馬素平 趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (河南 鄭州， 450000)

益氣活血利水方聯(lián)合逐水膏腧穴貼敷治療氣虛血瘀型肝硬化腹水臨床研究*

馬素平 趙文霞△

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (河南 鄭州， 450000)

目的：觀察益氣活血利水方聯(lián)合逐水膏腧穴貼敷治療氣虛血瘀型肝硬化腹水的臨床療效。方法99例氣虛血瘀型肝硬化腹水患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組50例、對(duì)照組49例，對(duì)照組患者給予西醫(yī)綜合治療，試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服中藥益氣活血利水方湯劑并用逐水膏腧穴貼敷，療程1月，隨訪3月。觀察患者腹水量(超聲檢測(cè))、中醫(yī)證候、癥狀積分、血清總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清白蛋白(Alb)等指標(biāo)。結(jié)果治療后與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者在消退腹水、減小腹圍、中醫(yī)證候積分及總體療效方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在降低ALT、AST、TBil及升高Alb水平方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論益氣活血利水方聯(lián)合逐水膏腧穴貼敷可提高氣虛血瘀型肝硬化腹水患者臨床療效，安全性好。

肝硬化腹水；氣虛血瘀型；益氣活血利水方；逐水膏

腹水是肝硬化失代償期最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，是多種慢性肝損害動(dòng)態(tài)發(fā)展的嚴(yán)重階段，是嚴(yán)重危害人們健康的頑癥之一。肝硬化腹水患者的治療主要是控制原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上減輕腹水壓迫癥狀，并預(yù)防病情反復(fù)。中醫(yī)辨證論治運(yùn)用扶正祛邪的方法治療本病，可達(dá)標(biāo)本兼治之效，有利于病情長(zhǎng)期穩(wěn)定。益氣活血利水方聯(lián)合逐水膏腧穴貼敷是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作及學(xué)位指導(dǎo)老師趙文霞教授治療氣虛血瘀型肝硬化腹水的臨證經(jīng)驗(yàn)方法，將其驗(yàn)之臨床，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 99例患者來(lái)自于2014年9月至2015年6月河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科門(mén)診和住院患者。臨床診斷均符合2011年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》氣虛證、血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。按照知情同意原則及就診先后順序隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組49例，男26例，女23例；年齡平均(47.29±8.60)歲；病程平均(3.80±1.73)年；大量腹水22例，中等量26例，少量1例。試驗(yàn)組50例，男28例，女22例；年齡平均(47.16±7.08)歲；病程平均(3.78±1.95)年；大量腹水24例，中等量26例，少量0例。兩組患者在性別、年齡、病程、腹水量等方面比較，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療。限鈉、水，按螺內(nèi)酯片100mg、呋塞米片40mg比例應(yīng)用利尿劑，若Alb<25g/L、每日可靜脈輸注人血白蛋白10g，常規(guī)護(hù)肝，祛除病因治療。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服益氣活血利水方湯劑聯(lián)合逐水膏腧穴貼敷。

1.2.2 益氣活血利水方組成及應(yīng)用 基礎(chǔ)方：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、土元、生牡蠣、澤蘭、大腹皮、厚樸、枳實(shí)、雞內(nèi)金、防己、桔梗、炙甘草。加減：兼見(jiàn)身目尿黃、煩熱口苦、大便秘結(jié)或溏垢，選加茵陳、梔子、大黃、椒目；兼見(jiàn)面色蒼黃或晄白、畏寒肢冷，加干姜、桂枝；兼見(jiàn)口干不欲飲、心煩失眠、鼻衄齒衄，加藕節(jié)炭、蘆根、知母。水煎服，1劑/d，早晚兩次分服，每次200ml。

1.2.3 逐水膏制備和腧穴貼敷方法 逐水膏主要由甘遂、萊菔子、漢防己、地龍、冰片等組成，應(yīng)用蜂蜜、溫水和透皮促進(jìn)劑調(diào)和，制成10cm×8cm、厚0.3cm放置于敷貼劑中備用；選用腧穴：神闕、關(guān)元、水分、氣海、天樞，1次/d，每次保留4～6小時(shí)。敷貼如出現(xiàn)紅疹、痙攣等不良反應(yīng)，可予對(duì)癥處理或停止貼敷。

1.3 療程與隨訪 1個(gè)月為1療程，均治療1個(gè)療程。有效者隨訪3個(gè)月。隨訪期僅予基礎(chǔ)的西藥治療。

1.4 觀察指標(biāo) 主要療效指標(biāo)：腹水量(超聲檢測(cè))；次要療效指標(biāo)：中醫(yī)證候積分、癥狀積分、血清TBil、ALT、AST、Alb。

