任雷

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.020

[摘要] 目的 探討影像學診斷不典型性肺結(jié)核的臨床價值。方法 該次研究對象來源于方便選取該院2015年2月—2017年2月收治的不典型性肺結(jié)核患者60例，分別采用X線與CT檢查，比較兩種檢查方式的確診率與檢查征象。結(jié)果 X線確診率為78.3%，低于CT 95.0%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；53.3%為腫塊或結(jié)節(jié)型，21.7%為肺葉實變或節(jié)段型，10.0%為空洞型，粟立結(jié)節(jié)型、下葉肺結(jié)核型及支氣管內(nèi)膜結(jié)核型各占5.0%。結(jié)論 CT相較于X線診斷不典型性肺結(jié)核臨床價值更高。

[關(guān)鍵詞] 不典型性肺結(jié)核；影像學；診斷價值

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（b）-0020-03

Diagnosis Value Analysis of Imaging of Atypical Tuberculosis

REN Lei

Department of Radiology， Heze Municipal Hospital， Heze， Shandong Province， 274031 China

[Abstracts] Objective This paper tries to evaluate the clinical value of radiographic diagnosis of atypical tuberculosis. Methods Convenient selection 60 cases of atypical tuberculosis treated in this hospital from February 2015 to February 2017 were selected and respectively adopted X-ray and CT examination， the diagnosis rate and signs of these two methods were compared. Results The diagnostic rate of X-ray was 78.3%， lower than CT of 95.0%， the difference was statistically significant（P<0.05）； lumps or nodular type were 53.3%； 21.7% of lobular consolidation or segmental type； 10.0% of cavernous type； the millet nodular type， lower lobular tuberculosis type and endobronchial tuberculosis type accounted for 5.0% respectively. Conclusion The clinical efficacy of CT in the diagnosis of atypical tuberculosis is better than the X-ray.

[Key words] Atypical tuberculosis； Imaging； Diagnostic value

肺結(jié)核為臨床常見肺部感染性疾病，誘因為結(jié)核分歧桿菌，為當前致死人數(shù)最多的單一傳染性疾病，對人類健康有著嚴重威脅。肺結(jié)核患者為結(jié)核分歧桿菌主要傳染源，傳播途徑為呼吸道，機體健康者被結(jié)核菌侵襲后不一定發(fā)病，但機體抵抗力差或免疫力降低時便會發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計全球每年超過800萬人患上肺結(jié)核，致死者約為300萬[1-3]。近年來不典型性肺結(jié)核患者數(shù)量越來越多，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，胸部影像學檢查特點為多變性[4]，再加之檢出病原菌的幾率較低，故而易被漏診或誤診。涂陽肺結(jié)核患者為不典型肺結(jié)核主要傳染源，多與其他肺部疾病合并發(fā)生，診斷難度較大。目前臨床多采用CT或X線診斷不典型性肺結(jié)核，現(xiàn)選取該院2015年2月—2017年2月收治的患者60例，探討其診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象來源于方便選取該院收治的不典型性肺結(jié)核患者60例，多數(shù)咳嗽且合并咳痰，部分痰中帶血或胸痛。其中男性43例，女性17例，年齡為37～68歲，平均年齡為（48.7±7.5）歲。

1.2 檢查方法

所有患者均行胸部X線與CT檢查。先拍攝正側(cè)位X線胸片，病變部位缺乏固定性，有廣泛范圍，中上葉或下葉陰影為大片狀，有模糊邊緣，肺下方或門外有紊亂、模糊紋理，條索狀影較多。而后行CT檢查，應(yīng)用CT機平掃，120 kV為電壓，55 mA為電流，常規(guī)10 mm層厚掃描，自胸廓入口掃描至膈下，5 mm薄層掃描敏感部位，若有必要可行增強掃描。

1.3 統(tǒng)計方法

用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理上述數(shù)據(jù)，計數(shù)資料表示方法為百分比（%），χ2檢驗行組間對比，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式診斷正確率比較

