吳苑華 胡萍香 肖小鵬 楊綠敏

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，深圳市中醫(yī)院超聲影像科 (廣東 深圳， 518033)

·影像學(xué)診斷·

瞬時(shí)彈性成像聯(lián)合聲觸診組織量化技術(shù)診斷慢性HBV攜帶者肝纖維化與病理的對(duì)照性研究*

吳苑華 胡萍香△肖小鵬 楊綠敏

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，深圳市中醫(yī)院超聲影像科 (廣東 深圳， 518033)

目的：探討瞬時(shí)彈性成像聯(lián)合聲觸診組織量化技術(shù)對(duì)慢性HBV攜帶者肝纖維化的診斷及與病理結(jié)果的相關(guān)性。方法選擇120例慢性HBV攜帶者，分別采用瞬時(shí)彈性成像和聲觸診組織量化技術(shù)對(duì)受試者進(jìn)行檢測(cè)，并與病理檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果采用聲觸診組織量化技術(shù)檢測(cè)結(jié)果顯示，慢性HBV攜帶者肝剪切波速隨病理纖維化分期的增加而逐步增高；采用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢測(cè)結(jié)果示隨著肝纖維化程度的加重，肝臟組織硬度值逐漸升高。由此推斷，肝剪切波速度和肝臟組織硬度值越大，肝纖維化程度往往越重。兩者聯(lián)合應(yīng)用，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均較單一檢測(cè)技術(shù)高，表明兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于肝纖維化具有更高的診斷價(jià)值。結(jié)論瞬時(shí)彈性成像和聲觸診組織量化技術(shù)可無(wú)創(chuàng)性地反映肝組織的彈性硬度，兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠提高診斷的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性，為臨床診斷和治療肝纖維化提供更有價(jià)值的信息。

瞬時(shí)彈性成像；聲觸診組織量化技術(shù)；肝纖維化；病理；相關(guān)性

AbstractObjective:To investigate the relationship between technical diagnosis of transient elastography and virtual touch tissue quantification and liver fibrosis in pathologic of chronic hepatitis B.Methods:One hundred and twenty cases of chronic hepatitis B were selected. Transient elastography and virtual touch tissue quantification were used to detect liver fibrosis, which were compared with pathological results.Results:Liver shear wave velocity of patients with chronic hepatitis B increased with the increase of the pathologic fibrosis stage through virtual touch tissue quantification.While by using transient elastography,the stiffness of liver tissue increased gradually with the increase of the degree of hepatic fibrosis.The sensitivity,specificity and accuracy of the two combination were satisfied, which indicated that combining Fibroscan with virtual touch tissue quantification had higher diagnostic value for liver fibrosis.Conclusion:Transient elastography and virtual touch tissue quantification could noninvasively reflect the elastic stiffness of liver tissue.The combination of the two could improve the specificity,sensitivity and accuracy of diagnosis，providing more valuable information for clinical diagnosis and treatment of liver fibrosis.

KeyWordsLiver fibrosis;elastic;pathology;correlation

HBV感染在我國(guó)具有較高的發(fā)病率，其中有相當(dāng)一部分患者會(huì)逐漸發(fā)展成肝纖維化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，25%～40%肝纖維化患者隨著病情進(jìn)展，最終演變?yōu)楦斡不?，甚至肝癌[1]。如果肝纖維化能夠得到早期診斷、及時(shí)治療，肝纖維化甚至早期肝硬化有望得到逆轉(zhuǎn)。目前肝纖維化的診斷主要依賴于肝臟穿刺病理檢測(cè)這種侵入性操作，該方法具有一定的創(chuàng)傷性，患者不易接受，因此，尋找無(wú)創(chuàng)性肝纖維化診斷方法成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來(lái)，超聲彈性成像技術(shù)的興起為其提供了更多的可能。筆者就瞬時(shí)彈性成像(UTE)和聲觸診組織量化(VTQ)技術(shù)對(duì)肝纖維化的檢測(cè)能力進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2016年5月在深圳市中醫(yī)院肝病科門診和住院的慢性HBV攜帶者120例，男62例，女58例，年齡19～76歲，平均(40.52±10.28)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①HBsAg和HBV DNA(+)，HBeAg(+)或(-)；②1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，AST、ALT均正常。診斷符合2010年制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①兩種或兩種以上肝炎病毒感染者；②合并代謝性或自身免疫性肝病者；③合并脂肪性、酒精性肝病者；④精神病和其他嚴(yán)重臟器疾病者。

