張 堯，袁鶴勝，陳偉偉

(1.慈溪市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 慈溪，315300；2.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

輸尿管鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石療效研究

張 堯1，袁鶴勝2，陳偉偉1

(1.慈溪市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 慈溪，315300；2.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

目的：探討微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)和輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法將120例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各60例。對(duì)照組采用URL手術(shù)，治療組則采用MPCNL手術(shù)，比較2組患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率等指標(biāo)。結(jié)果治療組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，而治療組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對(duì)照組的16.67%(P<0.05)；治療組術(shù)后3天、1個(gè)月的結(jié)石清除率分別為91.67%、96.57%，均明顯高于對(duì)照組的66.67%、83.33%(P<0.05)。結(jié)論MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高輸尿管上段結(jié)石清除率。

輸尿管上段結(jié)石；輸尿管鏡碎石術(shù)；微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管鏡；療效

Abstract: [Objective] To explore the curative effect of microchannel percutaneous nephrolithotripsy (MPCNL) and ureteroscopic lithotripsy (URL) in treating upper ureteral calculus. [Method] 120 cases of upper ureteral calculus with incarceration were randomly divided into control group (n=60) and treatment group(n=60). The control group was received URL operation, and the treatment group was adopted MPCNL operation. The indexes such as operation time, incidence rate of complications and clearance rate of calculus were compared between the two groups after operation. [Result] The operation time in treatment group was much lower than that of the control group (P<0.05), and the incidence rate of complications in the treatment group was 5.00%, much lower than the control group (16.67, P<0.05). The clearance rates of calculus of 3 days and 1 month after operation in treatment group were 91.67% and 96.57%, respectively, all of which is much higher than that of the control group (66.67%、83.33%, both P<0.05). [Conclusion] MPCNL in treating upper ureteral calculus with incarceration can shorten operation time, cut down the incidence rate of complications and raise clearance rate of calculus.

Keywords:upper ureteral calculus; ureteroscopic lithotripsy; microchannel percutaneous nephrolithotripsy; ureteroscope; curative effect

對(duì)于輸尿管上段結(jié)石傳統(tǒng)治療多采用體外沖擊碎石，但治療效果不夠理想，尤其是嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，多數(shù)臨床學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采用內(nèi)鏡進(jìn)行治療，以往采用較多的是經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)(Ureteroscopic Lithotripsy，URL)[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Microchannel Percutaneous Nephrolithotripsy，MPCNL)也開(kāi)始被用于治療嵌頓性輸尿管結(jié)石，取得了較為滿意的效果[2]，為了進(jìn)一步評(píng)估MPCNL的有效性和安全性，本研究選取了60例嵌頓性輸尿管結(jié)石患者實(shí)施URL手術(shù)，而60例患者實(shí)施MPCNL手術(shù)，進(jìn)行效果和安全性對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年1月至2015年12月由慈溪市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科和寧波市第一醫(yī)院泌尿腎病中心收治的120例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者作為研究對(duì)象，所有患者均知情同意并且簽署知情同意書。依據(jù)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各60例。對(duì)照組男37例，女23例；年齡28～60歲，平均(40.63±7.28)歲；結(jié)石直徑11～21mm，平均(14.20±4.72)mm；腎臟積水中度45例、重度15例。治療組男35例，女25例；年齡26～59歲，平均(39.84±6.95)歲；結(jié)石直徑10～23mm，平均(15.30±4.39)mm；腎臟積水中度48例、重度12例。2組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑、腎臟積水程度等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組所有患者行URL手術(shù)：先硬膜外麻醉，然后取截石位，將WolfF8 /9.8輸尿管鏡經(jīng)尿道置于輸尿管結(jié)石處，觀察到結(jié)石后，實(shí)施鈥激光碎石，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石周圍有息肉，則先進(jìn)行鈥激光燒灼息肉；對(duì)于一些較大的碎石若返回腎臟，則在手術(shù)后1周采取體外沖擊波碎石；手術(shù)后1個(gè)月拔出雙J管。治療組則采用MPCNL手術(shù)：先行硬膜外麻醉再取截石位，輸尿管患側(cè)置入F7輸尿管導(dǎo)管，并且將其固定在導(dǎo)尿管處，再改為俯臥位。在超聲引導(dǎo)下，選取患側(cè)第11肋或第12肋下肩胛下角線—腋后線穿刺腎上盞或腎中盞。穿刺成功后，將斑馬導(dǎo)絲通過(guò)針鞘入腎臟集合系統(tǒng)，將筋膜擴(kuò)張器沿著斑馬導(dǎo)絲進(jìn)行F8-F16的順序遞增擴(kuò)張，并且利用Peel-away鞘作為操作通道；輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管上段結(jié)石部位后，采用鈥激光碎石，再通過(guò)高壓灌注將碎石沖出體外；完成碎石手術(shù)后，輸尿管放入雙J管，術(shù)后1個(gè)月予以拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等；(2)感染、輸尿管狹窄、大出血、輸尿管穿孔、腸道損傷、輸尿管黏膜撕脫并發(fā)癥；(3)術(shù)后3天、1個(gè)月的結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中和術(shù)后的各指標(biāo)比較分析

