1.東莞東華醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523110)

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510000)

曾仲剛1李雪霞1漆 強(qiáng)1 朱剛明1李 剛1李揚(yáng)彬2

論 著

64層螺旋CT心臟一站式檢查聯(lián)合BNP、hs-cTnT在急性冠脈綜合征的應(yīng)用價值*

1.東莞東華醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523110)

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510000)

曾仲剛1李雪霞1漆 強(qiáng)1朱剛明1李 剛1李揚(yáng)彬2

目的應(yīng)用64層螺旋CT心臟一站式檢查聯(lián)合腦鈉肽(BNP)、高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)對急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者心功能的評估價值。方法59例急性冠脈綜合征(ACS)及11例健康志愿者均進(jìn)行CT心臟一站式檢查，分別對冠狀動脈及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進(jìn)行CT數(shù)據(jù)分析，并測定血漿BNP值、hs-cTnT值，比較冠狀動脈病變與心功能分級的關(guān)系，心功能分級與BNP、hs-cTnT、LVEF的差異及相關(guān)性分析。結(jié)果冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄程度與LVEF呈反比關(guān)系。左前降支、左回旋支、右冠狀動脈對于左心室LVEF的影響程度依次遞減。各級心功能患者血漿BNP濃度、hs-cTnT濃度明顯高于健康志愿者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。不同心功能級別患者、BNP、hs-cTnT與LVEF均呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.953、-0.832、-0.943，P＜0.01)。結(jié)論ACS患者在進(jìn)行心臟CT一站式檢查，除了明確冠狀動脈有否狹窄外，還能通過對原始數(shù)據(jù)的后處理對其左心室功能(LVEF)進(jìn)行分析，并且同時結(jié)合血漿BNP、hs-cTnT檢測，為臨床診治提供客觀指標(biāo)。

體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)；左心室功能；腦鈉肽；高敏肌鈣蛋白T

近年來，隨著CT的不斷發(fā)展以及CT在心血管疾病診斷領(lǐng)域的深入研究，冠狀動脈CTA與心功能分析一站式檢查已經(jīng)成為可能，并且已經(jīng)初步應(yīng)用于臨床[1-2]。但國內(nèi)尚未見研究報道CT心功能分析與臨床心功能評估、心肌酶學(xué)檢查等之間的關(guān)系。本研究在前期的研究基礎(chǔ)上[2]，探討急性冠狀動脈綜合征(ACS)的NYHA臨床分級、冠狀動脈病變程度與左心室CT測定的射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、血清高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)水平的相關(guān)性，提高冠狀動脈CTA一站式檢查的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料2011年8月～2015年12月本院收治住院的急性冠脈綜合征患者，共59例，男46例，女13例，平均年齡(63.64±12.7)歲。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均由心臟?？漆t(yī)師按照美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級：I級21例，Ⅱ級12例，Ⅲ級16例，Ⅳ級10例。59例均經(jīng)詢問病史、體格檢查、心電圖、心臟彩超、各項(xiàng)血液生化等檢查排除以下影響B(tài)NP及hs-cTnT的相關(guān)因素：①腎功能不全及腎上腺疾??；②肺栓塞；③肺心病；④肝硬化；⑤急、慢性炎癥和感染性疾??；⑥免疫系統(tǒng)疾??；⑦惡性腫瘤；⑧腦血管意外；⑨服用類固醇激素者。

