許曉強(qiáng)，廖 莉，任白鷺

(杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

基于合理用藥系統(tǒng)的兒童門(mén)診靜脈輸液處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù)

許曉強(qiáng)，廖 莉，任白鷺

(杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

目的：利用合理用藥系統(tǒng)促進(jìn)兒童門(mén)診靜脈輸液的合理使用。方法運(yùn)用合理用藥系統(tǒng)中用藥規(guī)則系統(tǒng)構(gòu)建注射劑的合理用藥規(guī)則，通過(guò)智能推理機(jī)模擬人腦判斷處方的合理性，應(yīng)用處方分析(P)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、建立規(guī)則(D)執(zhí)行問(wèn)題、處方干預(yù)(C)檢查問(wèn)題、處方點(diǎn)評(píng)(A)總結(jié)問(wèn)題的PDCA循環(huán)模式,控制注射劑的處方質(zhì)量。結(jié)果通過(guò)醫(yī)生處方界面提醒、警示和攔截干預(yù)，靜脈輸液不合理處方數(shù)從警示前的5.91%下降到警示后的1.57%，但注射劑超劑量使用的情況仍普遍存在。結(jié)論基于合理用藥系統(tǒng)的兒童門(mén)診靜脈輸液處方點(diǎn)評(píng)和處方干預(yù)能有效促進(jìn)輸液處方質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障兒童用藥安全，值得在醫(yī)院中推廣應(yīng)用。

靜脈輸液；合理用藥系統(tǒng)；處方點(diǎn)評(píng)；處方干預(yù)

Abstract：[Objective] To promote rational use of outpatient?intravenous infusion in pediatrics with rational drug use system. [Method] Adopting rule builder system of clinical rational drug use system rational use rules of injections were built, and the rationality of the prescription was judged by the Intelligence Inference machine. The prescription quality of outpatient?intravenous infusion would be placed in the four stages of PDCA, which contains prescription analysis (P) to find the problem, rule builder (D) to carry out it, prescription intervention (C) to check the problem, prescription comment (A) to summarize it. The PDCA cycle could continuously improve the quality of injection prescription. [Result] The number of irrational intravenous infusion prescription dropped from 5.91% to 1.57% with reminder, warning and intercept intervention in doctors prescription interface, but the over dosed of injection were still universal phenomenon. [Conclusion] The comment and intervention of outpatient?intravenous infusion prescription based on rational drug use system have effectively improved the prescription quality, and it can provide an effective support for the safety of children’s medication and be widely used in the hospital.

Keywords：intravenous infusion；rational drug use monitoring system；prescription comment;prescription intervention

靜脈輸液是高風(fēng)險(xiǎn)、高獲益的臨床用藥方法，能迅速起效，易于調(diào)節(jié)給藥劑量和速度，能維持恒定的藥物濃度，許多患者都有“輸液好，輸液快”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和就醫(yī)習(xí)慣。然而靜脈輸液的風(fēng)險(xiǎn)也很高。2015年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告[1]共收到《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》139.8萬(wàn)份,其中14歲以下兒童患者的報(bào)告13.84萬(wàn)份，占總數(shù)的9.9%，其中給藥途徑以靜脈注射為主，占57.9%，不良反應(yīng)涉及皮膚及其附件損害(占27.3%)、胃腸系統(tǒng)損害(占26.2%)、全身性損害(占13.5%)。選擇合理的給藥劑型、給藥途徑，嚴(yán)格控制輸液處方質(zhì)量是減少不良反應(yīng)發(fā)生的重要方法。

目前，杭州市部分醫(yī)院已全面停止門(mén)診輸液，然而兒童因其特殊性，我院2015年度門(mén)診靜脈給藥比例很高，占20.94%(按人次統(tǒng)計(jì))，靜脈輸液處方占總處方的13.06%。因此提高輸液處方質(zhì)量，促進(jìn)靜脈輸液的合理使用，是減少不良反應(yīng)的發(fā)生、保障兒童用藥安全的重要方法。本文以知識(shí)庫(kù)為依據(jù)，基于智能推理機(jī)的原理，建立本院靜脈輸液的處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù)方法，并取得一定成效?？偨Y(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 處方資料