X線確診率為78.3%，低于CT95.0%，比較差異有統(tǒng)計意義，見表1。

2.2 CT檢測不典型性肺結(jié)核類型及征象

依據(jù)CT征象劃分60例患者為以下類型：①腫塊或結(jié)節(jié)型：共32例，占53.3%，其中30例為周圍型，2例為中央型，CT掃描可將病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)等清晰顯示出來。②肺葉實變或節(jié)段型：共13例，占21.7%，CT、X線表現(xiàn)均為肺葉或肺段上有片狀實變陰影分布，密度可均勻可不均勻，有模糊邊緣。實變陰影中7例包含氣管支氣管征，5例小空洞，纖維鈣化灶及結(jié)節(jié)增殖灶各2例，4例合并胸腔積液。③空洞型：6例，占10.0%，在肺部各個部位均勻分布，經(jīng)穿刺及手術(shù)病理組織學檢查后正式?？斩幢诤穸葹?.7 cm左右，4例增強掃描，洞壁強化為環(huán)形，5例合并衛(wèi)星灶，2例液平面，2例改變體位后出現(xiàn)滾動征，證實為肺結(jié)核空洞霉菌球。④粟立結(jié)節(jié)型：共3例，占5.0%，均表現(xiàn)為雙肺粟粒，陰影為小結(jié)節(jié)狀，有明顯肺野。⑤下葉肺結(jié)核型：共3例，占5.0%，就診原因均為咳痰、咳嗽及發(fā)熱，CT及X線表現(xiàn)為下肺片存在浸潤模糊影，為絮狀，密度不均勻，病灶主要為磨玻璃密度，合并支氣管充氣征，鄰近肺紋理紊亂、扭曲及增粗等。⑥支氣管內(nèi)膜結(jié)核型：共3例，占5.0%，經(jīng)纖支鏡檢查后證實，CT與X線均表現(xiàn)為受累支氣管壁變厚、狹窄且不規(guī)則。endprint

3 討論

結(jié)核病為我國常見傳染性疾病，嚴重危害公眾健康安全，呼吸道為其主要傳播途徑。近年來城市間聯(lián)系逐漸密切，流動人口不斷增加，結(jié)核病患病人數(shù)也越來越多。據(jù)統(tǒng)計我國結(jié)核病患病人數(shù)約130萬，位列全球第二[5]，因此疾病防控中心十分關(guān)注結(jié)核病的診治工作。肺結(jié)核有典型與不典型兩種，前者緩慢發(fā)病，病程長，典型表現(xiàn)為低熱、食欲不振、午后乏力、盜汗及體重下降等，影像學表現(xiàn)為肺葉后端、葉尖及下葉背段好發(fā)，特征為干酪樣、增殖、空洞、鈣化及滲出等病灶[6]。近年來不典型肺結(jié)核患者數(shù)量逐漸增加，可能關(guān)聯(lián)于濫用免疫抑制劑及抗生素等掩蓋、抑制或干擾不典型肺結(jié)核，導致其影像學表現(xiàn)更加復雜，難以診斷，易漏診或誤診。當前臨床主要采用X線或CT診斷不典型肺結(jié)核，該組結(jié)果表明X線確診率為78.3%，低于CT 95.0%（P<0.05），報道稱X線確診率為71.0%，CT聯(lián)合X線確診率為96.8%[7]，由此可知CT相較于X線更有利于診斷不典型性肺結(jié)核，原因在于X線只能發(fā)現(xiàn)肺部有陰影，但CT有明確征象，可具體劃分病灶類型。