1.3 血漿BNP 與hs-cTnT檢測所有對象均于入院后避免高鹽飲食，24h內(nèi)清晨空腹采肘靜脈血5ml，經(jīng)二乙胺四乙酸(EDTA)抗凝并加入抑肽酶，放入Triage快速定量心力衰竭診斷儀(美國Biosite公司)，20min內(nèi)顯示BNP測定結(jié)果，檢測單位為pg/ml。

hs-cTnT測定采用羅氏公司COBAS E411電化學(xué)發(fā)光分析儀及配套方式劑盒，單位為pg/ml。

1.4 CT掃描及心功能分析方法CT掃描方法：利用Toshiba aquilion 64層螺旋CT，應(yīng)用回顧性心電門控技術(shù)，心率控制在60～70次/分，造影劑跟蹤技術(shù)觸發(fā)增強(qiáng)掃描，觸發(fā)閾值設(shè)定為140HU，延遲6S～8S掃描。掃描參數(shù)：管電壓100kV，管電流250mA。造影劑劑量60mL～80mL(根據(jù)患者的體重調(diào)整)，注射速率3～4mL/s，碘造影劑濃度為350mgI/mL，掃描范圍：氣管分叉部至心底部下2.0cm；在吸氣末屏氣一次完成掃描。

CT后處理：使用Advantage wordstation，AW4.3軟件，評價冠狀動脈狹窄情況。心功能評估采用Segmentation法[3]計算出左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(圖1-3)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)，應(yīng)用SAS 9.0統(tǒng)計軟件 計量資料用表示。不同心功能亞組分別與健康對照組采用兩樣本比較的t檢驗(yàn)，P＜0.01差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。各變量(心功能分級、BNP、hscTnT)與LVEF進(jìn)行Pearson相關(guān)分析(|r|≤0.40為低度相關(guān)，0.40＜|r|≤0.70為中度相關(guān)，|r|＞0.70為高度相關(guān))。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動脈病變與LVEF的關(guān)系冠狀動脈病變累及支數(shù)越多，狹窄程度越重，LVEF數(shù)值越小，呈反比關(guān)系(表1、表2)。左前降支、左回旋支、右冠狀動脈對于左心室LVEF的影響程度依次遞減(表3)。

2.2 各組心功能與BNP、hs-cTnT、LVEF值的關(guān)系隨著心功能級別增高，BNP、hs-cTnT隨之升高，LVEF隨之降低，不同心功能級別患者的BNP、hs-cTnT、LVEF分別與健康對照組進(jìn)行兩樣本的t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)(表4、表5)。心功能分級、BNP、hs-cTnT分別與LVEF呈高度負(fù)相關(guān)(r=-0.953、P＜0.01；r=-0.832、P＜0.01；r=-0.943，P＜0.01)(表6)。

表1 冠狀動脈病變支數(shù)與LVEF的關(guān)系

表1 冠狀動脈病變支數(shù)與LVEF的關(guān)系

分組 例數(shù) LVEF(%)單支病變 34 58.435±4.169雙支病變 16 49.773±2.580三支病變 8 35.084±3.682

表2 冠狀動脈狹窄程度與LVEF的關(guān)系

表2 冠狀動脈狹窄程度與LVEF的關(guān)系

分組 例數(shù) LVEF（%）輕度狹窄 22 61.530±3.898中度狹窄 29 51.462±2.094重度狹窄 10 34.084±3.020

表3 單支血管中重度病變與LVEF的關(guān)系

表3 單支血管中重度病變與LVEF的關(guān)系

分組 例數(shù) LVEF（%）左前降支(LAD)病變 12 40.265±1.869左回旋支(LCx)病變 6 56.697±2.623右冠狀動脈（RCA）病變 8 58.602±2.135

表4 各組BNP濃度、hs-cTnT濃度，LVEF的比較

表4 各組BNP濃度、hs-cTnT濃度，LVEF的比較

分組 例數(shù) BNP (pg/ml) hs-cTnT (pg/ml) LVEF(%)對照組 11 52.868±20.479 3.358±0.829 63.152±2.849心功能Ⅰ級 21 166.098±39.390 9.399±1.827 55.656±3.820心功能Ⅱ級 12 362.566±69.480 14.978±1.736 46.928±2.661心功能Ⅲ級 16 854.085±118.339 23.170±2.350 41.373±1.553心功能Ⅳ級 10 2160.322±658.345 31.974±4.690 33.294±4.137

