周 琴 張建鳳*

（江蘇盛澤醫(yī)院，江蘇 吳江 215228）

PDCA在預(yù)防氣管插管患者脫機后發(fā)生堵管中的應(yīng)用

周 琴 張建鳳*

（江蘇盛澤醫(yī)院，江蘇 吳江 215228）

目的探討CQI對降低氣管插管患者脫機后發(fā)生堵管中的作用。方法對江蘇盛澤醫(yī)院EICU 2015年7月至2016年1月的氣管插管患者脫機后堵管率成立“CQI”小組，運用持續(xù)質(zhì)量改進的管理方法管理氣管插管脫機后患者，比較實施持續(xù)質(zhì)量改進前后的堵管發(fā)生率。結(jié)果實施CQI活動后，氣管插管試脫機后發(fā)生不完全堵管的現(xiàn)象從活動前的14.2%降低至活動后0%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；結(jié)論正確運用CQI管理方法，明顯降低了氣管插管脫機后堵管率，提高了護理質(zhì)量，同時激發(fā)了護理人員參與質(zhì)量管理的意識。

CQI活動；氣管插管；堵管

現(xiàn)在人工氣道技術(shù)使用廣泛，很多重癥患者得到救治，同時與人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸增多。氣管插管是重癥患者的重要手段[1]，具有創(chuàng)傷小，留置時間長，患者易接受，便于護理等優(yōu)點。氣管插管患者脫機是患者生命體征平穩(wěn)后，咳嗽反射恢復(fù)，在拔管前的一個過渡及訓(xùn)練時期，所以做好呼吸道的濕化和護理是非常重要，一旦形成痰痂，可導(dǎo)致呼吸困難，窒息等嚴重后果，甚至危及生命，目前，氣道濕化方法主要包括加熱型濕化器、人工鼻、霧化吸入濕化法、氣道內(nèi)滴藥、濕紗布覆蓋法、噴霧器加濕、氣泡式濕化器濕化、空氣濕化等[2]，我科在改善前氣道濕化方法所采取間斷氣道內(nèi)滴注濕化液來稀釋痰液，在一定程度上能夠緩解痰液淤積，但難以準確掌握滴入的速度、量，極易引起患者的嗆咳，不僅增加患者的痛苦，還經(jīng)常會把一部分氣滴液咳出，不利于濕化，我科EICU脫離呼吸機后仍保留人工氣道的患者21例中出現(xiàn)3例氣管插管試脫機后發(fā)生不完全堵管現(xiàn)象，達到14.2%，表現(xiàn)為全身大汗淋漓，心率增快，血氧飽和度下降，煩躁不安，吸痰時吸痰管進入氣管插管內(nèi)有阻力感，進管不暢，拔管后可見插管內(nèi)有痰痂形成，本文旨在探討氣管插管脫機后應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進的方法來降低氣管插管堵管發(fā)生率的效果。

表1 持續(xù)質(zhì)量改進前后氣管插管脫機后堵管率情況比較

1 資料與方法

1.1 臨床資料：自2015年7月至2016年01月，我科EICU脫離呼吸機后仍保留人工氣道的患者21例，其中男 13例，女8 例，年齡27～91歲，平均64歲；有機磷中毒患者5例，保留天數(shù)平均為3.6 d；腦出血患者5例，保留天數(shù)平均為3.5 d；多發(fā)傷患者4例，保留天數(shù)平均為3.25 d；急性呼吸衰竭、肺部感染為7例，保留天數(shù)平均為3 d；出現(xiàn)3例氣管插管試脫機后發(fā)生不完全堵管現(xiàn)象，達到14.2%，因及時發(fā)現(xiàn)處理而未發(fā)生意外。

1.2 方法

1.2.1 成立“CQI”小組，確定管理項目：2016年2月組建CQI小組，設(shè)組長1名，負責項目設(shè)計、措施制定、檢查和總結(jié)，組員7名負責具體任務(wù)的執(zhí)行，2～4周討論活動。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析：①調(diào)查2015年7月1號至2016年1月31號患者氣管插管脫機留置時間內(nèi)堵管率；②結(jié)果與原因分析：調(diào)查2015年7月1號至2016年1月31號脫呼吸機后仍有人工氣道的患者21例，出現(xiàn)3例氣管插管試脫機后發(fā)生堵管現(xiàn)象，達到14.2%，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，小組成員從患者、護士、環(huán)境、管理流程等4個方面分析“氣管插管脫機后堵管”的原因，最終確定的要因是氣道濕化不到位、吸痰不及時、吸痰方式不正確、翻身拍背不正確、缺乏標準流程。見圖1。