1.2 檢測(cè)儀器 ①采用SIEMENS ACUSON S2000彩色多普勒超聲儀，配有VTQ成像技術(shù)軟件, 探頭4C1，頻率4.0MHz。②采用法國(guó)ECHOSENS公司生產(chǎn)的測(cè)量肝組織硬度的專用儀器設(shè)備Fibroscan，配有瞬時(shí)彈性成像系統(tǒng)，頻率50 Hz。

1.3 檢測(cè)方法 在進(jìn)行肝組織病理活檢前，經(jīng)檢查者同意，由同一名超聲醫(yī)師分別使用VTQ、UTE技術(shù)檢測(cè)受試者，記錄彈性量化值。①VTQ技術(shù):采用SIEMENS ACUSON S2000彩色多普勒超聲儀進(jìn)行VTQ檢測(cè)。受檢者取仰臥位，常規(guī)掃查肝臟，觀察肝臟大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)等，然后選取能夠清晰地顯示肝右前葉的掃查切面進(jìn)行VTQ測(cè)定。取樣線應(yīng)盡量與該切面肝包膜垂直，避開肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)的管道結(jié)構(gòu)，檢測(cè)開始時(shí)囑受檢者屏住呼吸，然后按下“Update”鍵，此過(guò)程始終保持探頭與掃查部位的垂直和固定。記錄剪切波速，單位以m/s表示，并在工作站存圖。每位受檢者同一部位重復(fù)操作10次，去除最高值和最低值，取平均值。② UTE技術(shù)：采用法國(guó)ECHOSENS公司生產(chǎn)的Fibroscan設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)。檢查時(shí)，將探頭置于右側(cè)腋前線至腋中線第 7、 8、 9 肋間隙 , 正對(duì)肝實(shí)質(zhì)處，遠(yuǎn)離肝臟的邊緣，保持探頭與皮膚垂直，稍微加壓，然后進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)，要求成功測(cè)量彈性數(shù)10次 , 取其中位數(shù)作為肝臟組織硬度值，檢測(cè)結(jié)果以彈性值(單位為kPa)表示 。

1.4 肝組織穿刺活檢 在超聲引導(dǎo)下使用16G自動(dòng)活檢槍進(jìn)行肝組織穿刺活檢，穿刺部位選擇肝右前葉，避開肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)。獲取的肝組織活檢標(biāo)本用 10% 福爾馬林固定，石蠟切片，行常規(guī)蘇木精-伊紅染色法(HE)染色和網(wǎng)狀纖維染色，光學(xué)顯微鏡觀察，采用Scheuer方案進(jìn)行肝纖維化病理分級(jí)，即S0期為無(wú)纖維化；S1期為匯管區(qū)擴(kuò)大纖維化，局限竇周以及小葉內(nèi)纖維化；S2期為匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔已形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；S3期為纖維間隔形成伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化；S4期為早期肝硬化。并按肝活檢分期紀(jì)錄分組，分別比較各組患者VTQ和UTE的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析比較多組間計(jì)量資料的差異；采用LSD-T檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較；用Kappa檢驗(yàn)比較UTE、VTQ及UTE聯(lián)合VTQ診斷與病理結(jié)果的一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 120例HBV攜帶者肝臟病理活檢結(jié)果 120例中S0期32例(27%)、S1期34例(28%)、S2期24例(20%)、S3期16例(13%)、S4期14例(12%)。

