湖北省荊州市中心醫(yī)院放射科(湖北 荊州 434000)

陳華兵

論 著

CTA判斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)非心臟手術(shù)計(jì)劃的影響及預(yù)測(cè)圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)事件的價(jià)值分析

湖北省荊州市中心醫(yī)院放射科(湖北 荊州 434000)

陳華兵

目的探討CT冠狀動(dòng)脈造影(CTA)檢查對(duì)于非心臟手術(shù)患者手術(shù)計(jì)劃的影響及預(yù)測(cè)患者圍手術(shù)期出現(xiàn)不良心血管事件的價(jià)值。方法選取在本院接受非心臟手術(shù)治療且術(shù)前懷疑或已經(jīng)確診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者116例，患者術(shù)前均進(jìn)行CTA檢查，根據(jù)患者是否進(jìn)行如期手術(shù)分組，并探討CTA檢查結(jié)果對(duì)患者如其手術(shù)的影響作用，統(tǒng)計(jì)分析患者圍手術(shù)期不良心血管事件發(fā)生率。結(jié)果本研究83例如期手術(shù)患者中，圍手術(shù)期均未見嚴(yán)重的心血管不良事件發(fā)生，僅4例患者出現(xiàn)心動(dòng)過速，未經(jīng)特殊處理后自行恢復(fù)；比較如期手術(shù)組、推遲或放棄手術(shù)組患者的年齡、性別、吸煙史、BMI、合并疾病情況、心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；冠脈中度、重度狹窄患者的如期手術(shù)率顯著的低于輕度狹窄患者(P＜0.05)；冠脈重度狹窄患者的如期手術(shù)率顯著的低于中度狹窄的患者(P＜0.05)；2支、3支冠脈狹窄患者的如期手術(shù)率顯著的低于單支狹窄患者(P＜0.05)；3支冠脈狹窄患者的如期手術(shù)率顯著的2支冠脈狹窄的患者(P＜0.05)。結(jié)論對(duì)于非心臟手術(shù)患者，冠脈病變及其嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)患者的手術(shù)計(jì)劃產(chǎn)生影響，對(duì)于懷疑或確診冠心病患者術(shù)前進(jìn)行CTA檢查并進(jìn)行手術(shù)耐受評(píng)估具有較為重要的臨床價(jià)值。

CT冠狀動(dòng)脈造影;非心臟手術(shù);圍手術(shù)期;不良心血管事件

非心臟手術(shù)患者包括腹部開放性手術(shù)、胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以及骨骼關(guān)節(jié)等手術(shù)，在近年來相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中其發(fā)生惡性不良心臟事件的幾率約維持在5%～7%左右[1]。III度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)以及心房顫動(dòng)的發(fā)生在引起非心臟手術(shù)患者不良預(yù)后的同時(shí)，可以誘導(dǎo)不穩(wěn)定型心絞痛以及心力衰竭的發(fā)生，增加在院病死率。對(duì)于圍手術(shù)期患者的科學(xué)管理可以提高手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。超聲心電圖雖然可以反應(yīng)患者心臟術(shù)前的器質(zhì)性結(jié)構(gòu)改變，但對(duì)于短期內(nèi)的心功能的改變反應(yīng)能力較低，而心肌電生理的改變同樣難以有效體現(xiàn)[3]。CT冠狀動(dòng)脈造影(CT coronary angiography，CTA)是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一種常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的影像診斷技術(shù)。本次研究重在探討CTA檢查對(duì)于非心臟手術(shù)患者手術(shù)計(jì)劃的影響及預(yù)測(cè)患者圍手術(shù)期出現(xiàn)不良心血管事件的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取在本院接受非心臟手術(shù)治療且術(shù)前懷疑或已經(jīng)確診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者116例，年齡52～84歲，平均年齡(65.8±8.7)歲，其中男75例、女41例，手術(shù)部位分布情況：骨科手術(shù)32例、腹部手術(shù)22例、盆腔手術(shù)16例、大血管手術(shù)12例、頭頸部手術(shù)20例、胸外科手術(shù)15例，合并疾?。焊哐獕?5例、糖尿病37例、腦血管疾病22例、高血脂癥28例；懷疑冠心病46例、確診冠心病70例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬在本院接受非心臟手術(shù)治療的患者；(2)術(shù)前懷疑或確診的冠心病患者；(3)本研究獲得患者的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有CTA檢查禁忌癥的患者，如合并嚴(yán)重的腎功能障礙、對(duì)造影劑具有過敏反應(yīng)的患者；(2)既往具有PCI手術(shù)史的患者；(3)合并精神性疾病、癡呆等認(rèn)知功能障礙的患者。