圖1 “氣管插管試脫機后發(fā)生堵管”原因分析魚骨頭圖

1.2.3 制定對策：①增強氣道濕化規(guī)范使用：科內(nèi)安裝溫濕度表，根據(jù)季節(jié)控制室內(nèi)溫濕度，溫度20～22 ℃，濕度60%～70%為宜[3]。氣道濕化液均為0.45% NS，患者病情允許，CO2未潴留患者（COPD患者，痰多且稠患者除外）首選人工鼻，痰液黏稠度為Ⅱ度的患者使用微量泵持續(xù)滴注。a.人工鼻：我科氣管插管脫呼吸機患者氣管插管套管末端直接與人工鼻（英式醫(yī)療510-019）連接，其側(cè)孔與吸氧管連接，調(diào)節(jié)氧流量4～6 L/min，根據(jù)痰液污染的情況決定更換的頻率[4]。b.微量泵持續(xù)濕化氣道[5]：改善前：我科氣道濕化規(guī)范不明確，濕化液常常會出現(xiàn)過多、過少現(xiàn)象，造成患者過度濕化或濕化不足的現(xiàn)象；改善后：我科室用50 mL注射器抽取濕化液（0.45% NS），連接一次性延長管：延長管前端與氧氣管末端一同插入氣管套管內(nèi)5～8 cm；根據(jù)患者痰液黏稠度調(diào)節(jié)注射泵的滴數(shù)2～10 mL/h，Ⅰ黏稠度患者：恒速以2 mL/h的量持續(xù)滴注；Ⅱ黏稠度患者：恒速以5 mL/h的量持續(xù)滴注；Ⅲ黏稠度患者：恒速以10 mL/h的量持續(xù)滴注[6]。②加強給患者翻身、拍背：不正確的拍背是造成痰液不易咳出、增加氣管插管堵管率的真因，在我科，由于護士年資、經(jīng)驗等不足，而導(dǎo)致我科室翻身拍背不及時以及拍背的位置不正確，因此，我科重新修訂了相關(guān)拍背流程，并安排總帶教對科內(nèi)人員進行床邊操作示范，加強不定期的床邊考核來提高護士的責任心。③正確吸痰評估，規(guī)范吸痰操作：改善前：科內(nèi)人員不能及時吸痰，不能準確把握吸痰指征；改善后：根據(jù)2014成人氣道分泌物的吸引專家共識內(nèi)吸痰指征來評估患者：a.正確判斷吸痰時機，適時吸痰，可減少肺部感染的機會；b.吸痰方法按照吸痰過程中吸痰管插入深度分為：深部吸痰和淺層吸痰，氣管插管脫機后的患者，我們常規(guī)給予淺層吸痰法；淺層吸痰法是指吸痰管頭端深度在氣管插管套管內(nèi)部最前端，經(jīng)氣管插管出吸痰；深度＜35 cm。指導(dǎo)科內(nèi)護理人員實施按需吸痰，脫離呼吸機后仍保留人工氣道的患者執(zhí)行按需與每2小時按時相結(jié)合吸痰。

1.3 觀察指標：統(tǒng)計持續(xù)質(zhì)量改進前后堵管率情況，以百分率%表示。

1.4 統(tǒng)計學方法：所有資料采用SPSS19.0軟件進行分析，計數(shù)資料用率%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

持續(xù)質(zhì)量改進前后氣管插管脫機后堵管率情況比較，見表1。

3 討 論

通過持續(xù)質(zhì)量改進活動，顯示出本組組員在解決問題能力、責任心、協(xié)調(diào)溝通能力等方面都獲得相當肯定，尤其是CQI方法的運用，提升個人自信心和工作積極性使大家的團隊意識越來越強，也使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[7]。并且把降低氣管插管堵管制定相應(yīng)的標準化工作流程，并制定相應(yīng)的督查護理質(zhì)量標準。持續(xù)質(zhì)量改進活動降低氣管插管脫機后堵管率，對提高護理質(zhì)量和醫(yī)療安全效果顯著，也提高了護理人員參與質(zhì)量管理的積極性，值得在臨床中進一步推廣和應(yīng)用。

[1] 吳紅,孫麗.呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防與進展[J].中華護理雜志,2010,45(9):793-794.

[2] 有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化.2012 AARC臨床指南[S].2012.

[3] 周玉萍,孫召美.循證護理在人工氣道管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(7):1018-1020.

[4] 楊迎峰,李雪婷,魏佳,等.3種濕化法對ICU脫呼吸機病人人工氣道濕化效果的對比分析[J].護理研究,2014,28(5):1853-1854.

[5] 張葳.采用微量泵持續(xù)濕化氣道降低氣管插管患者的痰痂堵管[J].中華肺部疾病雜志(電子版),2012,5(3):273-274.

[6] 盧艷君,錢雪貞.氣管滴藥量和滴速控制對氣管切開患者濕化效果的影響[J].中華臨床護理,2013,5(5):369-371.

[7] 梅偉樂,鄭麗亞.品管圈在ICU降低機械通氣意外拔管中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(35):4372.

R473 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）27-0116-02

*通訊作者