1.5 療效與安全性評(píng)價(jià) 腹水量B超評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《超聲醫(yī)學(xué)》[3]；腹圍療效評(píng)價(jià)，總體療效評(píng)價(jià)參考國(guó)家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[2]及中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《肝硬化腹水中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》[1]制定。 ①有效Ⅰ級(jí)：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查呈陰性，主要癥狀消失，無(wú)明顯腹脹，24h尿量1500mL以上，大便通暢，納食和平時(shí)一樣；體重恢復(fù)腹水前水平。②有效Ⅱ級(jí)：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%，癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，24h尿量1000mL以上，大便通暢，納食較前增加，肛門(mén)排氣尚可，體重減輕2kg以上或腹圍縮小>5 cm。③有效Ⅲ級(jí)：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少<50%，癥狀略有改善，腹脹略減輕，24h尿量不足1000mL，大便干結(jié)或溏薄改善、次數(shù)1～3次/天，納食一般，肛門(mén)排氣少，體重有所減輕但<2kg或腹圍縮小3～5cm。④無(wú)效：腹水、體重、腹圍、癥狀、輔助檢查無(wú)改善或加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較

與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，★P<0.05。

2.2 兩組患者治療后腹水療效分級(jí)情況 見(jiàn)表2 。

表2 兩組患者治療后腹水療效比較 [n(%)]

秩和檢驗(yàn)：Z=-2.316，★P=0.021

2.3 兩組患者治療后腹圍療效分級(jí)情況 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后腹圍療效分級(jí)比較 [n(%)]

秩和檢驗(yàn)：Z=-2.301，★P=0.021。

2.4 兩組患者治療前后總體療效評(píng)價(jià)情況 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后總體療效比較 [n(%)]

秩和檢驗(yàn)：Z=-2.275，★P=0.023。

2.5 兩組患者治療前后肝功能變化情況 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后肝功能比較

與對(duì)照組治療后比較，★P<0.05

2.6 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀體征積分情況 見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后癥狀體征積分比較

與本組治療前比較，△P<0.05，▲P<0.01，與對(duì)照組治療后比較， ★P<0.05。

2.7 不良反應(yīng) 兩組患者治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。敷貼前后未見(jiàn)明顯過(guò)敏現(xiàn)象。

3 討論

腹水是肝硬化失代償期患者常見(jiàn)病癥之一，也是提示肝臟代償能力及判斷病情預(yù)后的重要指標(biāo)之一。肝硬化腹水患者出現(xiàn)腹水2年內(nèi)的病死率為40%，而頑固性腹水和自發(fā)性腹膜炎患者的預(yù)后更差[4]。肝硬化腹水的形成主要與門(mén)靜脈高壓、血漿膠體滲透壓降低、淋巴液生成增多及回流障礙、激素及體液因子的代謝異常等因素有關(guān)。目前肝硬化腹水的治療主要是在積極治療原發(fā)病、控制水(800～1000ml/l)和鈉鹽(5g/d食鹽)攝入的基礎(chǔ)上，應(yīng)用利尿藥物，輸注人血白蛋白或血漿以提高膠體滲透壓，促進(jìn)腹水消退。對(duì)于難治性腹水常需采用排放腹水，腹水濃縮回輸，經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流術(shù)，甚至肝移植等方法[5]。通過(guò)上述綜合治療后，多數(shù)患者腹水可有效控制，但仍有部分患者療效較差，腹水易反復(fù)發(fā)作。長(zhǎng)期使用利尿劑可造成電解質(zhì)紊亂、腎損害，門(mén)體分流術(shù)增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)。肝臟供體來(lái)源有限，且費(fèi)用昂貴，使得肝移植更不能普及。基于上述情況，加強(qiáng)肝硬化腹水治療的療效研究，發(fā)揮中西結(jié)合優(yōu)勢(shì)，尋找更加理想的治療方法意義重大。

肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”病范疇。趙文霞教授認(rèn)為肝硬化腹水病位在肝，涉及肺脾腎，其發(fā)生多由機(jī)體正氣虛弱，各種致病因素侵襲，克伐肝脾，久而及腎。責(zé)之脾者，脾不能化生氣血，輸布精微以濡養(yǎng)臟腑，土敗則水濕泛溢，停聚腹中；責(zé)之肝者，肝瘀血日久，血行不利，化而為水，清濁相混，停聚中焦；責(zé)之腎者，腎精氣衰憊，開(kāi)闔失司，水道不利。因?yàn)榉沃餍兴?，參與全身水液代謝，為“水之上源”，同時(shí)肺主氣，肺功能失常，也會(huì)導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停，影響腹水產(chǎn)生。諸因相合，與氣滯、血瘀、水濕諸邪相膠結(jié)，結(jié)聚腹中，終成鼓脹頑疾。本病總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜之證，肝脾腎虧虛為本，氣血水搏為標(biāo)。趙文霞教授提出正虛以脾虛為本，邪結(jié)以瘀血為要，脾(氣)虛血瘀為鼓脹病機(jī)之主線，貫穿病變始終。因此，益氣活血利水法是治療鼓脹病的核心治法，當(dāng)貫穿鼓脹病治療始終。趙文霞教授認(rèn)為，鼓脹病中腹部為諸邪結(jié)聚之地，內(nèi)服藥物在病理后期常難以企及，患者腹部脹大如鼓，藥食難進(jìn)。因此，趙師積數(shù)十年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出肝硬化腹水二聯(lián)療法，即內(nèi)服中藥聯(lián)合外用中藥穴位貼敷治療。中藥外敷貼法可使有效成份直達(dá)病所，此外，還可將某些藥性峻猛無(wú)法內(nèi)服的藥物施于體表以提高臨床療效。

益氣活血利水方選用黨參、黃芪健脾益氣為君藥；黨參味甘、平，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)脾肺氣之效。黃芪味甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有健脾補(bǔ)中、固表利尿之效。黨參、黃芪合用，提高其健脾益氣利水之力。同時(shí)，氣旺有助于推動(dòng)血液運(yùn)行。白術(shù)味甘、苦、溫，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利尿之效，被前人譽(yù)為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”，暢中以調(diào)水濕之運(yùn)化。茯苓味甘淡平，歸心、脾、腎經(jīng)，具有健脾滲濕、利水消腫之效，滲下以利水之下瀉。土元，味咸寒，歸肝經(jīng)，具有破血逐瘀之效。牡蠣，味咸、微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，具有軟堅(jiān)散結(jié)之效。方中白術(shù)、茯苓健脾滲濕利尿，土元、牡蠣活血軟堅(jiān)共為臣藥。佐以枳實(shí)、厚樸、雞內(nèi)金化痰消積，大腹皮、澤蘭、防己利水消腫，桔梗宣肺以開(kāi)水之上源。使以炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾益氣、活血化瘀、消腫利水之效，契合肝硬化腹水氣虛血瘀、本虛標(biāo)實(shí)這一基本病機(jī)。

逐水膏則以具有攻水逐飲之功的甘遂為君藥，臣以地龍利水、通絡(luò)，防己祛風(fēng)行水；萊菔子消食化積、行滯除脹為佐藥，冰片辛苦引經(jīng)入藥。腧穴選用：神闕、關(guān)元、水分、氣海、天樞。神闕、關(guān)元、水分、氣海均為任脈要穴，神闕又為“氣會(huì)”，為任脈、沖脈循行之地，任督經(jīng)氣相通，共理人體諸經(jīng)百脈，沖為經(jīng)脈之海，神闕穴通過(guò)經(jīng)絡(luò)溝通內(nèi)外，網(wǎng)絡(luò)全身，在經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行與臟腑功能調(diào)節(jié)中起重要作用。關(guān)元為小腸募穴，天樞為大腸募穴，小腸主液，大腸主水。諸穴共用，疏通經(jīng)脈，推動(dòng)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)臟腑功能，從而發(fā)揮整體逐水作用?，F(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，這些腧穴均位于臍上下左右3寸范圍，臍部表皮角質(zhì)層最薄，皮下無(wú)脂肪組織，和筋膜、腹膜直接相連，利于藥物的透皮吸收，臍下腹膜有豐富的靜脈網(wǎng)，藥物透臍后，直接擴(kuò)散到靜脈網(wǎng)或腹下靜脈分支而進(jìn)入體循環(huán)，吸收速度快。肝硬化時(shí)門(mén)脈壓力增高，側(cè)支循環(huán)建立，臍周靜脈開(kāi)放，更有利于藥物通過(guò)該側(cè)支循環(huán)進(jìn)入血液。

本研究表明，本方法可減少氣虛血瘀型肝硬化腹水患者腹水量，減小腹圍，改善證候積分，改善臨床癥狀，提高總有效率；提高患者的蛋白水平，改善肝功能水平，安全性良好，值得進(jìn)一步深入研究與臨床推廣應(yīng)用。

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2016-04-16 編輯：肖明中)

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.01.011

河南省重點(diǎn)中醫(yī)學(xué)科(專(zhuān)科)學(xué)術(shù)帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目[No：豫中醫(yī)(2011)43號(hào)]；△通訊作者