥治療后上述癥狀均解除。兩組患者上述并發(fā)癥的發(fā)生率之間無明顯差異(P>0.05)。對照組有4名患者發(fā)生DIC，嵌合組無患者出現(xiàn)DIC，對照組DIC發(fā)生率顯著高于嵌合組(P<0.05)。術后共有38名患者轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護室，嵌合組ICU轉(zhuǎn)科率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。另外，對照組術后ICU平均住院日及術后總住院日均顯著長于嵌合組(均P<0.05)，見表3。

表3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院日Table 3 Postoperative complications and hospital stay[n(%),±S]

2.4 新生兒結(jié)局預后

2組患者共分娩存活新生兒65例。兩組孕婦娩出的新生兒體重、新生兒科轉(zhuǎn)科率、Apgar評分之間比較均未發(fā)現(xiàn)顯著差異(P>0.05)，見表4。

表4 新生兒預后結(jié)局特點

2.5 術中射線暴露情況

新生兒暴露所受到的射線均量占射線總量的6.3%～38.9%，孕婦所受到輻射的平均射線劑量占總射線量的21.5%，胎兒透視時間為102s，胎兒所受射線量為17.66mGy,點透視時間為580s，總射線量為94.5mGy。

2.6術后隨訪情況

術后1年內(nèi)共對46例患者進行了隨訪(隨訪對象為保留子宮的患者，7名患者失訪)。隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者的術后月經(jīng)恢復時間間隔及經(jīng)量恢復情況、潮熱盜汗發(fā)生情況、術后第一次性生活開始時間與手術間隔等指標間對比無明顯差別(P>0.05)，見表5。

表5 術后1年隨訪情況

3討論

3.1兇險性前置胎盤的危害

隨著我國“全面二孩”政策的廣泛開放，越來越多的家庭計劃生育二胎。由于多年前對剖宮產(chǎn)可提高母胎安全性等其他優(yōu)越性的不正確認識及其他社會因素的影響，導致目前我國的剖宮產(chǎn)率高達50%[3]。前次剖宮產(chǎn)的女性此次妊娠發(fā)生兇險性前置胎盤的風險顯著增加。兇險性前置胎盤導致難治性產(chǎn)后出血、DIC、休克，是造成孕產(chǎn)婦死亡主要原因。 剖宮產(chǎn)術是目前兇險性前置胎盤終止妊娠的主要方法，因為胎盤附著于子宮下段，血竇極為豐富，如并發(fā)植入，常會導致難以控制的產(chǎn)后出血、凝血功能異常，甚至嚴重危及產(chǎn)婦及胎兒的生命安全[1]。在過去，兇險性前置胎盤常需通過切除子宮來控制術中出血量。對于出血量不多的患者，常將胎盤留置在原處以避免徒手盲目剝離胎盤造成的醫(yī)源性產(chǎn)后出血。

3.2兇險性前置胎盤的一般診療方法

對可疑診斷為兇險性前置胎盤的患者，常規(guī)的處理方案為擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。然而，難治性產(chǎn)后出血及較高的子宮切除率是目前比較棘手的問題。兇險性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術后給予常規(guī)的促宮縮治療并不能有效的增強宮縮達到減少出血的目的。嚴重產(chǎn)后出血的傳統(tǒng)治療方法為介入下雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術或子宮切除術。剖宮產(chǎn)術后雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術會導致產(chǎn)婦的繼發(fā)性創(chuàng)傷且對術者的技術水平有較高要求，手術的失敗率高達50%，且可能存在其他嚴重的并發(fā)癥[4]。發(fā)生產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦大多為青年女性，切除子宮可能會導致其內(nèi)分泌功能發(fā)生紊亂，影響女性生理及心理健康。隨著介入栓塞技術的日益成熟，通過盆腔動脈栓塞術治療產(chǎn)科難治性出血的成功率已達90%以上[5]。對于兇險性前置胎盤患者發(fā)生的難治性產(chǎn)后出血，當保守治療無效時，超選擇性子宮動脈栓塞術可以有效減少出血。

3.3兇險性前置胎盤的嵌合式診療系統(tǒng)評估

通過回顧世界各地兇險性前置胎盤的治療方案以及結(jié)合我院的臨床經(jīng)驗，建立了兇險性前置胎盤圍術期管理的多學科協(xié)作嵌合式雜交系統(tǒng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)嵌合組患者術中出血量顯著少于對照組，且術中血制品輸注量顯著少于對照組。嵌合組子宮切除率及膀胱損傷發(fā)生率亦低于對照組。但是，嵌合組手術時間長于對照組。