收集2015年度我院門(mén)診藥房和門(mén)診靜脈配置中心的全部門(mén)急診輸液處方，實(shí)時(shí)傳入iPharmacare合理用藥管理系統(tǒng)，通過(guò)該系統(tǒng)進(jìn)行全處方點(diǎn)評(píng)分析。iPharmacare合理用藥管理系統(tǒng)是由杭州逸曜信息技術(shù)有限公司構(gòu)建，可嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，將處方實(shí)時(shí)傳入系統(tǒng)，根據(jù)系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)或臨床藥師建立的用藥規(guī)則進(jìn)行審核并反饋給醫(yī)師，可實(shí)現(xiàn)處方的實(shí)時(shí)干預(yù)及回顧性點(diǎn)評(píng)分析。

1.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知(2010版)》[2]，《新編藥物學(xué)(第17版)》[3]，《處方管理辦法》[4]，《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[5]，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南》[6],《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[7]，藥品說(shuō)明書(shū)等作為依據(jù)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.2 規(guī)則建模 根據(jù)每種注射劑說(shuō)明書(shū)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用臨床用藥規(guī)則管理系統(tǒng)構(gòu)建注射劑的合理用藥規(guī)則，建立靜脈輸液處方綜合點(diǎn)評(píng)分析模式。通過(guò)不同等級(jí)設(shè)置來(lái)反映不合理用藥問(wèn)題的嚴(yán)重程度，警示等級(jí)設(shè)置分為3，4，5，8四個(gè)等級(jí)[8]：(1)3級(jí)表示危害較低或尚不明確，適度關(guān)注；(2)4級(jí)表示該處方中藥物的選擇或使用方法可能造成較嚴(yán)重不良事件，應(yīng)引起高度關(guān)注；(3)5級(jí)表示該處方中藥物的選擇或使用方法理論上被禁止，可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，應(yīng)引起極度關(guān)注；(4)8級(jí)表示該處方中藥物的選擇或者使用方法絕對(duì)禁止，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，不允許生成處方。

1.2.3 干預(yù)方法 基于PDCA循環(huán)理論，將靜脈輸液處方質(zhì)量控制置于PDCA循環(huán)的4個(gè)階段中，通過(guò)PDCA的不斷循環(huán)實(shí)現(xiàn)輸液處方質(zhì)量的不斷提高。通過(guò)處方分析(P:Plan-計(jì)劃) 發(fā)現(xiàn)處方存在的問(wèn)題，規(guī)則建模(D:Do-執(zhí)行) 建立處方干預(yù)的規(guī)則，即時(shí)干預(yù)(C:Check-檢查) 警示攔截不合理處方，處方點(diǎn)評(píng)(A:Action-行動(dòng))總結(jié)和查找問(wèn)題并轉(zhuǎn)入下一循環(huán)。

1.2.4 評(píng)價(jià)內(nèi)容 對(duì)藥物使用的適宜性(適應(yīng)癥、配伍禁忌、用量用法、溶媒選擇，輸液濃度等)、處方規(guī)范性等進(jìn)行評(píng)價(jià)。警示前處方：是指醫(yī)生在處方結(jié)束保存處方時(shí)，處方實(shí)時(shí)自動(dòng)傳入合理用藥系統(tǒng)的處方。警示后處方：是指處方實(shí)時(shí)自動(dòng)傳入合理用藥系統(tǒng)以后，系統(tǒng)根據(jù)設(shè)定的合理用藥規(guī)則進(jìn)行判定和反饋，醫(yī)生根據(jù)系統(tǒng)反饋的提醒、警示和禁止信息，作出修改或未修改后的處方。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用Excel軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 兒童門(mén)診靜脈輸液處方的一般情況

2015年我院門(mén)急診科室靜脈輸液處方達(dá)83555張，占處方總數(shù)的13.06%，其中含有抗菌藥物的處方比例達(dá)87.51%，平均處方注射劑品種數(shù)為2.2種。以內(nèi)科(呼吸內(nèi)科為主)、感染科的輸液處方比例較高。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兒童門(mén)診靜脈輸液處方的一般情況

2.2 合理用藥系統(tǒng)干預(yù)前后不合理處方分析

2.2.1 2015年靜脈輸液警示處方下降情況比較 醫(yī)生界面進(jìn)行不合理處方警示干預(yù)后，2015年門(mén)診靜脈輸液不合理處方數(shù)有所下降，全部警示處方從總處方的15.73%下降至8.16%，下降百分率為48.14%。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2015年門(mén)診靜脈輸液處方警示下降百分率

2.2.2 2015年靜脈輸液警示處方分類比較 2015年4級(jí)及以上警示處方在干預(yù)前后從5.91%下降至1.57%，73.51%的不合理處方得到修改。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2015年門(mén)診靜脈輸液警示處方分類統(tǒng)計(jì)表