該組共53.3%為腫塊或結(jié)節(jié)型，病灶多為類圓形或圓形，有規(guī)整清楚邊緣，少數(shù)模糊，條索影不規(guī)則或星狀突起，近側(cè)胸膜存在粘連現(xiàn)象，層狀或斑點狀鈣化及邊緣性裂隙樣空洞，周邊有條索狀或斑點衛(wèi)星灶，增強掃描發(fā)現(xiàn)強化為環(huán)形，且有相對特征性[8]。臨床需與肺癌鑒別診斷該型，肺癌患者多數(shù)年齡較大，病灶周邊缺乏衛(wèi)星病灶，部分鈣化，良性鈣化多為爆米花樣、中央性或?qū)訝睿瑦盒遭}化多為點狀、彌漫性或偏心性。肺癌常見征象亦有邊緣鋸齒征、血管集束征及支氣管充氣征，且強化具備均質(zhì)性[9]。另外臨床還需與球形肺炎鑒別診斷，球形肺炎患者多數(shù)合并急慢性肺部感染史，胸膜下為病灶好發(fā)位置，兩側(cè)緣與胸膜垂直，邊緣平直且為刀切樣，方形病變，此為其主要特征。而腫塊或結(jié)節(jié)型不典型肺結(jié)核病灶亦可在胸膜上發(fā)生，且為方形征，病變與胸膜間有低密度線，合并局部胸膜粘連、增厚，灶周為衛(wèi)星灶，可鑒別于球形肺炎。

該組21.7%為肺葉實變或節(jié)段型，好發(fā)于上中及舌葉，難以診斷下葉者。結(jié)合病變內(nèi)部缺乏均勻密度，周邊有散播灶，肺門縱膈淋巴結(jié)鈣化或腫大，合并胸腔積液，多行診斷性抗癆治療。該組10.0%為空洞型，急性空洞為透光區(qū)，大小不一，內(nèi)部不平，環(huán)繞壁較厚，空洞內(nèi)偶爾出現(xiàn)壞死物；慢性空洞有較薄且光滑的空洞壁，有清晰邊界，外周纖維組織牽拉后會變形，多為方形或三角形，缺乏規(guī)則性[10]。需鑒別于癌性空洞，其有不均勻洞壁厚度，存在壁結(jié)節(jié)。該組粟立結(jié)節(jié)型、下葉肺結(jié)核型及支氣管內(nèi)膜結(jié)核型各占5.0%。粟立結(jié)節(jié)型密集且廣泛分布，慢性為三不均勻，急性為三均勻，主要為肺野，無規(guī)則輪廓，有模糊邊緣與較高密度。該組主要為雙下肺，難以診斷，需鑒別于轉(zhuǎn)移性肺癌，后者病灶分布比較疏散，有光整輪廓，大小不一。支氣管內(nèi)膜結(jié)核型有較長的病變范圍，累及多部位，支氣管管腔狹窄且管壁增厚、鈣化，但根部無腫塊，遠端肺組織有支氣管散播灶。下葉肺結(jié)核易發(fā)生結(jié)核中毒癥狀，病灶在肺段或肺葉，散在分布模糊影，小片絮狀，缺乏均勻性，改變?yōu)槟ゲＡ?，?nèi)部有空氣支氣管征，周邊結(jié)節(jié)或鈣化增殖灶及纖維條索影，需鑒別于下肺炎癥，后者發(fā)病急，模糊影為節(jié)段性或在大葉分布，消炎后病灶便被吸收。