對兇險性前置胎盤患者術前一般狀況的充分評估對治療方案的選擇起重要作用。單一超聲檢查對兇險性前置胎盤診斷的特異性及靈敏性均較差，采用超聲、核磁共振(MRI)、血清甲胎蛋白(AFP)多種手段聯(lián)合診斷可以降低單一超聲檢查靈敏度和特異度不足造成的漏診和誤診。在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)符合以下2項及以上者多提示胎盤植入可能較大[6]：①胎盤增厚；②胎盤內(nèi)部見到形態(tài)不規(guī)則及大小不同的液性暗區(qū)伴有豐富的血流信號；③胎盤后方的肌層低回聲帶消失或衰減。但超聲不能測量胎盤侵入肌層的深度。MRI能顯示子宮輪廓，并通過不均勻信號的表現(xiàn)確定前置胎盤的侵入情況。MRI診斷前置胎盤和胎盤植入的靈敏度、特異度和準確性分別為85%, 80%和82%,陽性預測值和陰性預測值分別為79%和86%[7]。對于胎盤植入患者而言，由胎兒產(chǎn)生的AFP因子宮胎盤界面異常而進入母體血液循環(huán)中。孕婦血清AFP升高，考慮胎盤植入時要排除胎兒畸形和絨毛出血的可能。但是單一AFP升高缺乏特異性，應結(jié)合超聲和MRI綜合分析。通過嚴謹?shù)匦g前評估確定的具體的手術方案，可以在保障患者安全的的前提下合理優(yōu)化醫(yī)療資源。

介入治療通常很少引起近期或遠期的并發(fā)癥。從射線暴露的角度來看[8]，當射線劑量達到200～300cGy，卵巢功能或多或少可能會受到短期或長遠的損害。本研究中檢測到的射線暴露劑量遠遠低于損傷閾值，且在隨后的隨訪過程中也未發(fā)現(xiàn)因為介入手術導致卵巢功能衰減的表現(xiàn)。Brent等[9]的研究發(fā)現(xiàn)當環(huán)境中射線劑量少于200mGy,不會增加胎兒畸形發(fā)生的風險。嵌合組介入術中胎兒受到的射線劑量在安全范圍之內(nèi)，不會對胎兒及出生后新生兒的身體健康造成明顯影響。除了切除子宮的患者外，兩組患者在術后3個月月經(jīng)均來潮。86.8%的患者的月經(jīng)量恢復到了孕前水平，保留子宮的患者未出現(xiàn)閉經(jīng)或新發(fā)的月經(jīng)不調(diào)，只有3例患者在術后半年出現(xiàn)潮熱、盜汗等表現(xiàn)，但在術后1年相關癥狀消失。所有的患者在術后3個月均恢復其性生活，有3名患者有一定程度性欲減退的表現(xiàn)。分娩后42日后對新生兒進行常規(guī)查體、血常規(guī)、肝功及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，均未見明顯異常，在術后1年隨訪中亦未見到新生兒健康狀況異常表現(xiàn)。

總之，同傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術相比，嵌入式雜交手術在兇險性前置胎盤的處理上可以減少術中出血量，降低子宮切除率。另外，嵌入式雜交手術方式并不增加患者術中及術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率，可以作為兇險性前置胎盤治療的安全、有效的方法。

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[專業(yè)責任編輯：張忠明]

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Therapeuticeffectofhybridsysteminperniciousplacentaprevia

WANG Wei-min1, MA Qiang2, LIU Rui1, QIN Hao2, TIAN Hong-yan2, BAI Gui-qin1

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology, 2.PeripheralVascularDepartment,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of hybrid system in management of pernicious placenta previa.MethodsBetween June 2000 and December 2015, 65 women with pernicious placenta previa treated in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University were selected and divided into hybrid group and control group. The hybrid groups included 36 cases treated with hybrid system, while the control group included 29 cases treated with routine operation. The amount of blood loss during operation, blood products transfusion, perioperative complications, DIC incidence, ICU transfer incidence, perinatal outcome, and menstruation change after operation were evaluated respectively.ResultsThe amount of blood loss during operation was significantly less in the hybrid group than that in the control group (615.50±357.14mL vs 2 120.83±1 671.55mL), and red blood cell transfusion for the hybrid group was obviously less than that for the control group (438.52±326.33mL vs 821.66±441.41mL). Two groups were not significantly different in incidence of postoperative fever (36.1% vs 37.9%), lower limbs pain (22.2% vs 20.6%), thrombosis (8.3% vs 10.3%), menstruation recover after operation (112±11days vs 106±13days, proportion of volume recover to normal (83.3% vs 87.5%), hot flashes and night sweats (6.8% vs 6.3%), and interval from first sexual intercourse to operation (102±25days vs 98±31days) (allP>0.05).ConclusionCompared with conventional cesearan section, hybrid system can effectively reduce the incidence of pernicious placenta previa during operation and after operation, and adverse maternal and neonatal prognosis will not increase.

cesarean section; hybrid system; pernicious placenta previa; uterine artery embolization

R714.2

A

1673-5293(2017)10-1232-04

2017-03-28

西安交通大學臨床新技術資助項目(項目編號：XJLS-2015-021)；西安交通大學中央高校基本科研業(yè)務費資助項目(項目編號：1191320110)；西安交通大學第一附屬醫(yī)院院基金資助項目(項目編號：YK201528)

第一作者：王慰敏(1978—)，女，副主任醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科相關疾病、危重產(chǎn)科診療工作；并列第一作者：馬 強(1979—)，男，主治醫(yī)師，主要從事周圍血管疾病診療工作。

白桂芹，主任醫(yī)師/博士生導師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.023