表5 不同心功能級別患者BNP濃度、hs-cTnT濃度，LVEF的相關(guān)參數(shù)分別與健康對照組比較

表6 各變量(心功能分級、BNP、hs-cTnT)與LVEF的Pearson系數(shù)及P值

3 討 論

急性冠狀動脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)及猝死。近年來，ACS發(fā)病年齡呈年輕化，目前AMI已成為全球主要的死亡原因[4]。盡早識別ACS患者中的高危人群，顯得尤為重要。

本研究(表1、2)顯示在冠狀動脈病變時，隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增加以及狹窄程度的加重，LVEF值的下降越明顯，呈負(fù)相關(guān)。冠狀動脈三支病變及重度狹窄對LVEF的影響最大。同時不同分支血管病變對左心室收縮功能的影響存在差異，本研究顯示當(dāng)LAD狹窄時(表4)，其LVEF值均明顯小于LCX及RCA病變組，表明LAD狹窄對LVEF值的影響最大，因?yàn)長AD主要供應(yīng)左心室前壁及室間隔前2/3的血流，而RCA供應(yīng)室間隔后1/3血流，LCX供應(yīng)左心室膈面血流，因此LAD的病變對左心室功能影響最大。通過以上研究可看出不同的冠狀動脈支狹窄、狹窄支數(shù)、狹窄程度對左心室泵血功能的影響存在差異。

在臨床工作中，正確評價左心室功能及冠狀動脈狹窄程度對ACS患者的病情、療效判定和治療預(yù)后的預(yù)測具有重要的臨床意義[5]。近年來CT在心臟疾病的應(yīng)用方面越來越廣泛[6]。心臟CT的一站式檢查，可同時替代當(dāng)前需分別進(jìn)行冠狀動脈CTA和超聲心動圖檢查兩項(xiàng)獨(dú)立檢查，簡化了流程，在一定程度上減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時間成本[2]，對于部分危急病人，縮短其診斷時間，最大限度的搶救患者的生命和改善預(yù)后。因此，本研究在此基礎(chǔ)上，探討急性冠狀動脈綜合征的不同心功能級別、BNP、hs-cTnT與CT心功能參數(shù)的聯(lián)系以及相關(guān)性。

圖1 分割法示意圖。設(shè)定不同的CT閾值（左心室閾值＞300HU），左心室腔與左室壁界限清晰，其中乳頭肌劃分在心腔內(nèi)。圖2 左心室收縮末期，左心室容積處于最小值。圖3 左心室舒張末期，左心室容積處于最大值。圖4 冠狀動脈CTA（VR圖），左前降支近段中度狹窄。

BNP又稱B型利鈉肽，是一種多肽類心臟內(nèi)分泌激素，主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，廣泛分布于心、腦、脊髓及肺等組織器官，但以心臟含量最高。BNP檢測已廣泛應(yīng)用于心血管疾病的診斷、鑒別、預(yù)后判斷，危險分級、療效評價等方面。對心室功能的變化具有很高的敏感性和特異性[7]。hs-cTnT是心肌的特異性表達(dá)產(chǎn)物，是檢測心肌損害的“金標(biāo)準(zhǔn)”和“首選檢查”[8]。其在急性冠脈綜合征(ACS)危險分級、預(yù)后評估、指導(dǎo)治療等方面具有重要作用，2011年歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC)正式將其寫入非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，心功能I、II、III、IV級患者血漿BNP濃度、hs-cTnT濃度明顯高于健康組，LVEF明顯低于健康組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。結(jié)果與文獻(xiàn)報道[10-11]一致，表明心肌急性期缺氧缺血性損傷，可使肺動脈反射性持續(xù)收縮，肺循環(huán)阻力和壓力升高，右心室后負(fù)荷增加，進(jìn)一步加重心功能損害，從而刺激心室肌細(xì)胞合成和分泌BNP；隨著心功能的下降，心肌重構(gòu)，心腔擴(kuò)大，心室肌受到機(jī)械牽拉，心肌細(xì)胞膜通透性和完整性受到破壞，肌鈣蛋白自胞質(zhì)漏出，導(dǎo)致血清hs-cTnT升高，另外心臟結(jié)構(gòu)的破壞，心肌收縮力減弱，血流動力學(xué)嚴(yán)重受損，心輸出量減少，導(dǎo)致左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低，因此本組ACS患者心功能級別、BNP、hs-cTnT呈正相關(guān)，但與LVEF成高度負(fù)相關(guān)，即心功能級別越高，BNP及hs-cTnT濃度越高，LVEF數(shù)值越小(見表5)。以上結(jié)果表明，臨床心功能的分級、血液生化指標(biāo)、血流動力學(xué)等相互影響，又相互聯(lián)系，能夠?qū)CS患者提供客觀的評價指標(biāo)。