2.2.3 2015年抗菌藥物輸液警示處方比較 抗菌藥物門(mén)診輸液處方中不合理處方數(shù)從4.62%下降至1.31%，修改百分比71.68%。具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 2015年抗菌藥物靜脈輸液警示處方分類統(tǒng)計(jì)表

3 討論

2015年度我院輸液處方占總處方的13.06%，干預(yù)前后警示處方下降48.14%，提高了輸液處方的合格率。點(diǎn)評(píng)過(guò)程中考慮臨床實(shí)際情況，將3級(jí)警示作為待查不予以提醒，警示處方分類中未予以統(tǒng)計(jì)。4級(jí)警示主要包括用法用量、適應(yīng)癥、重復(fù)用藥等警示，干預(yù)前后下降率相對(duì)較低。其中主要為用法用量不適宜處方，且39.21%的超劑量處方在醫(yī)師看到警示信息后，未予以處理，可見(jiàn)臨床上超劑量使用的情況比較普遍。規(guī)則器中藥品用法用量是以說(shuō)明書(shū)為依據(jù)而設(shè)置的，一般以常規(guī)劑量為主，臨床可根據(jù)實(shí)際情況予以適當(dāng)調(diào)整。超劑量處方的使用應(yīng)該如何掌握和管理，是醫(yī)院亟須解決的問(wèn)題?；谥悄芡评頇C(jī)的靜脈輸液處方點(diǎn)評(píng)能很好地掌握臨床超劑量用藥的醫(yī)療行為，通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)以及處方質(zhì)量管理專家組討論等手段評(píng)估其使用合理性和安全性，使超劑量處方的醫(yī)療行為得到規(guī)范。

73.51%的警示處方在醫(yī)師看到警示信息后，按警示內(nèi)容進(jìn)行了修改，其中用藥禁忌處方的修改率為100%，這有效地提高了處方的質(zhì)量并避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。87.51%的輸液處方為抗菌藥物處方，干預(yù)前后有71.68%的抗菌藥物警示處方得到修改?？咕幬锾幏降娜苊讲贿m宜、配伍禁忌和無(wú)適應(yīng)癥用藥問(wèn)題都得到了有效的控制，對(duì)抗菌藥物的管理起到關(guān)鍵作用。同時(shí)，系統(tǒng)改變了傳統(tǒng)藥師審方的模式，將處方審核關(guān)口前移，對(duì)醫(yī)生開(kāi)具處方進(jìn)行即時(shí)干預(yù)，從而實(shí)現(xiàn)電腦審核和藥師審核的雙重審方模式。此外，我們還通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈輸液處方存在的問(wèn)題，進(jìn)而通過(guò)規(guī)則建模，建立靜脈輸液處方的數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)PDCA循環(huán)實(shí)現(xiàn)輸液處方的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。但本系統(tǒng)有待進(jìn)一步完善，今后需增加除抗菌藥物以外藥品的適應(yīng)癥判別，輸液必要性檢驗(yàn)等，使系統(tǒng)更加智能化，不斷提高靜脈輸液的處方質(zhì)量，保障兒童用藥安全。

[1]國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA).國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告(2015年)

[EB/OL].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/158940.html.

[2]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知，化學(xué)藥和生物制品卷[S].2010 版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技衛(wèi)生出版社,2011:1-1074.

[3]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2011:1-1071.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.處方管理辦法[EB/OL],http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3572/200804/29279.shtml.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)[EB/OL], http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3590/201003/ac4d04a85da5478793761224abc10fd3.shtml

[6]北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)[EB/OL], http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9968/201212/f76fcb55582

?4429195c131efc24372d2.shtml.

[7]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2015版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:1-184.

[8]俞佳,呂良忠,吳越，等.基于智能推理機(jī)的醫(yī)院合理用藥審核評(píng)價(jià)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2012,29:664-667.

Evaluationandinterventionofintravenoustransfusionprescriptionsforchildrenbasedonrationaldrugusesystem

XUXiaoqiang,LIAOLi,RENBailu

(Hangzhou Children's Hospital, Hangzhou 310014,China)

許曉強(qiáng)(1987-)，男，浙江臺(tái)州人，本科，藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)

杭州市社會(huì)發(fā)展科研自主項(xiàng)目(編號(hào)：20160533B34)

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A

1672-0024(2017)01-0044-04