陳明武霞

上頜第一磨牙五根管1例

陳明1武霞2

上頜第一磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜多樣，近頰根雙根管發(fā)生率較高，而遠(yuǎn)頰根少有雙根管報(bào)道。根管遺漏可導(dǎo)致根管預(yù)備不全，使根管系統(tǒng)難以徹底清理和嚴(yán)密充填，是根管治療失敗的主要原因之一。 臨床中易被遺漏的根管常見(jiàn)于上頜一磨牙近頰第二根管，而遠(yuǎn)頰根管系統(tǒng)變異相對(duì)較少，在臨床中更易被遺漏。本文以一例上頜第一磨牙五根管的病例對(duì)遠(yuǎn)頰雙根管的發(fā)生率及臨床特征進(jìn)行研究。

上頜第一磨牙；DB2根管；根管治療

作者單位：1 原中央軍委后勤保障部第一門(mén)診部口腔科，北京100842；2 武警河北總隊(duì)醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050081

隨著口腔治療技術(shù)的進(jìn)步，上頜第一磨牙近頰根第二根管的臨床檢出率大大提高，而遠(yuǎn)頰根少有雙根管報(bào)道。根管遺漏可導(dǎo)致根管預(yù)備不全，使根管系統(tǒng)難以徹底清理和嚴(yán)密充填，是根管治療失敗的主要原因之一[1-2]。臨床中易被遺漏的根管常見(jiàn)于上頜一磨牙近頰第二根管，而遠(yuǎn)頰根管系統(tǒng)變異相對(duì)較少，因此在臨床中更易被遺漏。熟悉根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)及其變異特點(diǎn)，是成功的根管治療所必需[3]。本文將報(bào)道一例上頜第一磨牙五根管治療過(guò)程。

患者，男性，29歲。主訴因右上后牙牙齦反復(fù)腫脹2年，曾有自發(fā)痛、夜間痛病史，未進(jìn)行治療。無(wú)刷牙出血，無(wú)口腔異味，刷牙2次/d；有吸煙史，4支/d。既往史及家族史無(wú)特殊，患者體健。頜面部左右對(duì)稱(chēng)，淋巴結(jié)未見(jiàn)異常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)彈響及雜音。

16MO牙色充填體，邊緣密合，叩痛（+），不松動(dòng)，頰側(cè)牙齦處有一竇道，紅腫，捫之不溢膿（圖1）。X線片示：16牙冠近中充填體高密度影像近髓，未見(jiàn)根充影像，腭根根尖周可見(jiàn)低密度影像（圖2）。全口口腔衛(wèi)生狀況一般，菌斑中量，牙石（++），牙齦呈粉色，質(zhì)韌。牙周探診深度（periodontal probe depth，PD）：2～4 mm，牙齦出血指數(shù)（bleeding index，BI）：2～3。探診較深的位點(diǎn)主要集中于與智齒相鄰的部位。

圖1 術(shù)前口內(nèi)照

圖2 術(shù)前X線平行投照根尖片

診斷：慢性根尖周炎，慢性牙周炎。

治療計(jì)劃：（1）根管治療（Root canal trerapy，16RCT），觀察3個(gè)月后全冠修復(fù)。（2）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。（3）牙周基礎(chǔ)治療。16MO去除原充填物可見(jiàn)髓腔部分暴露，SE-bond粘接，AP-X樹(shù)脂制作近中鄰面假壁，上橡皮障，降合，開(kāi)髓，揭頂。根管顯微鏡下，10#K-fileGlyde糊劑潤(rùn)滑尋找根管口位置。

髓腔形態(tài)呈梯形，提示有近頰雙根管的存在。遠(yuǎn)頰根與腭根相距較遠(yuǎn)，沿髓底暗線DG16探針仔細(xì)探查，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)頰存在第2根管。2.5%次氯酸鈉液大量沖洗根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑，MB1、MB2測(cè)WL為18mmIWW10#K-file 以近頰尖為準(zhǔn)，DB1、DB2測(cè)WL為18mmIWW10#K-file 以遠(yuǎn)頰尖為準(zhǔn)，P測(cè)WL為19mmIWW10#K-file以腭尖為準(zhǔn)。ProtaperSX-F2預(yù)備MB1、MB2、DB1、DB2，F(xiàn)WW為30#K-file，ProtaperSX-F3預(yù)備P，F(xiàn)WW為35#K-file（圖3）。超聲蕩洗3次，每次20 s，干燥，Multical-Ca（OH）2置入根管內(nèi)，GIC暫封。

10 d后復(fù)診，上次治療后封的GIC暫封物完好，沒(méi)有缺損，叩診（-），不松動(dòng)，頰側(cè)竇道變小，稍紅腫，不溢膿。上橡皮障，去除暫封物，顯微鏡下超聲震蕩（有水）去除根管內(nèi)封藥。復(fù)測(cè)根管長(zhǎng)度同前，2.5%次氯酸鈉液沖洗，超聲蕩洗（無(wú)水），干燥，AH-Plus糊劑+熱牙膠垂直加壓法充填根管（圖4），ceivitro暫封拍攝X光片，顯示根充恰填，三維充滿（圖5、圖6）。更換暫封材為GIC，觀察1周后復(fù)診。