2.2 不同肝纖維分期患者VTQ檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 不同肝纖維分期患者剪切波速比較

與S0期比較，*P<0.05;與S1期比較，#P<0.05；與S2期比較，☆P<0.05

2.3 不同肝纖維分期患者UTE檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 不同肝纖維化分期患者UTE檢測(cè)結(jié)果比較

與S1期比較 #P<0.05；與S2期比較，☆P<0.05

2.4 UTE和VTQ分別和聯(lián)合診斷肝纖維化的價(jià)值 見(jiàn)表3。UTE和VTQ單獨(dú)檢測(cè)肝纖維化患者的結(jié)果與肝活檢病理結(jié)果的一致性較一般，但UTE聯(lián)合VTQ檢測(cè)結(jié)果與肝活檢結(jié)果的一致性很好。(注：Kappa值一般在+1與-1之間。K=0,為觀察的一致性完全是機(jī)遇所致；K=+1,為完全一致；K=-1，為完全不一致；如K值為負(fù)數(shù)，表示很不一致；，00.81，一致性很好。)

表3 UTE、VTQ及UTE聯(lián)合VTQ診斷價(jià)值評(píng)估

3 討論

肝纖維化是指慢性肝病進(jìn)展過(guò)程中肝組織內(nèi)纖維成分的生成與降解失衡，導(dǎo)致過(guò)多的膠原纖維在肝組織內(nèi)沉積。它是機(jī)體對(duì)肝臟損傷自我修復(fù)的結(jié)果，是各種慢性肝病發(fā)展為肝硬化的必經(jīng)階段[3]。如在早期及時(shí)消除病因，纖維化有望被逐漸逆轉(zhuǎn); 如繼續(xù)進(jìn)展，形成假小葉，達(dá)到肝硬化的階段則難以或不可能逆轉(zhuǎn)[4]。因此，慢性肝病纖維化程度的評(píng)估是判斷病情、指導(dǎo)用藥、判定治療方案及隨訪療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。

目前，診斷評(píng)估肝纖維化程度的方法有多種，如肝組織穿刺活檢、檢測(cè)血清纖維化標(biāo)志物等，但各有一定的弊端和局限性。肝組織穿刺活檢是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于其具有創(chuàng)傷性、局限性等因素不易被患者接受[6]。檢測(cè)血清肝纖維化指標(biāo)：雖然能反映肝臟代謝變化，但與后期肝纖維化的相關(guān)性較差[7]。因此尋找與病理結(jié)果相關(guān)性良好， 能較好地反映肝纖維化程度和進(jìn)展情況的無(wú)創(chuàng)性檢查方法成為近年的研究熱點(diǎn)。

彈性是生物組織的一個(gè)非常重要的物理特征，它依賴于微觀組織結(jié)構(gòu)，組織的任何微觀病理改變，均可能導(dǎo)致宏觀組織的彈性變化。因此通過(guò)測(cè)量組織彈性，可以間接了解組織內(nèi)部的病理狀態(tài)[8]。而肝纖維化本身是為肝內(nèi)膠原纖維逐漸增多而導(dǎo)致肝組織彈性硬度增加的過(guò)程，因此， 可以通過(guò)彈性成像技術(shù)、從彈性參數(shù)上間接反映肝組織的彈性硬度， 從而推測(cè)肝纖維化的程度。

聲觸診組織量化技術(shù)是近年來(lái)興起的無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝組織彈性硬度的超聲彈性成像技術(shù)，它利用短時(shí)程、高能量、聚焦聲脈沖直接作用于人體局部組織，使組織內(nèi)部發(fā)生局部形變并產(chǎn)生橫向運(yùn)動(dòng)的剪切波，通過(guò)檢測(cè)剪切波速來(lái)間接反映組織彈性程度，從而推測(cè)組織的病變情況。

