王常標(biāo)，邵春法，陳國(guó)富，金德西

(溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

進(jìn)展期胃癌根治術(shù)患者早期聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)效果分析

王常標(biāo)，邵春法，陳國(guó)富，金德西

(溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500)

目的： 探討進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后患者早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的臨床效果。方法將120例進(jìn)展期胃癌根治術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各60例，對(duì)照組單純實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)，而觀察組進(jìn)行早期聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，比較2組患者的免疫功能和近期預(yù)后指標(biāo)等。結(jié)果觀察組術(shù)后的IgA、IgG水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組的CRP水平則明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者的肛門排氣時(shí)間、感染并發(fā)癥 、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用及住院時(shí)間均明顯低于或短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論進(jìn)展期胃癌根治術(shù)患者早期聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，可改善免疫功能，加快腸道功能恢復(fù)，降低感染并發(fā)癥發(fā)生率，改善近期預(yù)后。

進(jìn)展期胃癌；根治術(shù)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)；臨床效果

Abstract: [Objective] To explore clinical effect about early enteral nutrition (EN) and parenteral nutrition (TPN) in patients with advanced gastric cancer undergoing radical gastrectomy. [Method] 120 cases of advanced gastric cancer patients with radical operation were randomly divided into control group (60 cases) and observation group (60 cases). The control group was treated with TPN, and the observation group was given EN combination with TPN. Then, the indexes of immune function and recent prognosis were compared between the two groups. [Result] The levels of Ig A and Ig G in observation group after operation were much higher than that of the control group (P<0.05), but CRP level was much lower than that of the control group (P<0.05). The indexes such as anal exhaust time, complication of infection, nutritional cost and length of stay in the observation group were much lower or shorter than the control group (P<0.01). [Conclusion] EN and TPN treated in advanced gastric cancer patients after radical operation can improve their immune function, speed up functional recovery of intestinal tract, cut down the incidence rate of infection and improve recent prognosis.

Keywords: advanced gastric cancer; radical correction total correction;enteral nutrition; parenteral nutrition; clinical effect

進(jìn)展期胃癌患者多數(shù)伴有營(yíng)養(yǎng)不良(主要表現(xiàn)為體重明顯減輕)和免疫功能水平低下，再加上胃癌根治術(shù)所導(dǎo)致的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，使得患者機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)[1]。而蛋白質(zhì)合成則明顯受到抑制，使得患者的免疫功能受到影響，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響了患者的預(yù)后生存情況[2]。因此，進(jìn)展期胃癌患者根治術(shù)后早期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)，對(duì)改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能狀態(tài)具有重要的意義。目前，較為合適的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)2種。本研究通過(guò)早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)和全腸外營(yíng)養(yǎng)(Total Parenteral Nutrition，TPN)相結(jié)合的方式，探討該營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能及預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月至2015年12月期間在我院胃腸外科住院部實(shí)施進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的患者120例作為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后均確診為進(jìn)展期胃癌；病例均實(shí)施了胃癌根治術(shù)；手術(shù)前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重器官功能障礙；無(wú)代謝性疾病、免疫性疾?。蛔罱磳?shí)施放療、化療、免疫增強(qiáng)藥物等。將120例患者按照入院先后隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組男性39例、女性21例；年齡40～77歲，平均(58.64±8.27)歲；體重(60.53±6.30)kg；手術(shù)方式，全胃切除術(shù)9例、近端大切20例、遠(yuǎn)端大切31例。觀察組男性36例、女性24例；年齡42～78歲，平均(59.35±8.82)歲；體重(59.98±5.79)kg；手術(shù)方式，全胃切除術(shù)11例、近端大切23例、遠(yuǎn)端大切26例。2組患者的性別、年齡、體重及手術(shù)方式等基礎(chǔ)資料比較均無(wú)明顯差別(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

腸外營(yíng)養(yǎng)采用8.5%的復(fù)方氨基酸注射液(樂(lè)凡命，華瑞制藥公司生產(chǎn))來(lái)提供蛋白質(zhì)，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則選用瑞素(華瑞制藥公司生產(chǎn)，500ml/瓶)于腸蠕動(dòng)恢復(fù)后通過(guò)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管泵入，同時(shí)使用20%的中長(zhǎng)鏈脂肪酸乳劑作為脂肪供應(yīng)；剛開(kāi)始速度控制為20ml/h，密切觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、其他不適等，若無(wú)不適，則將泵入速度逐步調(diào)節(jié)到40～80ml/h范圍，直到全量50ml/kg.d，將營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37～42℃之間。對(duì)照組患者單純使用腸外營(yíng)養(yǎng)；而觀察組患者則使用腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方法，免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括給予氨基酸、不飽和脂肪酸、免疫球蛋白、益生菌等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。2組部分患者(尤其是較為肥胖患者)若熱量、液體量不足的話，則通過(guò)普通液體(生理鹽水、糖)經(jīng)外周靜脈輸液補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 免疫功能指標(biāo) 主要收集2組患者術(shù)前和術(shù)后第8天的血清總蛋白(Total protein，TP，g/L)、白蛋白(Albumin，ALB，g/L)、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA，g/L)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG，g/L)、免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM，g/L)、C反應(yīng)蛋白(C reaction protein，CRP，g/L)。

