鄧澤潤(rùn) 鄭嶸炅 唐 莉 魯曉擘 張躍新

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病中心 (新疆 烏魯木齊， 830011)

失代償期慢性乙型肝炎肝硬化患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析及預(yù)防策略

鄧澤潤(rùn) 鄭嶸炅 唐 莉 魯曉擘 張躍新

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病中心 (新疆 烏魯木齊， 830011)

目的：分析失代償期慢性乙型肝炎(CHB)肝硬化患者醫(yī)院感染的影響因素和預(yù)防策略，為減少醫(yī)院感染的發(fā)生提供臨床參考依據(jù)。方法回顧性分析2013年2月至2016年2月我院收治的104例失代償期CHB肝硬化患者的臨床資料，總結(jié)患者感染部位及病原菌構(gòu)成，通過(guò)單因素和多因素Logistic回歸分析法分析醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果104例失代償期CHB肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染21例(20.19%)，感染部位主要以呼吸系統(tǒng)和腹腔為主，分別占38.10%和28.57%；單因素分析結(jié)果顯示，年齡、肝功能分級(jí)、并發(fā)癥、血清白蛋白、侵入性操作、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、住院期間、白細(xì)胞與失代償期CHB肝硬化患者醫(yī)院感染密切相關(guān)(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，住院時(shí)間、侵入性操作、血清白蛋白、肝功能分級(jí)及預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論住院時(shí)間、侵入性操作、血清白蛋白、肝功能分級(jí)及預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是失代償期CHB肝硬化患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)合理應(yīng)用抗菌藥物，減少住院時(shí)間及侵入性操作，并改善患者的肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。

失代償期肝硬化；肝炎，乙型，慢性；醫(yī)院感染；危險(xiǎn)因素；預(yù)防策略

肝硬化為酒精性肝病、病毒性肝病等各種肝病發(fā)展的一個(gè)晚期階段，早期臨床癥狀無(wú)特異性，當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)感染、肝性腦病、腹水等并發(fā)癥時(shí)，則稱之為失代償期肝硬化[1]。失代償期肝硬化患者免疫力低下，住院期間常出現(xiàn)醫(yī)院感染，相較其他類型患者的感染癥狀更為嚴(yán)重，可造成病情急劇惡化，出現(xiàn)低血壓休克、肝臟功能急劇惡化等，出現(xiàn)醫(yī)院感染后還有可能加重相關(guān)并發(fā)癥如肝性腦病等，從而影響患者的治療效果及預(yù)后[2]。因此，預(yù)防和控制失代償期肝硬化患者醫(yī)院感染是臨床中的重要工作。本研究分析了失代償期CHB肝硬化患者醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其防范策略，旨在為減少此類患者醫(yī)院感染的發(fā)生提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2016年2月我院收治的104例失代償期CHB肝硬化患者作為研究對(duì)象，均符合病毒性肝炎防治方案中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除其他病毒性肝炎肝硬化或者藥物性肝炎，自身免疫性肝病，酒精性肝病等原因造成的肝硬化；排除伴有心力衰竭、尿毒癥、糖尿病等嚴(yán)重并發(fā)癥者。104例中男61例，女43例；年齡28～83歲，平均(57.2±8.6)歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)69例，C級(jí)35例。

1.2 研究方法 采取回顧性分析的方法，詳細(xì)記錄患者的性別、年齡等一般資料，肝功能Child-Pugh分級(jí)、感染病菌、生化實(shí)驗(yàn)檢查、微生物學(xué)檢驗(yàn)、并發(fā)癥、感染部位等病情病史，侵入性操作、抗菌藥物應(yīng)用、住院時(shí)間等情況。參照衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)對(duì)患者進(jìn)行診斷[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析法分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生情況 見(jiàn)表1。104例失代償期慢性乙型肝炎肝硬化患者中發(fā)生醫(yī)院感染21例，醫(yī)院感染率為20.19%；其中感染部位主要以呼吸系統(tǒng)和腹腔為主，分別占38.10%和28.57%。

表1 醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比

2.2 病原菌分布 見(jiàn)表2。21例患者共檢出病原菌24株，其中主要是以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌為主，分別占29.17%、20.83%和16.67%。

表2 醫(yī)院感染病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 多因素Logistic回歸分析 見(jiàn)表3。將醫(yī)院感染作為因變量，年齡、肝功能分級(jí)、并發(fā)癥、血清白蛋白、侵入性操作、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、住院時(shí)間、白細(xì)胞作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，住院時(shí)間、侵入性操作、血清白蛋白、肝功能分級(jí)及預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是失代償期慢性乙型肝炎肝硬化患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 醫(yī)院感染多因素Logistic回歸分析

2.4 單因素分析 見(jiàn)表4。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、肝功能分級(jí)、并發(fā)癥、血清白蛋白、侵入性操作、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、住院時(shí)間、白細(xì)胞與失代償期CHB肝硬化患者醫(yī)院感染密切相關(guān)(P<0.05)。