瞬時(shí)彈性成像是一種無(wú)創(chuàng)的可重復(fù)性測(cè)量肝纖維化程度的新方法。其原理為通過(guò)釋放低振幅、低頻率的振動(dòng)波, 產(chǎn)生一種彈性剪切波在肝臟內(nèi)傳播,通過(guò)檢測(cè)波速來(lái)提供肝臟硬度信息(以kPa為單位表示)。波的速度與肝組織的彈性硬度直接相關(guān)，即肝組織硬度越高，波的速度越快。

以上兩種彈性技術(shù)進(jìn)行比較，瞬時(shí)彈性成像屬一維彈性測(cè)量技術(shù)，不能準(zhǔn)確判斷實(shí)際測(cè)量的具體位置，不易避開膽囊及大血管；聲觸診組織量化技術(shù)是在二維超聲成像下檢測(cè)，能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)地顯示檢測(cè)區(qū)域，具有良好的定位功能，可有針對(duì)性地自主選定感興趣區(qū)。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，聲觸診組織量化技術(shù)對(duì)早期肝纖維化的診斷價(jià)值要高于瞬時(shí)彈性成像技術(shù)[7]。但聲觸診組織量化技術(shù)極易受呼吸運(yùn)動(dòng)的干擾，患者如不能很好地憋氣配合，一定程度上影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。瞬時(shí)彈性成像聯(lián)合聲觸診組織量化技術(shù)檢測(cè)肝纖維化，診斷的敏度感、特異度、準(zhǔn)確度均增高，因此兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于肝纖維化具有更高的診斷價(jià)值。而且其結(jié)果與肝活檢法的結(jié)果一致性很高。兩技術(shù)聯(lián)用可互為補(bǔ)充，且操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好，是一種可在臨床推廣的檢測(cè)方法。[2]

[1] 李曉紅，楊蒲芳，戚紅霞，等.血清 TGF-β1及VEGF 在慢性乙肝、肝纖維化、 肝硬化患者的臨床變化[J].臨床消化病雜志，2011,23(3)：144-145·

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010版)[J]中西結(jié)合肝病雜志，2011，21(2)：121-122.

[3] 張 馨， 李伊林．超聲彈性成像在肝纖維化分期中的應(yīng)用研究[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14( 1):19-21.

[4] 楊綠敏,胡萍香,肖小鵬. 聲脈沖輻射力技術(shù)檢測(cè)慢性乙肝病毒攜帶者肝纖維化程度的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2011,21(5)：315-318.

[5] 陳志明,劉興祥.瞬時(shí)彈性記錄儀診斷病毒性肝炎肝纖維化的臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(13)：1285-1288.

[6] Rockey DC.Noninvasive assessment of liver fibrosis and portal hypertension with transient elastography[J]. Gastroenterology， 2008，134 (1):8-14.

[7] 劉倚河,廖瑞真,秦青秀.聲輻射力脈沖成像技術(shù)對(duì)肝纖維化分級(jí)的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013,41(3)：300-303.

[8] 王亮,呂珂,陳麗萌，等.聲觸診組織定量技術(shù)在IgA腎病的應(yīng)用[J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2014,10(1):50-53.

[9] 馮卉.聲觸診組織量化和瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化的初步研究[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2010,19(3): 227-230.

RelationshipbetweentechnicaldiagnosisoftransientelastographyandvirtualtouchtissuequantificationandliverfibrosisinpathologicofchronichepatitisB

WUYuan-hua,HUPing-xiang,XIAOXiao-peng,etal.

TheFourthClinicalMedicalCollegeofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,ShenzhenTCMHospital(ShenzhenGuangdong,518000)China

2016-11-16 編輯：韋 怡)

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.01.017

深圳市科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(No.201001020)；△通訊作者：E-mail：Hupx6408@163.com