1.3 CTA檢查方法本次研究組織2位長(zhǎng)期進(jìn)行CTA造影檢查的影像科醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)合檢查， 當(dāng)存在影像學(xué)診斷差異時(shí)申請(qǐng)科主任進(jìn)行協(xié)助判斷。根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)頒布的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，重點(diǎn)觀察右冠狀動(dòng)脈、左主干、左側(cè)前支以及回旋支的狹窄情況。CT檢查儀器為美國fhilips公司生產(chǎn)的64排128層螺旋CT(Optimo CT660)掃描儀器，觀察橫斷面、最大密度投影等圖像。

1.4 圖像重建、掃描及分析在采集標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)后，采用回顧性心電門控，進(jìn)行多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)等后處理。冠狀動(dòng)脈狹窄程度：狹窄部位與鄰近管腔的比值作為狹窄標(biāo)準(zhǔn)，其中無狹窄為管腔完全暢通；比值＜50%為輕度狹窄；比值50%～75%為中度狹窄；比值＞75%為重度狹窄。

斑塊性質(zhì)確定：鈣化斑塊定義為＞1mm2，CT值＞130HU的組織，能夠與附屬管壁、管腔內(nèi)造影劑相區(qū)別；非鈣化斑塊定義為＞1mm2，能夠兩個(gè)以上相鄰層面識(shí)別，附屬與血管壁且高于周圍組織，CT值＜130HU，能夠與心包組織、心包脂肪區(qū)別開來。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析在SAS9.0軟件包中處理，正態(tài)分布的計(jì)量指標(biāo)采用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；百分或構(gòu)成比率比較采用χ2檢驗(yàn)；P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況對(duì)非心臟病手術(shù)是否推遲或放棄的影響本次研究經(jīng)過CTA后，選擇推遲或放棄手術(shù)的有33例患者(28.45%)、其中放棄手術(shù)11例、推遲手術(shù)22例，如期手術(shù)83例(71.55%)；本研究 83例如期手術(shù)患者中，圍手術(shù)期均未見嚴(yán)重的心血管不良事件發(fā)生，僅4例患者出現(xiàn)心動(dòng)過速，未經(jīng)特殊處理后自行恢復(fù)；比較如期手術(shù)組、推遲或放棄手術(shù)組患者的年齡、性別、吸煙史、BMI、合并疾病情況、心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 放棄或推遲手術(shù)患者的原因分析其中冠脈輕度狹窄的患者61例，有1例患者放棄，6例患者推遲手術(shù)；冠脈中度狹窄有30例患者，其中2例患者放棄手術(shù)、8例患者推遲手術(shù)；冠脈重度狹窄23例患者，其中有8例患者放棄手術(shù)，8例患者推遲手術(shù)，見表2，圖1-2、3-4。

2.3 不同冠脈狹窄程度的患者對(duì)手術(shù)計(jì)劃的影響冠脈中度、重度狹窄患者的如期手術(shù)率顯著的低于輕度狹窄患者(P＜0.05)；冠脈重度狹窄患者的如期手術(shù)率顯著的低于中度狹窄的患者(P＜0.05)，見表3。

表1 患者的一般情況對(duì)非心臟手術(shù)患者手術(shù)決定的影響

表2 放棄或推遲手術(shù)患者的原因分析

2.4 不同冠脈病變支數(shù)對(duì)手術(shù)計(jì)劃的影響2支、3支冠脈狹窄患者的如期手術(shù)率顯著的低于單支狹窄患者(P＜0.05)；3支冠脈狹窄患者的如期手術(shù)率顯著的2支冠脈狹窄的患者(P＜0.05)，見表4。