3 討論

近幾年，對(duì)住院患者醫(yī)院感染已經(jīng)受到臨床廣泛重視，并積極采取各種有效措施以減少患者醫(yī)院感染的發(fā)生，不過(guò)由于治療需要、患者自身因素等，如侵入性操作以及免疫抑制劑、激素、抗生素等藥物的大量使用等，醫(yī)院感染發(fā)生率并未明顯降低[5]。失代償期CHB肝硬化患者是醫(yī)院感染的高發(fā)群體，彭華軍等[6]的研究中，乙肝肝硬化失代償期患者醫(yī)院感染率為18.7%；羅靈和等[7]的研究中，乙肝肝硬化失代償期患者醫(yī)院感染率為21.3%.本研究中，104例失代償期CHB肝硬化患者中發(fā)生醫(yī)院感染21例，醫(yī)院感染率為20.19%，與上述研究結(jié)果基本一致。鐘彥等[8]的研究中指出，醫(yī)院感染率為在1.12%～6.23%。提示乙型肝炎肝硬化失代償期患者的醫(yī)院感染率要明顯高于平均醫(yī)院感染率。

臨床相關(guān)研究顯示[9]，失代償期CHB肝硬化醫(yī)院感染患者的感染部位以呼吸道、腹腔、泌尿道、血液和胃腸道為主。本研究中，患者感染部位以呼吸系統(tǒng)和腹腔為主，分別占38.10%和28.57%。這與臨床相關(guān)研究結(jié)果基本一致[10]。提示失代償期CHB肝硬化醫(yī)院感染患者更較容易出現(xiàn)呼吸道和腹腔感染。本研究中共檢出病原菌24株，其中主要是以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌為主，這與多數(shù)臨床研究結(jié)果一致[11]。主要原因?yàn)槭Т鷥斊贑HB肝硬化醫(yī)院感染患者的病原菌主要是來(lái)自于腸道中，而腸道病原菌又以大腸埃希菌等腸道定植菌為主，因而失代償期CHB肝硬化醫(yī)院感染患者主要致病菌為革蘭陰性菌[12]。孫蘭芳等[13]的研究指出，年齡、住院時(shí)間、肝硬化病史、從事體力勞動(dòng)、飲酒史、蛋白質(zhì)攝入、并發(fā)癥、白細(xì)胞、血清白蛋白等因素是失代償期肝硬化患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素。本研究中，年齡、肝功能分級(jí)、并發(fā)癥、血清白蛋白、侵入性操作、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、住院時(shí)間、白細(xì)胞與失代償期慢性乙型肝炎肝硬化患者醫(yī)院感染密切相關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間、侵入性操作、血清白蛋白、肝功能分級(jí)及預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是失代償期CHB肝硬化患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與臨床相關(guān)研究相近[14]。

表4 失代償期CHB肝硬化患者醫(yī)院感染單因素分析

隨著住院時(shí)間增加，患者接觸病原菌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因而交叉感染造成的醫(yī)院感染的發(fā)生幾率越高。臨床中，導(dǎo)尿管、鼻飼管、內(nèi)鏡檢查、三腔雙囊管、腹腔穿刺等均是失代償期肝硬化患者遇到的常見(jiàn)侵入性操作，可造成黏膜、皮膚、組織等損傷，機(jī)體失去了保護(hù)屏障，增加了病原菌侵入機(jī)會(huì)。本研究中，血清白蛋白<30g/L的失代償期慢性乙型肝炎肝硬化患者醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于≥30g/L患者。血清白蛋白主要是由肝臟合成，在機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、代謝物質(zhì)運(yùn)輸以及維持血液膠體滲透壓等方面起著重要作用，在營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能嚴(yán)重降低等狀況下，血清白蛋白水平會(huì)明顯降低。營(yíng)養(yǎng)狀況較差時(shí)，患者抵抗能力下降，當(dāng)病原菌入侵后極易誘發(fā)醫(yī)院感染[15]。而肝臟為機(jī)體主要解毒場(chǎng)所，肝功能越差，其解毒能力越差，肝硬化患者體內(nèi)毒素?zé)o法及時(shí)有效代謝，造成毒素長(zhǎng)時(shí)間的累積，對(duì)患者其他器官組織功能造成不良影響，減弱了患者自身抵抗能力，從而容易出現(xiàn)醫(yī)院感染。臨床中，不合理抗菌藥物應(yīng)用或者抗菌藥物濫用，能夠?qū)е禄颊吣c道內(nèi)菌群紊亂，造成耐藥菌株增多，不但影響了治療效果，而且增加了醫(yī)院感染率。

對(duì)于失代償期CHB肝硬化患者要盡量減少住院時(shí)間，當(dāng)患者恢復(fù)滿意時(shí)，可安排其出院，從而最大程度減少交叉感染；同時(shí)，對(duì)于住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，要加強(qiáng)病房的消毒管理，做好監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)以及病房空氣等消毒。要合理使用各種抗菌藥物，必須嚴(yán)格掌握患者用藥指征，減少多種抗菌藥物聯(lián)用。對(duì)于血清白蛋白較低患者，要及時(shí)調(diào)整飲食，多給予富含維生素、蛋白質(zhì)類食物，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)自身抵抗能力。同時(shí)，失代償期CHB肝硬化患者醫(yī)院感染部位主要是以呼吸道為主，因此要做好患者口腔等日常護(hù)理，保證患者口腔衛(wèi)生。

綜上所述，住院時(shí)間、侵入性操作、血清白蛋白、肝功能分級(jí)及預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是失代償期CHB肝硬化患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)合理應(yīng)用抗菌藥物，減少住院時(shí)間及侵入性操作，并改善患者的肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。

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，2016-08-29 編輯：黃育華)

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.01.012