圖3 術(shù)中根管預(yù)備

圖4 術(shù)中根管充填

圖5 術(shù)后X線平行投照根尖片

圖6 術(shù)后偏移投照根尖片

1周后，16暫封物完好，沒(méi)缺損，叩診（-），不松動(dòng)，頰側(cè)竇道明顯變小，不紅腫，不溢膿。去除GIC暫封及假壁，SE-bond粘接，3MP60樹(shù)脂充填，觀察3個(gè)月后全冠修復(fù)。

上頜第一磨牙根管分布較為復(fù)雜，上頜第一磨牙近頰根額外根管發(fā)生率為54.9%～64.4%，遠(yuǎn)頰雙根管發(fā)生率為1.6%～3.8%，腭根雙根管發(fā)生率為1.2%～4.0%[4]。兩個(gè)根管口之間的距離提示根管的分型，距離大于3 mm，兩根管趨向保持獨(dú)立，小于3 mm兩根管通常有融合的趨勢(shì)。本病例中近頰根兩根管口間距3 mm，遠(yuǎn)頰兩根管口間距7 mm，均為2-2型，即從根管口到根尖部完全分為兩個(gè)獨(dú)立的根管[5]。

表1 上頜第一磨牙遠(yuǎn)頰根管的根管和根尖孔數(shù)目（臨床和實(shí)驗(yàn)室研究）

表1所示，上頜第一磨牙遠(yuǎn)頰根單根管較為常見(jiàn)，發(fā)生率為90.5%～100%，而多根管的發(fā)生率僅為1.6%～9.5%。其中遠(yuǎn)頰根多根管又以2-1型較為常見(jiàn)，發(fā)生率為96.2%～100%，而2-2型僅為1.6%～3.8%。

復(fù)雜根管系統(tǒng)的尋找一直是根管治療的難點(diǎn)之一。術(shù)前拍攝平行和偏移角度的X線片必要時(shí)借助CBCT評(píng)估需治療牙齒根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，對(duì)根管系統(tǒng)有初步了解，在術(shù)中就可以避免遺漏。術(shù)中做到借助根管顯微鏡下尋找根管口，DG16探針探查，用超聲器械去除根管口處的修復(fù)性牙本質(zhì)，充分暴露根管口。MB2、DB2一般為細(xì)小根管，選擇合適的小號(hào)初尖銼在Glyde糊劑潤(rùn)滑進(jìn)行初步探查根管走向及長(zhǎng)度，大量2.5%次氯酸鈉液體配合沖洗[6]。

復(fù)雜根管尋找的非常規(guī)方法還有：用加熱的2.6%次氯酸鈉液體的香檳氣泡法，1%亞甲基藍(lán)染色法，不同角度的X線片投照法，光纖照明法和CBCT等[7-8]。

以上各種方法結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用，可以盡可能的避免遺漏根管，降低根管治療的失敗率。

[1]王鵬來(lái)，劉彬，韓建國(guó)，等．上頜第一磨牙根管系統(tǒng)的研究[J]．口腔醫(yī)學(xué)，2012，32（2）：77-79．

[2]樊明文．根管治療的技術(shù)要點(diǎn)及失敗原因與對(duì)策[J]．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，51（8）：451-454．

[3]Leticia M.M.Nóbrega，Maraisa G.Delboni，F(xiàn)rederico C．Martinho，et al.Treponema diversity in root canals with endodontic failure[J].Eur J Dent，2013，7（1）：61-68．

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[6]Siqueira JF Jr，R??as IN.Microbiology and treatment of acute apical abscesses[J].ClinMicrobiol Rev，2013，26（2）：255-273．

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[8]Shah M，Patel P，Desai P，et al.Anatomical aberrations in root canals of maxillary first and second molar teeth: an endodontic challenge[J].BMJ Case Rep，2014．

A Case of Maxillary First Molar With Five Root Canals

CHEN Ming1WU Xia21 Department of Stomatology of the First Outpatient Department, The Former General Logistics Department of PLA, Beijing 100842, China; 2 Department of Stomatology, The Armed Police Hebei Corps Hospital, Shijiazhuang Hebei 050081, China

The maxillary first molar root canal system is complex and diverse, the incidence of double buccal root canal is higher, while the distal buccal root has few root canals. Root canal omission can lead to root canal insufficiency, so that the root canal system is difficult to completely clean up and tight filling. The easy to be overlooked in the clinical root canal in the maxillary a molar near the buccal second canal, and far buccal root canal system variation is relatively small, more likely to be missed. In clinical case, the incidence and clinical characteristics of DB2root canal were studied.

the maxillary first molar; DB2root canal; root canal therapy

R782

A

1674-9308（2017）21-0141-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．074