3 討 論

II級(jí)以上手術(shù)如腹部傳統(tǒng)開放式手術(shù)、胸部外傷性手術(shù)以及全身性骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的置換術(shù)等，對(duì)于機(jī)體正常呼吸循環(huán)功能的維持具有重要的基本要求或者標(biāo)準(zhǔn)。非心臟手術(shù)患者的硬膜外麻醉以及全身靜脈吸入性混合麻醉，可能在心臟電生理以及心肌泵血功能等方面影響到血液循環(huán)，導(dǎo)致動(dòng)脈血壓的波動(dòng)以及血氧飽和度的下降[4-5]。近五年來相關(guān)研究報(bào)答發(fā)現(xiàn)，在非心臟性手術(shù)中，惡性心律失常事件以及心臟繼發(fā)性的損傷的發(fā)生率并不容忽視，部分病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)其總體發(fā)生率可在1%以上[6]，嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)生對(duì)于手術(shù)安全性以及術(shù)后并發(fā)癥的控制效果。部分患者由于年齡原因、隱匿性房室傳導(dǎo)阻滯以及心肌代償能力的下降，可在圍手術(shù)期出現(xiàn)明顯的高血壓、脈壓差增大以及心律失常等，導(dǎo)致手術(shù)延期或者取消[7]。合理而準(zhǔn)確低評(píng)估非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期的心臟潛在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有利于控制圍手術(shù)期安全管理水平。肖沖沖等[8]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈痙攣以及輕度狹窄的患者其發(fā)生惡性心律失常以及其他心血管事件的幾率相對(duì)于正常對(duì)照人群增加了5倍以上，證實(shí)了冠狀動(dòng)脈供血功能的評(píng)估的重要臨床意義。本次研究采用冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄情況進(jìn)行分析，進(jìn)而揭示非心臟手術(shù)患者手術(shù)計(jì)劃前CTA的臨床應(yīng)用價(jià)值。

如期手術(shù)組、推遲或放棄手術(shù)組患者的年齡、性別、吸煙史、BMI、合并疾病情況、心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組具有較為理想的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析基礎(chǔ)，在排除了吸煙等心血管病獨(dú)立危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，相關(guān)結(jié)果的分析更能提示CTA的術(shù)前應(yīng)用價(jià)值。如期組患者僅有少數(shù)病人發(fā)生了輕微的心律失常，經(jīng)過對(duì)癥處理或者期待治療后均得以明顯緩解，延期組患者選擇推遲或放棄手術(shù)的有33例患者，發(fā)生率約為30%,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[9]。CTA的基本原理是利用多排螺旋CT機(jī)，通過肘靜脈注入碘佛醇等造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影。相關(guān)原因分析可見冠狀動(dòng)脈狹窄仍然為主要原因，其中輕度狹窄以及重度狹窄的冠狀動(dòng)脈患者占據(jù)了90%以上，狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)的彌漫性鈣化斑塊、心絞痛發(fā)作、ECG監(jiān)護(hù)提示心肌缺血、室性早搏等，均促進(jìn)了非心臟手術(shù)患者延期或者取消手術(shù)的幾率[10]。對(duì)于輕度狹窄的患者可以根據(jù)患者心肌缺血程度進(jìn)行觀察治療，待心電圖提示ST段繼發(fā)性下降或者抬高恢復(fù)后，可以聯(lián)合麻醉科醫(yī)生的會(huì)診意見決定手術(shù)可能，而對(duì)于重度狹窄的患者需要進(jìn)行介入治療，能否手術(shù)需要依據(jù)介入治療的效果以及患者整體呼吸循環(huán)代償能力，提示了CTA在非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期管理中的實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值。冠脈中度、重度狹窄患者的如期手術(shù)率顯著的低于輕度狹窄患者，考慮CTA檢查提示冠狀動(dòng)脈狹窄愈嚴(yán)重，患者的心臟病性事件的發(fā)生率愈高，手術(shù)取消或者延期的可能性愈大[11]。同時(shí)，根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈分支狹窄的數(shù)量進(jìn)行分析，同樣可以得到相似的結(jié)論，Clayton B等[12]學(xué)者也認(rèn)為，婦科惡性腫瘤以及早期非小細(xì)胞肺癌根治性手術(shù)，術(shù)前聯(lián)合CTA檢查可以降低5%～10%惡性心律失常等心血管事件的發(fā)生。

表3 不同冠脈狹窄程度的患者對(duì)手術(shù)計(jì)劃的影響[n（%）]

表4 不同冠脈病變支數(shù)對(duì)手術(shù)計(jì)劃的影響[n（%）]

綜上所述，對(duì)于非心臟手術(shù)患者，冠脈病變及其嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)患者的手術(shù)計(jì)劃產(chǎn)生影響，對(duì)于懷疑或確診冠心病患者術(shù)前進(jìn)行CTA檢查并進(jìn)行手術(shù)耐受評(píng)估具有較為重要的臨床價(jià)值。

[1]吳張平.經(jīng)右橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影連同腎動(dòng)脈造影分析[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2014,22(6):101-102.