本文不足之處是研究對象只限于ACS患者，對于其它原因引起的心功能損傷患者沒有納入研究組。而且冠脈CTA需要快速、大劑量靜脈注入造影劑，可能會加重患者的心臟負(fù)擔(dān)，加重心功能不全，從而影響血漿實(shí)驗(yàn)室檢查的數(shù)據(jù)以及血流動力學(xué)指標(biāo)。因此對于靜脈注射造影劑后對心功能有否影響將作為下一步的研究方向，希望把心臟CT檢查能夠最大限度的發(fā)揮其在臨床工作中的作用。

綜上所述，MSCT不僅可評估冠狀動脈狹窄，而且通過對原始數(shù)據(jù)的重建，還可得到左心室功能的定量指標(biāo)，特別是左心室射血分?jǐn)?shù)。因此冠狀動脈病變、LVEF、BNP、hs-cTnT與心功能分級密切相關(guān)，其診斷敏感性和特異性高。通過對它們之間關(guān)系的認(rèn)識，有利于臨床醫(yī)師對ACS患者選擇合理的治療方式或者及時調(diào)整治療方案，提高搶救治療成功率、改善預(yù)后。

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(本文編輯: 唐潤輝)

The Value of One-stop Cardiac Inspection by 64-slice CT Combined with BNP and hs-cTnT in Patients with Acute Coronary Syndromes*

ZENG Zhong-gang, Li Xue-xia, Qi Qiang, et al．,
Department of Radiology, Donghua Hospital, Dongguan, 523110, Guangdong Province, China

ObjectiveTo study the value of the One-stop cardiac inspection by 64-slice CT combined with BNP and hs-cTnT in acute coronary syndromes patient assessment．Methods59 patients with ACS and 11 healthy volunteers were selected in this study,who underwent 64-slice CT One-stop cardiac inspection, and the CT data of coronary stenosis and left ventricular ejection fraction (LVEF), the level of BNP and hs-cTnT,the coronary stenosis, the value of LVEF, the level of BNP and hs-cTnT, and variable heart function were compared and analyzed．ResultsCount of coronary artery lesion is inversely proportional with degree of stenosis and LVEF． Left anterior descending and left circumflex branch and right coronary artery for diminishing the influence degree of the left ventricle LVEF into an inverse． Moreover, Cardiac function I, II, III and IV patients' concentration of BNP and hs-cTnT level were obviously higher than volunteers．Differences were statistically significant(P＜0．01)． Different level of cardiac function in patients with hs-cTnT, BNP was a negative correlation with LVEF (r=-0．953, -0．832,-0．943, P＜0．01)．Conclusion64-slice CT One-stop cardiac inspection processed in patients with ACS, we could not only judge the stenosis of coronary artery, but also analysis the left ventricular function． LVEF combined with the plasma BNP & hs-cTnT detection can provide the quantitative analysis of heart function damage causing by the ACS． So as to provide objective index to clinical diagnosis and treatment．

CT; X-ray Computer; Left Ventricular Function; BNP; hs-cTnT

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.025

2017-08-29

曾仲剛

R543.3.1;R445.3;R541.4

A 【基金項(xiàng)目】廣東省東莞市科技計劃一般項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：201310515 000155)