影像學檢查痰液抗酸桿菌檢查結(jié)果為陰性、臨床癥狀缺乏典型性的肺結(jié)核患者易誤診，原因有以下幾點：①病變部位改變：在上葉前段、下葉基底段及舌葉等通氣優(yōu)良處發(fā)生的肺部病變，相較于傳統(tǒng)觀念中結(jié)核好發(fā)部位存在差異，屬于非特異性肺炎，再加之患者無典型性臨床表現(xiàn)，故而誤診率較高。影像學檢查顯示下葉肺結(jié)核改變多為斑片影，CT檢查則為衛(wèi)星灶或鈣化點等特征性變化，因此及時肺部病變在非結(jié)核好發(fā)部位發(fā)生也需注重其診斷。②形態(tài)特殊變化：肺結(jié)核影像學改變具有多形性，特點為“同病易影”，誤診率較高。誤診肺結(jié)核的常見形態(tài)學改變主要為肺不張、結(jié)節(jié)腫塊型、空洞型及節(jié)段實變型等，出現(xiàn)上述形態(tài)特征后肺膿腫、肺炎、肺癌及炎性假瘤易誤診，以肺癌發(fā)生率最高。肺部實變影多為斑片狀，尤其是病變發(fā)生在下葉，多為非特異性肺炎，誤診率較高。但結(jié)核病變內(nèi)部有不均勻密度，合并纖維條索狀、鈣化、結(jié)節(jié)、空洞等改變，周邊有胸腔積液、衛(wèi)星病灶及播散等，需行抗癆治療，病變吸收后方可確診。鈣化灶、空洞、播散灶、纖維條索影、衛(wèi)星灶、支氣管擴張合并胸腔積液在診斷不典型肺結(jié)核方面有較大意義。對于肺部出現(xiàn)結(jié)節(jié)腫塊型者誤診率較高，多誤診為肺癌。臨床診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)為衛(wèi)星灶，因此在對肺內(nèi)腫塊及結(jié)節(jié)予以觀察時要了解有無衛(wèi)星灶。胸膜凹陷征、合并結(jié)節(jié)及衛(wèi)星灶改變并非惡性病變特異征象，在炎性假瘤、炎性病變及結(jié)核瘤中也比較常見。胸部CT檢查顯示肺葉或肺段支氣管管腔變窄、管壁增厚后行支氣管鏡刷片抗酸桿菌檢查或支氣管鏡檢查有利于找出支氣管內(nèi)膜結(jié)核[11]。此外，肺結(jié)核病灶周邊多合并非特異性炎癥，聯(lián)用喹諾酮類藥物行抗感染治療后肺部病變會逐漸好轉(zhuǎn)吸收，臨床易誤診，多誤診為肺炎[12]，因此臨床也需高度關(guān)注。

該組CT 3例誤診，可能原因在病灶部位并非肺結(jié)核高發(fā)位置，直接排除導致誤診；影像學表現(xiàn)缺乏典型性，病灶有單一性質(zhì)，易誤診；未充分掌握影像學特征，依賴特殊征象，導致誤診；未全面開展影像學檢查，未合理選擇掃描部位，導致未完全顯示病灶部位等。因此臨床醫(yī)師還需積累經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)疑似征象時需與臨床癥狀相結(jié)合以綜合診斷，詳細了解患者病史，深化對不典型肺結(jié)核的認識，綜合輔助與實驗室檢查，多次反復開展痰抗酸桿菌實驗，將陽性率提升，若患者合并胸腔積液還可開展胸水ADA檢查。將醫(yī)師對肺結(jié)核影像學“同病異影”認識提升，對胸部影像學特點予以全面分析[13]。若難以診斷則開展支氣管鏡檢查，刷片將抗酸桿菌找出，亦可采用經(jīng)皮肺穿刺活檢等病理檢查手段，減少誤診或漏診現(xiàn)象。若無法明確診斷，但與肺結(jié)核癥狀高度詳細可開展診斷性抗抗癆治療，將診斷準確率提升。

目前臨床多采用莫西沙星治療不典型肺結(jié)核，其屬于新型8-甲氧基喹諾酮類藥物，對DNA拓撲異構(gòu)酶IV及螺旋酶進行抑制后將分歧桿菌DNA合成阻礙后有效抗菌，其抗菌活性與利福平相似，在不典型肺結(jié)核早期使用可將痰菌轉(zhuǎn)陰率提升[14-15]，有效殺滅分歧桿菌，且不良反應(yīng)較少。endprint

綜上所述，CT相較于X線診斷不典型性肺結(jié)核臨床價值更高，更具推廣價值。但因其癥狀不典型，因此臨床還需高度關(guān)注，深化對其臨床特征的認識，以提升診斷率。

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（收稿日期：2017-05-18）endprint