[2]高見書,汪芳.心電圖表現(xiàn)酷似急性冠狀動(dòng)脈綜合征的急性病毒性心肌炎20例臨床分析[J].中國動(dòng)脈硬化雜志,2015,23(3):307-309.

[3]李穎娜,宋翔,吳芳,等.肌酸激酶與CT冠狀動(dòng)脈造影下支架通暢情況的相關(guān)性[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2015,34(2):140-146.

[4]王明建,高霞,黃文軍,等.冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療策略的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,43(23):2754-2757.

[5]王明友,張忠濤.CT冠狀動(dòng)脈成像與冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病對(duì)照研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,26(11):846-848.

[6]王培,劉繼鑫.雙源CT冠狀動(dòng)脈造影在冠狀動(dòng)脈狹窄中的診斷價(jià)值[J].中國老年學(xué)雜志,2014,43(14):4032-4034.

[7]王緯經(jīng),周國偉,楊文藝,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相關(guān)動(dòng)脈為第一對(duì)角支的心電圖特點(diǎn)[J].中國循環(huán)雜志,2015,30(7):654-657.

[8]肖沖沖,黃賢勝,王曉曉,等.64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)女性及男性冠狀動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值的對(duì)比[J].中國動(dòng)脈硬化雜志,2015,20(6):599-602.

[9]晏彪,周趙霞,蔣玲玲,等.320排CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(14):2362-2364.

[10]Barry H C.CT Coronary Angiography in Patients with Suspected CAD:No Short-Term Benefit,Increased Rate of Invasive Angiography[J].Am Fam Physician,2015,92(10):928-932.[11]Carrascosa P,Deviggiano A,Leipsic J A,et al.Dual energy imaging and intracycle motion correction for CT coronary angiography in patients with intermediate to high likelihood of coronary artery disease[J].Clin Imaging,2015,39(6):1000-1005.

[12]Clayton B,Roobottom C,Morgan-Hughes G.CT coronary angiography in atrial fibrillation:a comparison of radiation dose and diagnostic confidence with retrospective gating vs prospective gating with systolic acquisition[J].Br J Radiol,2015,88(10):106-112.

(本文編輯: 張嘉瑜)

CTA to Determine the Effect of Coronary Artery Atherosclerosis on Non Cardiac Surgical Planning and to Predict the Risk of Perioperative Cardiac Events

CHEN Hua-bing．
Department of Radiology, Jingzhou Central Hospital, Hubei 434000,Jingzhou Province, China

ObjectiveTo investigate the effect of CT coronary angiography (CTA) in patients with non cardiac surgery, and to predict the value of adverse cardiovascular events in the perioperative period．MethodsChoose non-cardiac surgery in the hospital receiving treatment and preoperative patient has been diagnosed or suspected coronary atherosclerosis in 116 cases, preoperative underwent CTA examination, scheduled surgery patients grouped according to whether, and to explore the CTA examination results to the patient as it influence of surgery, statistical analysis perioperative adverse cardiovascular events．ResultsChoose to defer or forgo surgery, 33 patients (28．45%), of which 11 cases of abandonment surgery, delayed surgery 22 cases, 83 cases scheduled surgery (71．55%)．This study 83 patients such as surgery, perioperative were no serious cardiovascular adverse events, only four patients had tachycardia, without the self-healing after special treatment． Comparative scheduled surgery group, postpone or forgo surgery patients age,sex, smoking history, BMI, comorbidities situation, There was no significant difference in heart rate (P＞0．05)． Coronary moderate, severe stenosis of the scheduled surgery was significantly lower than the mild stenosis (P＜0．05)． Scheduled operation rate of severe coronary artery stenosis in patients with significant less than moderate stenosis (P＜0．05)． 2 sticks, three patients with coronary stenosis scheduled surgery was significantly lower than patients with single-vessel stenosis (P＜0．05)． 3-vessel coronary artery stenosis in patients with scheduled surgery rate of two significant coronary stenosis (P ＜0．05)．ConclusionFor non-cardiac surgery, coronary artery disease and the severity of the patient's surgical plan will have an impact, for the first suspected or confirmed coronary artery disease in patients undergoing surgery were CTA examination and assess tolerance has more important clinical value．

CT Coronary Angiography; Non Cardiac Surgery; Perioperative; Adverse Cardiovascular Events

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.028

2017-09-06

陳華兵

R322.1+1

A