1.3.2 術(shù)后臨床指標(biāo) 2組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間(術(shù)后到第一次肛門排氣時(shí)間)、感染并發(fā)癥(主要是切口感染、腹腔感染及肺部感染)、營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用及住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行處理，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者免疫功能指標(biāo)及CRP比較分析

觀察組患者術(shù)后第8天的IgA、IgG水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組的CRP水平則明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者免疫功能指標(biāo)及CRP比較

2.2 2組患者術(shù)后各指標(biāo)比較分析

由表2可知，觀察組患者的肛門排氣時(shí)間、感染并發(fā)癥 、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用及住院時(shí)間均明顯低于或短于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

3 討論

3.1 進(jìn)展期胃癌根治術(shù)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)途徑分析

進(jìn)展期胃癌患者有多方面因素導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，患者機(jī)體在腫瘤的高負(fù)荷下，三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)代謝異常改變，如葡萄糖生成和利用異常，脂肪分解加速，蛋白質(zhì)分解明顯增加；再加上胃癌根治術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷、術(shù)后胃腸減壓、術(shù)前術(shù)后禁食等均會(huì)加快體內(nèi)分解代謝[3]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致胃腸道功能障礙，引起機(jī)體免疫功能下降，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，加劇疾病的發(fā)展，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[4]。有研究表明[4-5]，進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后若能早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義，近期可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、抗癌治療的耐受性等，遠(yuǎn)期能改善患者生存狀態(tài)、生存質(zhì)量等。目前，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持主要包括如下幾種方式[6-8]：TPN(通過(guò)體外靜脈途徑輸注，使得人體獲取各種所需物質(zhì))、術(shù)后早期EN(通過(guò)置管的方式將預(yù)先配置好的營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)過(guò)腸道吸收到人體內(nèi))、聯(lián)合普通EN和TPN(先給予腸外營(yíng)養(yǎng)，等機(jī)體耐受后再給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))、聯(lián)合早期腸內(nèi)免疫EN和TPN(免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是給予氨基酸、不飽和脂肪酸、免疫球蛋白、益生菌等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑)。

3.2 進(jìn)展期胃癌根治術(shù)患者術(shù)后早期聯(lián)合EN和TPN的臨床效果分析

本研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后的免疫功能狀態(tài)(IgA、IgG)得到明顯的改善，而且觀察組患者的炎癥反應(yīng)水平明顯下降。本研究還顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)明顯加快(肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間縮短)、感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用減少等，由此可見(jiàn)，觀察組患者實(shí)施早期腸內(nèi)免疫EN和TPN則可明顯改善患者的近期預(yù)后，但遠(yuǎn)期預(yù)后效果有待于進(jìn)一步觀察生存期和生存質(zhì)量。術(shù)后早期實(shí)施EN，符合人體的生理過(guò)程，有利于預(yù)防患者腸黏膜發(fā)生萎縮，起到保護(hù)腸道屏障功能的作用，可考慮多種途徑給予EN，如鼻胃管、鼻空腸管等[9]。但是早期EN也會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，尤其是操作不當(dāng)可以引起腹瀉，胃腸動(dòng)力不足可出現(xiàn)吸入性肺炎。一旦出現(xiàn)這些情況，應(yīng)立即停止EN途徑輸注營(yíng)養(yǎng)液，保持呼吸道通暢，并且及時(shí)吸痰，囑患者多咳嗽和咳痰。早期進(jìn)行小劑量的EN，使得患者腸道功能盡快恢復(fù)；若產(chǎn)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，則應(yīng)先采用TPN途徑營(yíng)養(yǎng)支持。關(guān)于癌癥患者免疫營(yíng)養(yǎng)制劑的成分、應(yīng)用劑量、應(yīng)用時(shí)機(jī)、應(yīng)用指征、作用機(jī)制及治療效果等[10]有待于進(jìn)一步研究和證實(shí)，為促進(jìn)進(jìn)展期胃癌患者早期恢復(fù)提供必要依據(jù)。

[1]劉志, 馬德強(qiáng), 趙娟, 等. 進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床研究[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 36(3): 219-221．

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Clinicaleffectanalysisaboutearlyenteralnutritionandparenteralnutritioninpatientswithadvancedgastriccancerundergoingradicalgastrectomy

WANGChangbiao,SHAOChunfa,CHENGuofu,JINDexi

(The First People’s Hospital of Wenling, Zhejiang 317500, China)

王常標(biāo)(1977-)，男，浙江溫嶺人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：胃腸外科疾病

R735.2

B

1672-0024(2017)01-0051-03

基金課題：溫嶺市科技項(xiàng)目(編號(hào)：2011WLCA0059)