治療組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，治療組的術(shù)后并發(fā)癥(感染2例、輸尿管狹窄1例)發(fā)生率為5.00%，明顯低于對(duì)照組(感染5例、輸尿管狹窄2例、大出血2例、輸尿管穿孔1例)的16.67%(P<0.05)。對(duì)于大出血病例，行膀胱血塊清除術(shù)及電切鏡下止血術(shù)。

表1 2組患者術(shù)中和術(shù)后的各指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后結(jié)石清除率比較分析

治療組的術(shù)后3天、1個(gè)月的結(jié)石清除率分別為91.67%、96.57%，均明顯高于對(duì)照組的66.67%、83.33%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)后結(jié)石清除率比較[N(%)]

3 討論

隨著MPCNL技術(shù)的迅速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下實(shí)施微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)逐漸成為輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)先選擇方法。MPCNL關(guān)鍵是要選擇合適的穿刺點(diǎn)，構(gòu)建安全有效的經(jīng)皮通道。經(jīng)皮腎臟穿刺定位系統(tǒng)需要在超聲的引導(dǎo)下，不僅可以提供腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)石分布情況、皮質(zhì)厚度、臨床穿刺路徑等，而且還能夠固定穿刺支架，避免穿刺過(guò)程中發(fā)生穿刺路線偏移[3]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該手術(shù)方法具有穿刺通道更小，對(duì)腎臟單位損傷更小，可減少術(shù)中和術(shù)后的出血量，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間，有效提高結(jié)石清除率，減少感染等并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。本研究結(jié)果顯示，MPCNL手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅有5.00%，明顯低于URL組的16.67%。URL手術(shù)的并發(fā)癥主要包括感染、輸尿管狹窄、大出血、輸尿管穿孔等，這說(shuō)明輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者采用MPCNL手術(shù)則更為安全。本研究還顯示，MPCNL手術(shù)組的術(shù)后3天和術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率高達(dá)90%以上，明顯高于URL組，這說(shuō)明輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者采用MPCNL手術(shù)臨床療效更好。

綜上所述，MPCNL手術(shù)適合輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，直徑超過(guò)1cm的結(jié)石，合并腎臟積水、腎結(jié)石，以往有開(kāi)放手術(shù)取石史，不適合在體外使用沖擊波碎石或者體外碎石失敗者，輸尿管鏡碎石取石失敗者。MPCNL手術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中和術(shù)后出血量，提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣使用。

[1]姜文元, 蔡學(xué)輝, 曲更慶, 等. 微通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效對(duì)比分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2015, 10(5): 93-94.

[2]梁建奇, 林灼怡. 微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥, 2013, 20(8) : 1169-1170．

[3]Li H, Na W, Li H, et al. Percutaneous nephrolithotomy versus ureteroscopic lithotomy for large (>15mm) impacted upper ureteral stones in different locations: is the upper border of the fourth lumbar vertebra a good indication for choice of management method[J]? J Endourol, 2013, 27(9):1120-1125.

[4]魏波, 潘文博, 包華宇, 等. 微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2016, 29(4): 481-482.

[5]李應(yīng)忠, 王健, 佟發(fā)春, 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石與輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(7): 631-633.

Curativeeffectevaluationonureteroscopecombinationwithmicrochannelpercutaneousnephrolithotripsyintreatingupperureteralcalculus

ZHANGYao1,YUANHesheng2,CHENWeiwei1

(1.Cixi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhejiang 315300,China; 2. The First Hospital of Ningbo, Zhejiang 315000,China)

張 堯(1982-)，男，河北寧晉人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：泌尿外科

R693+.4

B

1672-0024(2017)01-0042-03